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CASO CLINICO

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CASO CLINICO

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  1. CASO CLINICO DR. JESUS ESCRIVÁ MACHADO

  2. FICHA DE IDENTIFICACIÓN: • Sexo: femenino • Edad: 61 años • Escolaridad: licenciatura

  3. ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES • Padre: HAS, finado por IAM. • Madre: finada por complicaciones de Diabetes Mellitus, no especificado.

  4. ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES • Hermanas: (3): DM, HAS, cardiopatía no especificado. • Hermano :(1) Ca. de pulmón. • Hijos (2): aparentemente sanos.

  5. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS • Residente y originario: México, D.F. • Estado civil: Casada • Religión: Católica • Escolaridad: Licenciatura • Ocupación: Profesora de primaria • Habitación: Todos los servicios intra y extradomiciliarios.

  6. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS • Higiénicos: Adecuados. • Alimentación: Adecuada en cantidad y calidad. • Tabaquismo: Negativo • Etilismo: Negativo • Toxicomanías: Negadas • Tipo de sangre y RH: A+. • Viajes recientes: Negados • Actividad física: Sedentaria • Esquema de vacunación: básico completo.

  7. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS • Alérgicos, transfusionales, y traumáticos: Negados.

  8. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS • Medicos: • Migraña: 25 años de edad, sumatriptan 50 mg. • Enfermedad Bipolar: 37 años de edad, topiramato 50 mg, paroxetina 20 mg, clonacepam 10 mg, metilfenidato 10 mg.

  9. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS Médicos: • HAS: 54 años de edad, captopril 25 mg. • Espondiloartrosis: 54 años de edad, calcio complejo B, glucosamina/condroitina.

  10. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS QUIRURGICOS: • Amigdalectomía: 11 años de edad. • Osteosíntesis por fx. Cabeza radial der, 30 años de edad. • Osteosíntesis por fx. Cabeza radial izq, 31 años de edad.

  11. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS QUIRURGICOS: • Resección de quistes mamarios: 32 años de edad. • Mastopexia/rinoplastia: 37 años de edad. • Gastrectomia distal con anastomosis gastroduodenal: • Ulcera gàstrica gigante: 57 años de edad.

  12. ANTECEDNETES GINECOOBSTÉTRICOS • Menarca: 10 años • Telarca: 11 años • Pubarca: 11 años • Ritmo: 30 x 5 días

  13. ANTECEDNETES GINECOOBSTÉTRICOS • G 2 P 2 A 0 • IVSA: 20 años.

  14. ANTECEDNETES GINECOOBSTÉTRICOS • Menopausia: 51 años. • Terapia de reemplazo hormonal: 3 años. • Papanicolaou: no especificado.

  15. PADECIMIENTO ACTUAL

  16. PADECIMIENTO ACTUAL • Diez días previos: • 2 evacuaciones sanguinolentas en 24 horas. • Atribuye a enfermedad hemorroidal

  17. PADECIMIENTO ACTUAL • Tres días previos: • Posterior a ingesta de irritantes • Dolor abdominal: • Epigastrio, tipo cólico, • Evoluciona a generalizado • Intensidad : 8/10.

  18. PADECIMIENTO ACTUAL • 24 horas previas: • Dolor abdominal: • Generalizado, tipo cólico, intensidad 10/10,. • Evacuaciones líquidas, abundantes en cantidad (12), sin moco ni sangre, además se acompaña de náuseas y vómitos de contenido gastrobiliar (8). • Se automedica antiespasmódicos y cloranfenicol, que no mejoran el cuadro clínico.

  19. EVALUACIÓN

  20. EXPLORACIÓN FÍSICA • SIGNOS VITALES: (Ingreso) • T/A: 110/70 mmHg • FC: 95 lpm • FR: 20 rpm • Temp: 37°C • Talla: 1.60cm Peso actual : 60 kg, peso habitual : 60kg

  21. EXPLORACIÓN FÍSICA • Paciente de edad biológica similar a la cronológica, consciente, alerta, orientada en persona, tiempo y espacio, ectomórfica. • Sin fascie u olor característico.

  22. EXPLORACIÓN FÍSICA Cuello: • Simétrico, traquea central, ausencia de ganglios. Glándula tiroides sin alteraciones. • Movilidad cervical conservada.

  23. EXPLORACIÓN FÍSICA Tórax: • Normolíneo, simétrico. Cardiacos, rítmicos de adecuada intensidad, no se auscultan soplos. No S3 ni S4. • Campos pulmonares con adecuada entrada y salida de aire en ambos hemitórax, sin estertores o sibilancias.

  24. EXPLORACIÓN FÍSICA • Glándulas mamarias: • Simétricas, ausencia de retracción o salida expontánea de material por pezon.

  25. EXPLORACIÓN FÍSICA Abdomen: • Globoso por gas, peristalsis aumentada en intensidad y ritmo de predominio en meso e hipogastrio, depresible, resistencia muscular voluntaria, doloroso a la palpación profunda en ambos cuadrantes inferiores.

  26. EXPLORACIÓN FÍSICA Abdomen: • Signos: • Presentes: Mac Burney, Psoas, obturador, • No se palparon masas o visceromegalias.

  27. EXPLORACIÓN FÍSICA Extremidades: • Integras, simétricas, eutróficas. • Pulsos periféricos homócrotos y sincrónicos entre sí. • Llenado capilar 2 segundos.

  28. EXPLORACIÓN FÍSICA • Glasgow 15 puntos. • Nervios craneales íntegros. • Reflejos osteotendinosos 2/4.

  29. EXPLORACIÓN FÍSICA • Fuerza 5/5 en todas las extremidades, respuesta flexora plantar bilateral. • Marcha no valorada.

  30. ¿?

  31. %.

  32. LABORATORIO INGRESO: • Na 134, k 3.78, Cl 105, P 1.65, Ca 8.5, • Glucosa 111 BUN 171 , Urea 36.5, creatinina 0.91

  33. LABORATORIO INGRESO: • BT 0.26, BD 0.13, FA 76, GPT 7.9, GOT 13.7, DHL 180, Col 130. • EGO: pH 7, resto normal. • TP: 12.30 (12.30), TPT: 29.20, TT: 21.7, INR: 1.00

  34. PREGUNTAS Y COMENTARIOS

  35. GABINETE TELE DE TORAX

  36. GABINETE RX SIMPLE ABDOMEN

  37. GABINETE TAC