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  1. ESCOLA SUPERIOR DE CIÊNCIAS DA SAÚDE – ESCS INTERNATO EM PEDIATRIA Relato de Caso e Pneumonias Comunitárias Bruno Almeida Oliveira Kellen Fanstone Ferraresi Hospital Regional da Asa Sul – Unidade de Pediatria – Internato – 2007

  2. Relato do Caso

  3. IDENTIFICAÇÃO • Nome: HRN • Sexo: masculino • Idade: 1 mês e 21 dias • DN: 25/12/2006 • Naturalidade: Brasília • Residência: Asa Sul • Cor: Parda • Informante: Maria Madalena (Mãe) • Admissão no HRP: 31/01/2007 • Admissão no PS / HRAS: 12/02/2007 • Admissão na Ala B / HRAS: 13/02/2007

  4. QUEIXA PRINCIPAL “Cansaço há 29 dias.”

  5. HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL • Há 31 dias, o lactente fez 2 episódios de FEBRE (38°C) que cedia com medicação antitérmica (paracetamol). No momento negava quaisquer outros sintomas.

  6. HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL • Há 30 dias, procurou atendimento no HRP. O hemograma, segundo a mãe, apresentava-se alterado e a radiografia de tórax mostrava hiperinsuflação. Diagnosticou-se PNEUMONIA e BRONQUIOLITE e iniciou-se então antibioticoterapia com ampicilina e gentamicina.

  7. HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL • Há 29 dias, a criança evoluiu com TOSSE SECA, DISPNÉIA e CIANOSE, sendo transferida há 28 dias para a UTI do Hospital Santa Lúcia com o diagnóstico de INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA.

  8. HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL • Durante internação na UTI, o lactente evoluiu com INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA PROGRESSIVA com episódios de CIANOSE.

  9. Opacidades intersticiais alveolares bilaterais difusas de aspecto confluente e provável componente de derrame pleural. Exame realizado no leito, apenas em incidência frontal. Área cardíaca normal. Opacidade Intersticial com distribuição peri-hilar bilateralmente. Opacidade parenquimatosa retro-cardíaca esquerda.

  10. HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL • Diante do quadro, foram mantidos os antibióticos (AMPICILINA + GENTAMICINA) e o paciente evoluiu favoravelmente, recebendo O2 sob catéter nasal a 1L/min, tolerando bem a RETIRADA PROGRESSIVA DA OXIGENIOTERAPIA.

  11. HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL • Na UTI, foi auscultado sopro cardíaco, sendo evidenciado FORAME OVAL PATENTE à ecocardiografia. • Há 23 dias, recebeu alta em estado geral favorável após 5 DIAS NA UTI, sugando seio materno e em condições para complementação terapêutica no hospital de origem.

  12. HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL • No HRP, a criança manteve-se em OXIGENIOTERAPIA sob catéter nasal a 1L/min, e começou a apresentar QUEDAS DA SATURAÇÃO à retirada do oxigênio.

  13. HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL • Há 18 dias veio transferido para o HRAS para AVALIAÇÃO PNEUMO-CARDIOLÓGICA.

  14. REVISÃO DE SISTEMAS • Nega quaisquer outros sintomas. • Eliminações presentes e fisiológicas. • Sono e apetite preservados

  15. ANTECEDENTES FISIOLÓGICOS • Condições da gestação: - Mãe refere realização de pré-natal (12 consultas). - História Obstétrica: G2P1N1C0A1 - Aborto no 1° trimestre de gestação: desconhece a causa. - As sorologias realizadas na gestação (Toxoplasmose, VDRL e HIV) foram negativas. - Mãe relata infecção urinária, medicada com cefalexina.

  16. ANTECEDENTES FISIOLÓGICOS • Condições do parto: - Criança nasceu de parto normal, hospitalar, a termo, chorou ao nascer. Apresentou APGAR de 9 e 10 no 1° e 5° minuto, respectivamente. - Dados do Nascimento: Peso: 2.565g. Comprimento: 47cm. PC: 35cm. • Alta pós-parto: 48 horas de vida. • Desenvolvimento neuropsicomotor adequado (sorri, sustenta com dificuldade a cabeça). • Vacinação completa (conferido no cartão).

  17. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS • Nega doenças, internações e cirurgias prévias.

  18. ANTECEDENTES FAMILIARES • Mãe apresentou HAS durante a gravidez. • Pai saudável. • Filho único. • Refere HAS, bronquite alérgica e epilepsia na família.

  19. HÁBITOS DE VIDA E CONDIÇÕES SOCIOECONÔMICAS • Alimentação: aleitamento materno exclusivo. • Reside em área urbana, apartamento com água encanada, rede de esgoto, energia elétrica. 03 pessoas / 06 cômodos. • Água para consumo: filtrada. • Nega animais no peri-domicílio. • Nega tabagismo e etilismo em casa.

  20. EXAME FÍSICO • Criança em bom estado geral, eupnéica, acianótica, anictérica, afebril, corada, hidratada. Em USO DE O2 sob catéter nasal a 1L/min. • Lactente em decúbito dorsal, com cabeça lateralizada e membros fletidos. • Pele: presença de hematomas em focos de punção. Sem outras lesões

  21. EXAME FÍSICO • Oroscopia: sem lesões evidentes na mucosa oral. • Otoscopia: não realizada. • ACV: RCR em 2T, BNF, presença de sopro sistólico (2+/6+) pancardíaco. FC: 138bpm. • AR: MV com estertores crepitantes discretos em base direita. Sem desconforto respiratório. FR: 60irpm.

