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CASO CLÍNICO II

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Presentation Transcript

  1. CASO CLÍNICO II “Opresión precordial” Dr. Óscar Prada Delgado Tutor: Dra. Rosa Campo

  2. CASO CLÍNICO II Presentación clínica Varón de 61 años que acude a Urgencias por episodio de dolor retroesternal opresivo en reposo de al menos 30 minutos de duración. Las 48h previas episodios de similares características y malestar general.

  3. Medicación y alergias Factores de riesgo cardiovascular Antecedentes médico-quirúrgicos • Losartan 50 mg/día • Mesalazina 500 mg/8h • Levodopa/Carbidopa/Entacapona • Rasagilina • Pramipexol • No alergias medicamentosas • HTA • Fumador • No historia familiar • No Hª cardiológica • Enfermedad de Parkinson • Colitis ulcerosa CASO CLÍNICO II Antecedentes personales

  4. PVC normal • Abdomen normal • Constantes Vitales • Temperatura 36,8 ºC • Pulso 95 lpm • Presión arterial 115/80 • 15 rpm. • Sat O2 98% respirando aire ambiente • Auscultación pulmonar • Murmullo vesicular conservado • Auscultación cardíaca • Rítmica sin soplos. • R4 • Bien perfundido • No edema • Pulsos normales a todos los niveles. CASO CLÍNICO II Exploración física

  5. CASO CLÍNICO II Electrocardiograma

  6. CASO CLÍNICO II • PREGUNTA 1:¿Cuál es su sospecha diagnóstica inicial y en consecuencia su actitud en este momento?. • Tiene un IAM Q inferior de menos de 12 horas de evolución. Cateterismo urgente. • Sospecha de SCASEST. Seriación de MDM para confirmar diagnóstico y estratificación de riesgo. • IAM septal reciente y angina postIAM. Tratamiento antitrombótico y antianginoso e ingreso monitorizado para cateterismo precoz. • Se trata de una pericarditis. Tratamiento antiinflamatorio y alta. • Dolor torácico atípico. Alta directa.

  7. CASO CLÍNICO II • PREGUNTA 1:¿Cuál es su sospecha diagnóstica inicial y en consecuencia su actitud en este momento?. • Tiene un IAM Q inferior de menos de 12 horas de evolución. Cateterismo urgente. • Sospecha de SCASEST. Seriación de MDM para confirmar diagnóstico y estratificación de riesgo. • IAM septal reciente y angina postIAM. Tratamiento antitrombótico y antianginoso e ingreso monitorizado para cateterismo precoz. • Se trata de una pericarditis. Tratamiento antiinflamatorio y alta. • Dolor torácico atípico. Alta directa.

  8. CASO CLÍNICO II Evaluación inicial dolor torácico agudo

  9. CASO CLÍNICO II Evaluación inicial dolor torácico agudo Tratado de cardiología, Braunwald et al. 7ª edición

  10. CASO CLÍNICO II Electrocardiograma

  11. CASO CLÍNICO II Evaluación inicial dolor torácico agudo Guía de Práctica Clínica para el diagnóstico y tratamiento del síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST. ESC 2007.

  12. Hemograma Coagulación • Sin alteraciones • Normal. Dimeros D normales. Bioquímica MDM • Creatinina 1,2. Urea 46. • Iones OK. • Glucosa 157. Amilasa normal. • Troponina I 5,33 • CPK 203. CK MB 25. CASO CLÍNICO II Pruebas de Laboratorio  11,67

  13. CASO CLÍNICO II Radiografía de tórax

  14. CASO CLÍNICO II PREGUNTA 2:¿A la luz de estos resultados cual es ahora su diagnóstico y su actitud?. 1. Es un infarto inferior en evolución. Cateterismo urgente por ser de alto riesgo. 2. Ha tenido un SCASEST. Ingreso, tratamiento y prueba de detección de isquemia. 3. Ha tenido un SCASEST. Ingreso tratamiento y estrategia invasiva precoz. 4. Se trata de una miopericarditis. Tratamiento antiinflamatorio e ingreso para vigilancia. 5. Ha tenido un SCASEST. Tratamiento médico sin coronariografía pues es de bajo riesgo.

