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CASO CLINICO

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CASO CLINICO. HEPATOESPLENOMEGALIA. Danilo de Melo Gomes Maria Thereza Alves Pontes Coordenação: Luciana Sugai. Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS)/SES/DF www.paulomargotto.com.br. 8/10/2008. Identificação. I. F. S., 9 m, F

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Presentation Transcript
caso clinico
CASO CLINICO

HEPATOESPLENOMEGALIA

Danilo de Melo Gomes

Maria Thereza Alves Pontes

Coordenação: Luciana Sugai

Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS)/SES/DF

www.paulomargotto.com.br

8/10/2008

identifica o
Identificação
  • I. F. S., 9 m, F
  • Naturalidade, residência e procedência: Palmas – TO
  • Pai: 32 anos, vigilante, católico
  • Mãe: 30 anos, do lar, católica
  • Reg = 191207-2
queixa principal
Queixa Principal
  • “Febre alta há 28 dias”
slide4
HDA
  • 24/8: febre súbita (38,7°C) →antitérmico;
  • Persistência da febre diária (38,7 a 39,5°C), sem predomínio ao longo do dia, remitente;
  • Chorosa, hipoativa, hiporexia e dor abdominal (sugestiva);
slide5
HDA
  • 29/8: aumento do volume abdominal e colúria → internação por 11 dias;
  • Diagnóstico indefinido e alta em 9/9;
  • 9/9 a 13/9 - febre diária;
  • 13/9: vômitos, diarréia, icterícia e acolia fecal → nova internação;
slide6
HDA
  • Medicação (4 doses): sem melhora do estado geral e da febre + aumento progressivo do volume abdominal.
    • 13/9 – 17/9: diarréia;
    • 13/9 – 19/9: vômitos;
    • 18/9: transfusão sanguínea;
    • 20/9: admissão no HRAS.
antecedentes fisiol gicos
Antecedentes Fisiológicos
  • Mãe: G3 P3 (NO C3) AO;
  • Pré-eclâmpsia no 8° mês;
  • Parto: cesáreo, de termo, 40s + 1d, Apgar = 8/9;
  • Peso=3145 g, Estatura=49 cm, PC=35 cm;
  • TS do RN: B – / TS da mãe: O +;
  • Vacinação: falta 3ª dose hepatite B;
  • SME até o 5° mês;
  • DNPM adequado.
antecedentes patol gicos
Antecedentes Patológicos
  • Fototerapia após o nascimento (alta no 4° dia após o parto);
  • Hemotransfusão em 18/09/08;
  • Amicacina (6 d) - tratamento de ITU há 13d.
antecedentes familiares
Antecedentes Familiares
  • Pais hígidos;
  • Irmã (6 a) e irmão (5 a): varicela há 15 dias;
  • Família materna: DM e HAS.
h bitos de vida
Hábitos de Vida
  • Moradia: casa de alvenaria, 5 cômodos, 5 habitantes;
  • Fossa asséptica, água encanada e filtrada para ingesta;
  • Dieta atual: SM 3/3h, Mucilon 2 x ao dia, fruta 1 x ao dia, papa salgada 2 x ao dia;
  • Nega presença de animais peridomicílio.
exame f sico
Exame Físico
  • BEG, hipocorada (+/4+), ictérica (+ a ++/4+), escleras ictéricas, hidratada, eupnéica, afebril, acianótica, ativa e reativa;
  • ACV: RCR 2 tempos, BCNF, sem sopros;
  • AR: FR = 54 irpm, MV + bilateralmente, sem RA, sem sinais de esforço respiratório;
exame f sico12
Exame Físico
  • Abdome: normotenso, RHA +, distendido, indolor, fígado a 6,5 cm do RCD e baço a 5,5 cm do RCE;
  • SNC: sem sinais de irritação meníngea;
  • Extremidades: sem edema, boa perfusão periférica;
  • Oroscopia sem alterações.
slide13
Hipóteses