  22. EXAME FÍSICO • Abdome: RHA+, semi-globoso, flácido, indolor, sem visceromegalias. • Genitália: masculina, sem alterações, testículos palpáveis bilateralmente. • Extremidades: boa perfusão, pulsos presentes. • Neurológico: discreta hipotonia, pupilas isocóricas e fotorreagentes.

  23. Discussão do Caso

  24. DIFICULDADES Paciente não acompanhado pela equipe do HRAS desde o começo Ausência de dados do QUADRO INICIAL do paciente

  25. FEBRE DISPNÉIA CIANOSE TOSSE FOP INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA

  26. HIPÓXIA e/ou HIPERCAPNIA INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA Inabilidade de realizar oxigenação adequada ou de remover CO2 da circulação 50% das mortes em crianças < 1 ano

  27. INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA PaO2 < 60mmHg PaCO2 > 50mmHg FONTE: Current Pediatric Diagnosis and Treatment. Sixteenth edition. Edited by William W. Hay, Jr, Anthony R. Hayward, Myron Levin, and Judith M. Sondheimer. 1415 pp. New York, McGraw Hill, 2003/Pádua AI; Alvares F & Martinez JAB. Insuficiência respiratória. Medicina, Ribeirão Preto, 36: 205-213, abr./dez. 2003.

  28. FONTE: Current Pediatric Diagnosis and Treatment. Sixteenth edition. Edited by William W. Hay, Jr, Anthony R. Hayward, Myron Levin, and Judith M. Sondheimer. 1415 pp. New York, McGraw Hill, 2003.

  29. PaO2/FiO2 = 278,57 Gradiente alveoloarterial: 33,7mmHg

  30. INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA TIPO I

  31. FEBRE DISPNÉIA CIANOSE TOSSE FOP INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA

  32. FOP?

  33. FORAME OVAL PATENTE • CIA do tipo Ostium secundum • Shunt esquerdo-direito • Sem importância durante a infância • ↓ complacência do VD → ↑ shunt • Sintomas • Assintomático (+ comum) • Dispnéia, palpitações e fadiga • Infecções respiratórias e déficit ponderal • Sopro sistólico • Embolismo paradoxal

  34. FONTE: Current Pediatric Diagnosis and Treatment. Sixteenth edition. Edited by William W. Hay, Jr, Anthony R. Hayward, Myron Levin, and Judith M. Sondheimer. 1415 pp. New York, McGraw Hill, 2003.

  35. INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA TIPO I SARA BRONQUIOLITE DEFEITO NA V/Q PNEUMONIA EMBOLISMO DISPLASIA BRONCOPULMONAR EDEMA PULMONAR SARA DEFEITO NA DIFUSÃO PNEUMONIA

  36. INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA TIPO I SARA BRONQUIOLITE DEFEITO NA V/Q PNEUMONIA EMBOLISMO DISPLASIA BRONCOPULMONAR EDEMA PULMONAR SARA DEFEITO NA DIFUSÃO PNEUMONIA

  37. INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA TIPO I SARA BRONQUIOLITE DEFEITO NA V/Q PNEUMONIA EMBOLISMO DISPLASIA BRONCOPULMONAR EDEMA PULMONAR SARA DEFEITO NA DIFUSÃO PNEUMONIA

  38. SARA ou SDRA • ↑ permeabilidade capilar pulmonar e edema pulmonar → hipoxemia refratária, ↓ complacência pulmonar e infiltrado alveolar difuso bilateral. • 1% atendimentos na emergência pediátrica.

  39. SARA ou SDRA • Pode ser precipitada por uma variedade de insultos • Taxa de mortalidade: 45-60% • Doença multissistêmica  alterações microcirculatórias generalizadas.

  40. SARA ou SDRA • Manifestações: • ↑ FR, dispnéia e cianose. • Estertores inspiratórios finos. • Infiltrado bilateral difuso. • Cianose intensa, ↑ dispnéia e taquipnéia. • Estertores proeminentes. • Opacificação à radiografia • PaO2/FiO2< 200.

  41. SARA ou SDRA • Aspectos contrários (no paciente): • Hipoxemia não refratária • PaO2/FiO2 > 200

  42. INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA TIPO I SARA BRONQUIOLITE DEFEITO NA V/Q PNEUMONIA EMBOLISMO DISPLASIA BRONCOPULMONAR EDEMA PULMONAR SARA DEFEITO NA DIFUSÃO PNEUMONIA

  43. INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA TIPO I SARA BRONQUIOLITE DEFEITO NA V/Q PNEUMONIA EMBOLISMO DISPLASIA BRONCOPULMONAR EDEMA PULMONAR SARA DEFEITO NA DIFUSÃO PNEUMONIA

  44. EMBOLISMO • Impactação de um êmbolo ou coágulo dentro um ou mais ramos da artéria pulmonar. • Raro em crianças. • Ocorre mais comumente em crianças com anemia falciforme, febre reumática, endocardite infecciosa, esquistossomo-se, fratura óssea, desidratação e etc.

  45. EMBOLISMO • Manifestações: • Início abrupto de dispnéia e taquipnéia • Palpitação • Dor pleurítica e hemoptise • Tosse • Cianose • Sibilos • Hipoxemia • Exame físico normal • B2 hiperfonética e B3 de VD • Síncope e arritmias cardíacas

  46. EMBOLISMO • Hemograma normal • Infiltrado periférico, efusão pleural, elevação de hemidiafragma e derrame pleural • Alterações à cintilografia V/Q • Aspectos contrários (no paciente): • Presença de febre • Ausência de taquicardia • Hemograma alterado

  47. INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA TIPO I SARA BRONQUIOLITE DEFEITO NA V/Q PNEUMONIA EMBOLISMO DISPLASIA BRONCOPULMONAR EDEMA PULMONAR SARA DEFEITO NA DIFUSÃO PNEUMONIA