  15. CASO CLÍNICO II PREGUNTA 2:¿A la luz de estos resultados cual es ahora su diagnóstico y su actitud?. 1. Es un infarto inferior en evolución. Cateterismo urgente por ser de alto riesgo. 2. Ha tenido un SCASEST. Ingreso, tratamiento y prueba de detección de isquemia. 3. Ha tenido un SCASEST. Ingreso tratamiento y estrategia invasiva precoz. 4. Se trata de una miopericarditis. Tratamiento antiinflamatorio e ingreso para vigilancia. 5. Ha tenido un SCASEST. Tratamiento médico sin coronariografía pues es de bajo riesgo.

  16. CASO CLÍNICO II Definición universal de IM ESC/ACCF/AHA/WHF EXPERT CONSENSUS DOCUMENT 2007

  17. CASO CLÍNICO II Manejo del SCASEST Guía de Práctica Clínica para el diagnóstico y tratamiento del síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST. ESC 2007.

  18. CASO CLÍNICO II Coronariografía

  19. CASO CLÍNICO II • PREGUNTA 3:¿En estas situaciones surgen siempre múltiples preguntas, cual de las siguientes no se plantearía y cree que es falsa? • Hemos hecho una correcta evaluación inicial (anamnesis, EF y las PC iniciales) con la que hemos excluido la mayoría de las causas no cardíacas de elevación de MDM. • La elevación de MDM podría ser un error de laboratorio. • Entre los diagnósticos a descartar se encuentra el Tako-tsubo. • Deberíamos excluir causas graves como la disección aórtica o el TEP por lo que estaría indicado un TAC torácico urgente. • Que tenga coronarias normales no excluye que haya tenido un SCA.

  20. CASO CLÍNICO II • PREGUNTA 3:¿En estas situaciones surgen siempre múltiples preguntas, cual de las siguientes no se plantearía y cree que es falsa? • Hemos hecho una correcta evaluación inicial (anamnesis, EF y las PC iniciales) con la que hemos excluido la mayoría de las causas no cardíacas de elevación de MDM. • La elevación de MDM podría ser un error de laboratorio. • Entre los diagnósticos a descartar se encuentra el Tako-tsubo. • Deberíamos excluir causas graves como la disección aórtica o el TEP por lo que estaría indicado un TAC torácico urgente. • Que tenga coronarias normales no excluye que haya tenido un SCA.

  21. Cardíacas Pulmonares • TEP • Neumotorax • Neumonía • Infarto pulmonar • Pericarditis • Miocarditis • Miocardiopatías • Tako-tsubo Otras Vasculares • Espasmo esofágico, pancreatitis, colecistítis • Anemia falciforme • Costocondritis. • Disección aórtica • Enfermedad cerebrovascular CASO CLÍNICO II Diagnóstico diferencial del SCA. Patología no coronaria

  22. CASO CLÍNICO II Causas no coronarias de elevación de MDM Korff et al. Heart 2006

  23. CASO CLÍNICO II • PREGUNTA 4:¿Tras responder estas preguntas iniciales cuál es en estos momentos su diagnóstico y su actitud en consecuencia? • Lo diagnosticaría de probable IAM con coronarias normales. Solicitaría una prueba de imagen para tratar de confirmarlo. • Probable IAM con coronarias normales, que tiene un pronóstico excelente. Alta con aspirina que no le hace mal a nadie. • Probable IAM con coronarias normales. Le haría un test de ergobasina pues el vasoespasmo es la causa más frecuente. • Probable IAM con coronarias normales. Repetiría el cateterismo con IVUS pues es un paciente con múltiples FRCV creo que ha tenido un trombo recanalizado. • El IAM con coronarias normales es excepcional. Lo más probable es que la elevación de MDM sea un error de laboratorio. Alta sin tratamiento.

  24. CASO CLÍNICO II • PREGUNTA 4:¿Tras responder estas preguntas iniciales cuál es en estos momentos su diagnóstico y su actitud en consecuencia? • Lo diagnosticaría de probable IAM con coronarias normales. Solicitaría una prueba de imagen para tratar de confirmarlo. • Probable IAM con coronarias normales, que tiene un pronóstico excelente. Alta con aspirina que no le hace mal a nadie. • Probable IAM con coronarias normales. Le haría un test de ergobasina pues el vasoespasmo es la causa más frecuente. • Probable IAM con coronarias normales. Repetiría el cateterismo con IVUS pues es un paciente con múltiples FRCV creo que ha tenido un trombo recanalizado. • El IAM con coronarias normales es excepcional. Lo más probable es que la elevación de MDM sea un error de laboratorio. Alta sin tratamiento.