Diagnósticas

exames complementares
Exames Complementares
  • 30/08/08

Sintomas: febre, irritabilidade, hiporexia, dor e aumento do volume abdominal, hipoatividade, colúria.

exames complementares16
Exames Complementares

PCR= 17,1 (VR até 0,3)‏

Glicemia= 88

Creat. = 0,2

Ca = 7,8 (VR 8,5 a 10,1)‏

Fosf = 4,1

Na = 134 K= 4,5 Cl = 105

TGO = 193 (até 37)‏

TGP = 755 (até 41)‏

Albumina = 1,7

LDH = 1441 (100 a 190)‏

EAS = densidade 1015 / pH 5,0 / urob 0,2 / nit - / prot 0,01 / leuc 20.000 / hem 5000 / Flora bact++

  • 13/09/08:
  • Hemograma:
    • 2,7 hem
    • 6,7 Hb
    • 20,2 Ht
    • VCM = 74
    • HCM = 24,7
    • CHCM = 33,3
    • Leuc = 4500 (43 seg; 44 linf; 10 mono; 03 eos)‏
    • Plaq = 135000

Persiste febre + vômitos, diarréia, icterícia e acolia fecal. Nova internação. Medicação.

exames complementares17
Exames Complementares
  • 14/09/08:
    • USG abdominal = hepatoesplenomegalia sem alteração textural ou de ecogenicidade.

Aumento progressivo do volume abdominal.

exames complementares18
Exames Complementares

PCR= 10,3 VHS = 35 (1-10)‏

Glicemia= 83

Ca = 7,4

Na = 139 K= 4,1

Mg = 1,4

TGO = 850

TGP = 234

FA = 335 (VR até 280)‏

GGT= 155 (VR 5 a 55)‏

DHL = 1300

Albumina = 1,7

TAP = 13s / 83% INR = 1,02

TTPA = 42s

  • 16/09/08:
  • Hemograma:
    • 2,57 hem
    • 6,3 Hb
    • 19,1 Ht
    • Poiquilocitose +
    • Hipocromia +
    • Microcitose +++
    • Leuc = 3000 (30 seg – 930 neutrófilos; 1 bast; 55 linf; 10 mono; 4 eos)‏
    • Plaq = 89000

Piora progressiva do quadro.

exames complementares19
Exames Complementares

PT = 5,1

Albumina = 2,2

Globulina = 2,9

A/G = 0,8 (1,13 a 1,37)‏

  • 18/09/08:
  • Hemograma:
    • 3,82 hem
    • 9,6 Hb
    • 29,8 Ht
    • Leuc = 4200 (39 seg – 1638 neut; 53 linf; 7 mono; 1 eos)‏
    • Plaq = 80000

Hemotransfusão.

evolu o
Evolução
  • Foram feitas duas tentativas sem sucesso de se realizar biópsia de tíbia (13/9 e 18/9).
  • A criança manteve-se afebril desde a internação, apresentando melhora da icterícia e redução da hepatoesplenomegalia.
  • Alta em 26/09/08.
exames complementares21
Exames Complementares
  • 19/09/08
  • TGO = 1169
  • TGP = 306
  • FA = 222
  • GGT= 89
  • TAP = 52,8s / 12,8%
  • INR = 4,34
  • TTPA = 131,1s
exames complementares22
Exames Complementares

VHS = 20

Glicemia= 107

Ur= 17 Cr= 0,3

Ca = 9,3

Na = 139 K= 5,0 Cl= 115

TGO = 611 TGP = 267

BT= 10,6 BD= 6,3

FA = 462 GGT= 115

DHL = 2504

PT = 5,8 Albumina = 2,9

TAP = 42,9s

INR = 4,72

TTPA = 1m 26s

  • 20/09/08:
  • Hemograma:
    • 3,93 hem
    • 9,85 Hb
    • 29,7 Ht
    • Leuc = 3760 (31 seg; 68 linf; 1 mono)‏
    • Plaq = 75700
exames complementares23
Exames Complementares

