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CASO CLÍNICO: Coartação da Aorta

CASO CLÍNICO: Coartação da Aorta. Marcelo Oliveira Prata Hans Stauber Kronit Pediatria-HRAS 07/04/06 Coordenação; Dr. Paulo R. Margotto Escola Superior de Ciências da Saúdede/SES/DF. CASO CLÍNICO. Identificação: 24/03/2006

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CASO CLÍNICO: Coartação da Aorta

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Presentation Transcript


  1. CASO CLÍNICO: Coartação da Aorta Marcelo Oliveira Prata Hans Stauber Kronit Pediatria-HRAS 07/04/06 Coordenação; Dr. Paulo R. Margotto Escola Superior de Ciências da Saúdede/SES/DF

  2. CASO CLÍNICO • Identificação: 24/03/2006 S.P.F., admitido no INCOR com 19 dias de vida, procedente da Unidade de Neonatologia do HRAS.

  3. Diagnósticos • Coarctação de Aorta; • Hipertensão Pulmonar acentuada; • Quadro séptico; • CIVD; • Pancitopenia;

  4. Caso Cínico • Ventilação Mecânica • Acesso venoso (MSD)

  5. Caso Clínico - Tratamentos • Dobutamina 15mcg/Kg/min • Prostin 0,027msg/Kg/min • Vancomicina e Meropenen D8

  6. Caso Clínico - Ecocardiograma • Feito Ecocardiograma ( INCOR): • HP importante ( Pressão média da A.P. 34mmHg) • Presença de 2 CIA´s (3,5 e 3,0mm, com fluxo E-D); • Ventrículo Direito Muito Hipertrófico e dilatado; • Ventrículo Esquerdo c/ Hipertrofia discreta e boa função sistólica; • Hipoplasia de arco transverso ( 2mm); • Raiz da aorta mede 7,5 mm e aorta ascendente mede 5,5mm; • Canal arterial pequeno , c/ fluxo restritivo e gradiente de 30mmHg (Fluxo Sistólico); • Não se pode afastar CoA ao nível de Art.Subclávia E. 24/03/06

  7. Caso Clínico - Evolução INCOR-DF • Feito Concentrado de Hemácias (Htc: 27%); • Iniciado dieta trófica; • 27/03/06 Feito novo Ecocardio: Confirmou CoA com gradiente de 38mmHg, canal arterial fechado e hemodinâmicamente estável. • Plaquetopenia persistente • Discutido caso : 1º)Resolução do quadro séptico, 2º)Realizar intervenção cirúrgica ou cateterismo (haja visto elevado risco do procedimento); • Hemoculturas negativas.

  8. Caso Clínico Exame Clínico • Enfermagem: Plaquetopenia importante, Em Ventilação Mecânica (modo SIPPV c/ FR=35, Pccp=5, Pirsp=26 e FiO²=40%); Ictérico, hidratado, afebril, anasarca Catéter central ( DObutamina 1ml/hr e sedação 1ml/hr e ATBO) SOG recebendo dieta contínua (10ml/hr); Diurese presente sem alterações e evacuações ausentes Isolamento

  9. Caso Clínico Admissão HRAS 28/03/06 21hrs • Ectoscopia: Ventilação Mecânica ( FiO² 50%, FR:40, PA: 170X30mmHg, Sat=97%, FC: 118bpm, sem HV , Dx=40mg/dl, dieta por SOG; • RN grave, sedado, hidratado, edemaciado, sincrônico com a VM; • AR: MV rude s/ R.A.; • ACV: precordio calmo c/ B2 hiperfonéticas , RCR em 2T , SS 2+/6+; • ABD: Flácido, Fígado a 3 cm abaixo do RCD; • Ext.: Hematomas no pescoço;

  10. Caso Clínico Diagnósticos • CoA isolada com Hipoplasia de arco aórtico, • CIV perimembranosa, • CIA tipo ostium secundum • Hipertensão Pulmonar • Infecção inespecífica • CIVD