  25. CASO CLÍNICO II IAM con coronarias normales. • Definición inconsistente • 7-12%. • Mujer. Joven. • Conglomerado de diferentes cuadros clínicos Myocardial infarction with normal coronary arteries: a conundrum with multiple aetiologies and variable prognosis: an update. J Intern Med 2007; 261: 330–348.

  26. CASO CLÍNICO II IAM con coronarias normales. • Vasoespasmo. • Hipercoagulabilidad y trombosis. • Embolismo. • Aterosclerosis oculta.

  27. CASO CLÍNICO II IAM con coronarias normales. • Vasoespasmo. • Hipercoagulabilidad y trombosis. • Embolismo. • Aterosclerosis oculta. Myocardial infarction with normal coronary arteries: a conundrum with multiple aetiologies and variable prognosis: an update. J Intern Med 2007; 261: 330–348.

  28. CASO CLÍNICO II IAM con coronarias normales. • Vasoespasmo. • Hipercoagulabilidad y trombosis. • Embolismo. • Aterosclerosis oculta. Myocardial infarction with normal coronary arteries: a conundrum with multiple aetiologies and variable prognosis: an update. J Intern Med 2007; 261: 330–348.

  29. CASO CLÍNICO II IAM con coronarias normales. • Vasoespasmo. • Hipercoagulabilidad y trombosis. • Embolismo. • Aterosclerosis oculta. Myocardial infarction with normal coronary arteries: a conundrum with multiple aetiologies and variable prognosis: an update. J Intern Med 2007; 261: 330–348.

  30. CASO CLÍNICO II IAM con coronarias normales. • Vasoespasmo. • Hipercoagulabilidad y trombosis. • Embolismo. • ”Aterosclerosis oculta”. Myocardial infarction with normal coronary arteries: a conundrum with multiple aetiologies and variable prognosis: an update. J Intern Med 2007; 261: 330–348.

  31. Sd. Tako-tsubo Miocarditis CASO CLÍNICO II IAM con coronarias normales. Diagnóstico diferencial de IAM con coronarias normales Myocardial infarction with normal coronary arteries: a conundrum with multiple aetiologies and variable prognosis: an update. J Intern Med 2007; 261: 330–348.

  32. CASO CLÍNICO II Pronóstico del IAM con coronarias normales • Resultados heterogéneos. • Mejor pronóstico que pacientes con EAC. • Estudios cuestionan “benignidad” del cuadro. • Correcto diagnóstico.

  33. CASO CLÍNICO II Pronóstico del IAM con coronarias normales TACTICS-TIMI-18 JACC 2005.

  34. CASO CLÍNICO II Técnicas de imagen en el diagnóstico de IM • Ecocardiograma. • Estudios radioisotópicos. • RNM cardíaca.

  35. CASO CLÍNICO II Definición universal de IM ESC/ACCF/AHA/WHF EXPERT CONSENSUS DOCUMENT 2007

  36. CASO CLÍNICO II • PREGUNTA 5:¿Con respecto a las pruebas de imagen que puede utilizar para confirmar el diagnóstico de IAM cual es verdadera? • Los estudios con radioisótopos son los que tienen una mayor resolución espacial pudiendo detectar infartos de menor tamaño no visualizados con ECO o RNM. • 2. En el diagnóstico de IAM las pruebas de imagen prevalecen sobre la detección de MDM que está sujeta a falsos positivos y negativos. • 3. Si en el ecocardiograma el paciente presenta alteraciones segmentarias de la contractilidad se confirmaría el diagnóstico de IAM. • 4. De estas técnicas solo la RNM es capaz de confirmar el diagnóstico de IAM.

  37. CASO CLÍNICO II • PREGUNTA 5:¿Con respecto a las pruebas de imagen que puede utilizar para confirmar el diagnóstico de IAM cual es verdadera? • Los estudios con radioisótopos son los que tienen una mayor resolución espacial pudiendo detectar infartos de menor tamaño no visualizados con ECO o RNM. • 2. En el diagnóstico de IAM las pruebas de imagen prevalecen sobre la detección de MDM que está sujeta a falsos positivos y negativos. • 3. Si en el ecocardiograma el paciente presenta alteraciones segmentarias de la contractilidad se confirmaría el diagnóstico de IAM. • 4. De estas técnicas solo la RNM es capaz de confirmar el diagnóstico de IAM.