Glicemia= 85

Ur= 13 Cr= 0,3

Ca = 9,9

Na = 142 K= 5,2 Cl= 106

TGO = 104 TGP = 82

BT = 5,0 BD= 3,0

FA = 652 GGT= 112

DHL = 846

Amilase = 54

PT= 7,7 Albumina = 4,0

TAP = 15,6s

INR = 1,27

TTPA = 47s

  • 25/09/08:
  • Hemograma:
    • 4,25 hem
    • 10,7 Hb
    • 32,7 Ht
    • Policromia ++
    • Gran. Tóxicas +
    • Leuc = 7200 (70 seg – 2020 neutrófilos; 58 linf; 11 mono; 1 bas)‏
    • Plaq = 378000
causas de hepatoesplenomegalia
Causas de Hepatoesplenomegalia

Infecciosas

Doenças do Colágeno

Doenças Hematológicas

Doenças Metabólicas

Neoplasias

Hipertensão Portal

Outras causas

  • Malária
  • Mononucleosa Infecciosa
  • Hepatite Viral
  • Abscesso
  • Sífilis
  • Tuberculose
  • Histoplasmose
  • Esquistossomose
  • Calazar
  • Doença de Chagas
  • Artrite Reumatóide Juvenil
  • Lúpus eritematoso sistêmico
  • Doença de Gaucher
  • Doença de Niemann-Pick
  • Amiloidose
  • Hemossiderose transfusional
  • Mucopolissacaridoses
  • Galactosemia congênita
  • Histiocitose
  • Síndrome de Fanconi
  • Anemias hemolíticas
  • Leucemia
  • Cistos
  • Hipervitaminose A
  • Hipertireoidismo
  • Sarcoidose
  • Osteoporose
  • Doenças de hipersensibilização
  • Síndrome de Hipertensão portal
  • Insuficiência Cardíaca Prolongada
mal ria
Malária

Zona endêmica

Aparecimento de hepatoesplenomegalia poucos dias após aparecimento de febre

Diagnóstico: gota espessa

mononucleose infecciosa
Mononucleose Infecciosa

Esplenomegalia em 50% dos casos

Hepatomegalia discreta

Hepatoesplenomegalia associada à febre, faringite e tumefação dos linfonodos superficiais, especialmente os cervicais

Presença de anticorpos heterófilos e linfócitos atípicos no soro confirmam o diagnóstico

hepatite viral
Hepatite Viral

Fora de zonas de grandes endemias é a principal causa de hepatomegalia na 2ª infância

Esplenomegalia somente nos casos mais sérios

Evolução: febre, anorexia, vômitos e dor abdominal, seguidos de icterícia, colúria e acolia fecal

ALT está sempre muito elevada

Sorologia confirma o diagnóstico

s filis cong nita
Sífilis Congênita

Disseminaçãohematogênica do Treponemapallidum

Hepatomegalia em casos graves, associada à icterícia → hepatite intersticial difusa

Manifestações ao nascer: lesões cutâneas (pênfigo, erupções maculopapulosas e infiltração difusa), rinite (secreção purulenta e sanguinolenta e nariz em sela), alterações ósseas (osteocondrites e pseudoparalisia dos membros dolorosa- Parrot) e hepatoesplenomegalia

Diagnóstico: Rx ossos longos, sorologia e pesquisa do Treponema nas lesões cutâneas exsudativas

tuberculose
Tuberculose

Nota-se hepatoesplenomegalia nas formas generalizadas (miliar)

É discreta

Baço muito grande não é Tuberculose

Raio-x de tórax, provatuberculínea, PCR, exame do escarro

histoplasmose
Histoplasmose

Mais comum em zona rural, presença de aves, em lactentes e imunodeficientes

Hepatoesplenomegalia em casos graves

Sintomas: febre irregular, perda de peso, diarréia, palidez, infiltrados pulmonares com adenopatia mediastinal, ulcerações na pele e mucosas

Diagnóstico diferencial: TB (sem hipertrofia notável do baço e do fígado)

