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IVU y Embarazo

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IVU y Embarazo

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  1. Henry Bolaños • Médico Gineco-Obstetra • Esp en Videolaparoscopia - Ing de Sistemas - Esp en Redes y Sistemas Telemáticos Henry Bolaños IVU yEmbarazo www.losprofesionales.net

  2. Infección Urinaria • Es el 10% de las causas de consulta en las mujeres • El 15% de las mujeres van a presentar al menos un episodio de infección urinaria en su vida • La incidencia de infección urinaria se aumenta 8 veces durante el embarazo American Family Physician, Feb 2000

  3. Complicación médica más frecuente en el embarazo Prevalencia de la resistencia a la ampicilina Importancia clínica y modificaciones del uroanálisis Manejo general y extrahospitalario del paciente con ivu

  4. Diferencias Anatómicas Mujer • Uretra más corta, mide 3 – 4 cms • En proximidad a la vagina, TGI • Cerca de área colonizada por enterobacteriáceas Embarazada • Dilatación del uréter por acción de la progesterona • Obstrucción mecánica por el útero grávido • Incremento del tamaño renal en 1cm

  5. Patogénesis • Dilatación ureteral : en el 90%. Inicia a la 6ss con pico a las 22-24ss. Es proximal. • Incremento del volumen y disminución del tono vesical (estasis – reflujo UV) • Aumento del volumen plasmático disminuye la densidad urinaria • 70% de las mujeres embarazadas desarrollan glucosuria Am Fam Physician 2000

  6. Etiología • 90 % causadas por E. Coli, Klebsiella, y Enterobacter • Otros : Proteus, Pseudomona, Citrobacter, Estafilococos y Estreptococo del grupo B • Raros : Enterococo, Gardnerella vaginalis, Ureaplasma urealyticum Infect Dis Clin North Am, 1987

  7. Etiología • En bacteriuria por Estreptococo del grupo B se debe realizar profilaxis ATB intraparto por su asociación con sepsis neonatal temprana • Se ha aislado en el 5% de las infecciones urinarias durante el embarazo

  8. Factores de riesgo • Bajo estrato socioeconómico • Drepanocitosis • Infecciones urinarias previas • Diabetes • Vejiga neurogénica • Litiasis ureteral, renal • Actividad sexual Campbell's Urology, 1998

  9. Ivu En Mujeres Con Vaginosis Bacteriana • Filadelfia. Julio 1999 – Abril 2000 • 503 mujeres embarazadas • Exposición: Vaginosis bacteriana • Evento: infección urinaria • 19/140 expuestas (13%) • 24/363 no expuestas (6.6%) • OR 2.21 ( IC 95% 1.16 – 4.18) Am J Obstet and Gynecology, vol 186, N5, May 2002

  10. Presentación clínica • Bacteriuria asintomática • Cistitis aguda • Pielonefritis aguda

  11. Bacteriuria Asintomatica • En el 7- 10 % de las mujeres embarazadas • > 100.000 UFC/ml de un único uropatógeno en mujer asintomática • < 1 % desarrollarán bacteriuria durante el embarazo si el 1er cultivo de screening fue negativo • Sin tto el 30% progresará a infección sintomática Urologic Clinics of North America, vol 26, Nov 1999

  12. Bacteriuria Asintomática Complicaciones • Pielonefritis: con tto ( 3-4%) sin tto ( 25%) • Bajo peso al nacer • Parto pretérmino • Anemia materna • Hipertensión materna

  13. Tamizaje • Uroanálisis • Actividad de esterasa leucocitaria • Nitritos • Gram de orina sin centrifugar • Urocultivo goldstandard

  14. Infección urinaria y embarazo Protocolo

  15. Infección urinaria y embarazo Protocolo • Cuándo tratar? • Urocultivo con 1 sola bacteria > 100000 UFC • Urocultivo + con < 100000 UFC en paciente sintomática • Cuánto tiempo? • Mínimo 10 días • Esquemas de 10 a 14 días • Cuándo profilaxis? • 3 o más episodios • Nitrofurantoína100mg/noche hasta finalizar el embarazo