  11. Caso Clínico Conduta HRAS Mantido medicações : • Dobutamina • Fentanil • Midazolan • Vanco + meropenem • Fluconazol * • Ranitidina • Furosemida Iniciado HV => TIG : 7,2 Solicitado Gasometria * Não iniciado 28/03/06

  12. Caso Clínico 29/03/06 30/03/06 Mantido Tratamento em curso Feito Rx controle, HC

  13. Caso Clínico Evolução 31/06/06 #26ddv/ p=2775g #Pancitopenia #CoA isolada com Hipoplasia de arco aórtico, #CIV perimembranosa, #CIA tipo ostium secundum #Hipertensão Pulmonar #Infecção inespecífica RN necessitou de 2 hemotransfusões ontem e correção do sódio Exame físico mantido 1)Reposto K 2)Suspenso Meropenem e vancomicina D15, mas como RN permanece c/ quadro infeccioso iniciado Ciprofloxacina 3)Colhido hemocultura 4)Manter VPM c/ parâmetros baixos 5) P1:15 FR= 30

  14. GASOMETRIA

  15. Laboratório

  16. CARDIOPATIAS CONGÊNITAS QUE CURSAM COM ICC

  17. COARCTAÇÃO DA AORTA • DEFINIÇÃO: • Estreitamento que diminui a luz da Ao e produz obstrução ao fluxo sanguíneo.

  18. A localização mais comum é no ponto de inserção do canal arterial, na porção descendente da Ao torácica, abaixo da artéria subclávia E.

  19. COARCTAÇÃO DA AORTA • MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS: • A idade e o modo de início dependem da localização da CoAo e de anomalias associadas. • Crianças com estreitamento grave podem parecer normais ao nascimento e ter pulsos femorais palpáveis. • O lactente torna-se irritadiço, taquipnéico e desinteressado em mamar.

  20. COARCTAÇÃO DA AORTA • DIAGNÓSTICO • O diagnóstico pode ser feito clinicamente. • Hipertensão • gradiente de pressão sistólica entre braços e pernas • SS ouvido sobre o precórdio esquerdo e posteriormente entre as escápulas • diminuição ou ausência dos pulsos femorais com retardo da fase ascendente • SD de regurgitação Ao pode estar presente na associação com valva Ao bicúspide. ictus é geralmente visível e palpável com as características de aumento de VE • hiperfonese de B1 e B2.

  21. COARCTAÇÃO DA AORTA • DIAGNÓSTICO COMPLEMENTAR • O Rx de tórax pode demonstrar cardiomegalia com HVE • A incisura costal, na borda inferior das costelas, secundária a vasos intercostais aumentados e tortuosos é quase que patognomônica da CoAo. • O ECG mostra HVE. • A angiografia demonstra a Co, sua localização e extensão. • O CAT e o ECO Doppler mostram anomalias associadas e permitem a mensuração do gradiente.

  22. NEW ENGLAND JOURNAL MEDICINE

  23. NEW ENGLAND JOURNAL MEDICINE

  24. COARCTAÇÃO DA AORTA • HISTÓRIA NATURAL • Os lactentes sintomáticos têm mortalidade elevada, dependendo da gravidade da Co e da presença de anomalias associadas. • Os pacientes que sobrevivem até a vida adulta tem expectativa de vida muito reduzida. • As causas de morte na Co não tratada são: ruptura expontânea da Ao, endocardite, AVC hemorrágico.

  25. COARCTAÇÃO DA AORTA • TRATAMENTO • A tendência atual é no reparo eletivo a uma idade precoce para impedir a ocorrência de complicações, como a hipertensão arterial. • A HA pode se desenvolver em pacientes que tiveram o reparo feito no final da infância ou na idade adulta. • O tratamento inicial com prostaglandina E1 pode abrir o CA do RN, permitindo a perfusão sistêmica e correção da acidose metabólica no pré-operatório.

  26. COARCTAÇÃO DA AORTA • TRATAMENTO • CIRURGIA • O método clássico é a ressecção da área de obstrução com anastomose primária término-terminal. • A terapia não operatória é a angioplastia translumiar percutânea por balão. Os resultados iniciais foram encorajadores mas não se conhecem os resultados a longo prazo. • RESULTADOS • Os resultados dependem da idade do reparo, do tipo de reparo usado e das anomalias associadas.