Anemia hipocrômica e leucopenia com linfocitose relativa

Diagnóstico: cultura ou prova de fixação de complemento

esquistossomose
Esquistossomose

Zona endêmica

Hepatomegalia indolor, precedida por diarréia (Forma invasora inicial)

Hepatoesplenomegalianafasecrônica

Baço aumenta progressivamente + deposição de ovos no conduto portal + inflamação (Síndrome de Hipertensão Portal) → Forma Clássica

Diagnóstico: pesquisa de ovos do parasita + eosinofilia

doen a de chagas
Doença de Chagas

Contato com Triatomíneo

Na fase aguda, o fígado grande e doloroso e mais atingido do que o baço

HC: Leucocitose (diferente do Calazar)

Sinal de Romanã

Diagnóstico: Sorologia para Chagas

artrite reumat ide juvenil
Artrite Reumatóide Juvenil

Baço hipertrofia-se em 1/3 dos casos

Quadro clínico: artrite, febre e adenopatias superficiais

Importante: diferenciar da doença reumática na fase inicial ( Não provoca esplenomegalia)

l pus eritematoso sist mico
Lúpus Eritematoso Sistêmico

Atinge, predominantemente, mulheres, jovens, brancas

Esplenomegalia é muito freqüente

Quadro clínico: erupção malar, serosite, erupção discóide, fotossensibilidade, úlcera oral, artrite, distúrbios neurológicos e hematológicos, anticorpo anti-nuclear

anemia hemol tica
Anemia Hemolítica

Baço é responsável pela hemólise

O baço aumenta nas fases agudas e a hipertrofia é leve nas fases de latência

Fígado aumenta discretamente e fica duro nos casos prolongados

Anemia, icterícia e esplenomegalia: hemólise

Pode ocorrer a tríade em infecções, só que a icterícia tem padrão obstrutivo

Crises de seqüestros

Doenças: anemia falciforme, talassemia major eanemia esferocitária congênita

leucemia
Leucemia

Na fase aguda, a hipertrofia do baço é discreta e o órgão é mole e pouco doloroso

Na fase crônica, o baço é sempre palpável, duro e indolor

O fígado hipertrofia-se por infiltração do tecido leucêmico, tanto na fase aguda quanto crônica

Sintomas: palidez, perda de peso, febre, hemorragias

Diagnóstico: hemograma completo e mielograma

s ndrome de hipertens o portal prolongada
Síndrome de Hipertensão Portal Prolongada

Esplenomegalia é a manifestação central

Curso lento, insidioso, qualquer idade

Presença de varizes esofageanas e circulação colateral no abdome

Medula óssea hiperativa e hiperesplenismo

Obstrução: intra, extra e supra-hepática (Budd-Chiari)

Rim policístico: cistos nos rins e fígado. (Urografia excretora e biópsia hepática)

insufici ncia card aca prolongada
Insuficiência Cardíaca Prolongada

Cardiopatias graves, congênitas ou reumáticas, como a pericardite constritiva crônica, → descompensação → aumento da pressão venosa + congestão passiva do fígado e do baço → atrofia da polpa esplênica e substituição por tecido fibroso → esplenomegalia permanente

slide40

Calazar

  • Predomina em zonas rurais
  • Esplenomegalia e febre: quadro inicial
  • Hepatomegalia em menor grau e mais tardiamente
  • Polimicroadenopatia, tosse, febre contínua, perda de peso, anemia, hemorragia são comuns
  • HC: anemia, leucopenia com neutropenia e aneosinofilia
  • Redução de albumina e aumento de gamaglobulina
  • Diagnóstico: achado da Leishmania na medula óssea ou baço
  • Diagnóstico Diferencial: malária, esquistossomose e salmonelose septicêmica prolongada
  • Tratamento: Glucantime ou Anfotericina B
bibliografia
Bibliografia
  • Veronesi, Roberto Focaccia. Tratado de Infectologia. Editora Atheneu 1996.
  • Manual de vigilância e controle da leishmaniose visceral/ Ministério da Saúde, 2003.
  • Marconde, Eduardo. Pediatria básica volume 2. Editora sarvier 1994.