  16. Agentes antimicrobianos y regímenes sugeridos para el tratamiento de la bacteriuria asintomática en el embarazo

  17. Efectos Adversos • Quinolonas • Contraindicadas • artropatía en animales • Sulfonamidas • hiperbilirrubinemia en RN • Nitrofurantoína • hemólisis si hay deficiencia de 6 GPD • neumonitis • Gentamicina • lesión del VIII par craneal

  18. Cistitis Aguda • 1- 2 % en mujeres embarazadas • Bacteriuria significativa asociada a urgencia urinaria, tenesmo, polaquiuria, nocturia, disuria y/o hematuria • El tratamiento recomendado es de 10-14 días • Puede recurrir en 1/3 de las mujeres

  19. Pielonefritis Aguda Incidencia de 1 – 2 % en el embarazo se incrementa al 25% en mujeres con bacteriuria asintomática no tratada

  20. Pielonefritis Aguda • Enfermedad sistémica que puede progresar hacia la sepsis materna y el trabajo de parto pretérmino • 73% en el 2º y 3er trimestres • 27% en el puerperio Gilstrap, Cunningham. Obstet Gynecol 57, 1981

  21. Pielonefritis Aguda Manifestaciones Clínicas • Fiebre • Hipersensibilidad en el flanco • Náuseas, vómito, escalofríos • Shock séptico en el 1 – 2 % • SDRA en el 2 % asociado a B-agonistas

  22. Pielonefritis Aguda Hallazgos de Laboratorio • Uroanálisiscon piuria • Urocultivo + • Creatinina > 1 mg/dl en el 20% • Depuración de creatinina < 80 ml / m • 2/3 tienen hematocrito < 30%

  23. Pielonefritis Aguda Efectos Adversos Fetales • 15 % bajo peso al nacer • Aumenta la incidencia del trabajo de parto pretérmino • El inicio de los antibióticos desencadena actividad uterina

  24. Resultado Perinatal En Infección Urinaria( 25.746 Mujeres Embarazadas) Pfau, Sacks. Clin Infect Dis 1992

  25. Pielonefritis Aguda Tratamiento • Hospitalario las 1ªs 24 horas • Criterios para el alta : corrección de la deshidratación, tolerancia a la vía oral, no signos de sepsis, no evidencia de disfunción orgánica, disponibilidad de seguimiento

  26. Pielonefritis Aguda Tratamiento • El inicio es empírico • Ampicilina o + Gentamicina • Cefalosporina 1ª gen • Único agente : • cefalosporina de 2ª o de 3ª gen

  27. Pielonefritis Aguda Tratamiento • 90 embarazadas con pielonefritis • Tto con Cefalotina EV vs Cefalexina oral por 10 días • No hay diferencia en el éxito del tto, peso fetal o incidencia de parto pretérmino Gilstrap, Cunningham. ObstetGynecol 1981

  28. Pielonefritis Aguda • La causa más común de falla en el tratamiento antibiótico es la resistencia bacteriana • Cuando se está aplicando el régimen adecuado y persiste la fiebre por más de 48-72 horas, está indicado realizar un Ecografía Renal para evaluar anormalidades anatómicas American Family Physician, Feb 2000

  29. Pielonefritis Aguda Complicaciones • Microorganismos resistentes • Nefrolitiasis ( 1/ 1500 embarazos ) • Abcesoperirenal • Celulitis intrarenal

  30. Pielonefritis Aguda • Recurrencia en ¼ de las pacientes ( 23%) • Seguimiento con urocultivo • Supresión bacteriana con Nitrofurantoína 100 mg / noche hasta el final del embarazo

  31. DistribucionUrocultivos Mujeres Embarazadas – HUVEne - Jul 2002 n = 113

  32. Resistencia de e. Coli Datos de Sala de Partos, UCE, Puerperio y Ginecología Enero - Julio 2002

  33. Conclusiones • La bacteria más frecuentemente aislada en urocultivo es la E. Coli ( 81.29%) • La resistencia de la E. Coli en HUV es el doble de la reportada en la literatura mundial ( 63.7% vs 30% ) • La ampicilina no debe ser el antibiótico de 1ª elección para el tratamiento de la infección urinaria en las pacientes obstétricas del HUV

  34. Conclusiones • Los antibióticos de uso frecuente en obstetricia para el tratamiento de la infección urinaria con menor resistencia son: nitrofurantoína, cefacidal, y AMG • Se propone como antibióticos de primera línea la nitrofurantoína y el cefacidal