  27. CRIANÇA COM 2 MESES DE VIDA COM DIAGNÓSTICO DE COARCTAÇÃO DA AORTA

  28. ÁREA COARCTADA A SER REMOVIDA PÓS CIRURGIA

  29. CRIANÇA BEM 2 DIAS ANTES DA ALTA DA UCIP

  30. ESTENOSE AÓRTICA

  31. ESTENOSE AÓRTICATipos: VALVAR SUB-VALVAR SUPRA-VALVAR

  32. ESTENOSE AÓRTICA VALVAREtiologia Congênita: - Unicúspide - Bicúspide - Tricúspide Adquirida: - Reumática - Degenerativa calcificada - Outras

  33. ESTENOSE AÓRTICAFisiopatologia( I ) Obstruções graduais do VE : Hipertrofia VE DC mantido Alterações diastólicas (PD elevada) - Complacência reduzida Massa VE aumentada Rigidez muscular

  34. ESTENOSE AÓRTICAFisiopatologia ( II ) Obstrução crítica do VE: Gradiente sistólico  50mmHg ( em DC normal) Orifício valvar: < 0,4 cm2/m2

  35. ESTENOSE AÓRTICAFisiopatologia ( III ) Depressão da performance ventricular: - Hipertrofia inadequada - Depressão da contratilidade - Redução do DC, Vol. Ejeção e gradiente VE-Ao

  36. ESTENOSE AÓRTICAFisiopatologia ( IV ) Balanço O2 Miocárdico Oxigenação miocárdica inadequada (s/DAC)  Consumo O2: Massa VE  Pressão sistólica VE  Tempo de ejeção   Oferta O2: Compressão coronária (pressão VE )  gradiente Ao-VE diástole ( PD2 VE) Tempo diastólico 

  37. ESTENOSE AÓRTICA ESTENOSE AÓRTICAFisiopatologia ( V ) Obstrução via de saída do VE PS do VE  TE do VE  PD2 do VE  Pressão Ao  Massa VE  Oferta O2 miocárdio  MVO2 Miocárdio  Tempo diastólico Disfunção VE Isquemia Miocárdica Falência do VE

  38. Eletrocardiograma ESTENOSE AÓRTICA 85% E Ao severas = SVE Alterações ST-T na hipertrofia severa Padrão de “ pseudo-infarto” ântero-septal SAE = 80% E Ao severas

  39. Estudo Hemodinâmico ESTENOSE AÓRTICA - Severidade da obstrução - Avaliar função VE -Valvopatia associada - coronariopatia

  40. ESTENOSE AÓRTICA Manejo Clínico Assintomáticos: - Vigiar aparecimento de sintomas - Doppler Eco para avaliar severidade: - Leve : controle em 2 anos. - Severas: -- ECG, RX, Eco: 6-12 meses -- Evitar atividade física ou atlética - Profilaxia de endocardite infecciosa

  41. ESTENOSE AÓRTICA Tratamento cirúrgico - Troca valvar - Indicações: - E Ao severa com sintomas. - Assintomática com progressiva redução da função VE e Cardiomegalia Braunwald: Heart Disease, 1997. W.B. Saunders

  42. ESTENOSE AÓRTICA Tratamento cirúrgico Fatores de risco para mortalidade - Classe funcional - Função VE - Arritmia ventricular pre-operatória - I Ao associada - Idade - Coronariopatia associada

  43. ESTENOSE AÓRTICA Valvoplastia por cateter - balão Útil em crianças com E Ao congênita E Ao calcificada: Reestenose em 6 meses a 50%. Indicação: recusa de cirurgia risco cirúrgico extremo.

  44. INSUFICIÊNCIA MITRAL

  45. Manifestações clínicas Dependerá do tempo de instalação e causa A IM crônica se manifiesta por sianis e sintomas de baixo débito cardiaco A IM aguda se manifiesta por Edema Pulmonar Agudo, ou congestão. INSUFICIÊNCIA MITRAL

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