  38. CASO CLÍNICO II Técnicas de imagen en el diagnóstico de IM • Ecocardiograma. • Estudios radioisotópicos. • RNM cardíaca. • Mas accesible • Anomalias de motilidad si 20-50% pared • No siempre por IM.

  39. CASO CLÍNICO II Técnicas de imagen en el diagnóstico de IM • Ecocardiograma. • Estudios radioisotópicos. • RNM cardíaca. • Detecta IM > 10gr • No siempre por IM

  40. CASO CLÍNICO II Técnicas de imagen en el diagnóstico de IM • Ecocardiograma. • Estudios radioisotópicos. • RNM cardíaca. • Detecta IM de 1gr • Patrones de realce característicos • Uso más restringido

  41. CASO CLÍNICO II Ecocardiograma

  42. CASO CLÍNICO II Ecocardiograma Informe ETT: • Cavidades izquierdas: - VI tamaño normal. HVI concéntrica severa (TIV 21mm). • - FEVI 30-35%. • AI ligeramente dilatada. Alteración de la relajación. • Cavidades derechas: • VD ligeramente dilatado. Pared libre de 11 mm. • FE moderadamente reducida. • VCI ligeramente dilatada sin variaciones respiratorias • Válvulas normales. • DP ligero.

  43. CASO CLÍNICO II • PREGUNTA 6:¿Tras la realización del ecocardiograma cual sería ahora su hipótesis diagnóstica? • Miocardiopatía hipertrófica (con hipertrofía concéntrica) ya que con frecuencia estos pacientes presentan angina y elevación de MDM por la hipertrofia. • 2. IAM con coronarias normales en un paciente con HVI severa por HTA mal controlada. • 3. Enfermedad infiltrativa que ha debutado de forma aguda. • 4. Miocarditis aguda sin poder descartar una miocardiopatia infiltrativa. • 5. Es una miocarditis en un paciente con una enfermedad infiltrativa.

  44. CASO CLÍNICO II • PREGUNTA 6:¿Tras la realización del ecocardiograma cual sería ahora su hipótesis diagnóstica? • Miocardiopatía hipertrófica (con hipertrofía concéntrica) ya que con frecuencia estos pacientes presentan angina y elevación de MDM por la hipertrofia. • 2. IAM con coronarias normales en un paciente con HVI severa por HTA mal controlada. • 3. Enfermedad infiltrativa que ha debutado de forma aguda. • 4. Miocarditis aguda sin poder descartar una miocardiopatia infiltrativa. • 5. Es una miocarditis en un paciente con una enfermedad infiltrativa.

  45. CASO CLÍNICO II ETT. Engrosamiento paredes VI Elevación crónica postcarga de VI • Estenosis aórtica/HTA • Afectación VI concéntrica. • 10% asimétrica. • Relajación prolongada

  46. CASO CLÍNICO II ETT. Engrosamiento paredes VI Miocardiopatía hipertrófica • VI hipertrófico en ausencia de enfermedad sistémica o cadíaca que lo justifique. TIV >15mm. • Localización: • 60% septal asimétrica (TIV/PP >1,5) • 30% concéntrica. • 10% apical. • Afectación VD rara • Obstrucción dinámica TSVI por SAM. 25%. MCHO. • Relajación prolongada o pseudonormal.

  47. CASO CLÍNICO II Miocardiopatía hipertrófica

  48. CASO CLÍNICO II Cociente voltaje/masa Aumento Miocitos  Aumento Voltaje

  49. Infiltrativas o de deposito Edema CASO CLÍNICO II Cociente voltaje/masa Amiloidosis Bajo cociente Miocarditis

  50. CASO CLÍNICO II Amiloidosis • Engrosamiento pared libre de ambos ventrículos y de TIV. • Apariencia “cristal sucio”. • Disfunción sistólica VI. • Dilatación de ambas aurículas. • Infiltración de estructuras valvulares • Patrón de relajación prolongada o restrictiva.