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TOXOPLASMOSIS Y EMBARAZO

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TOXOPLASMOSIS Y EMBARAZO

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  1. TOXOPLASMOSIS Y EMBARAZO Dr. Edgar Iván OrtizProfesor TitularDepartamento de Ginecología y ObstetriciaUniversidad del Valle

  2. La seroprevalencia y la prevalencia de la infección congénita está altamente relacionada a la región geográfica. • A los hábitos de higiene y alimentación. • Aumenta con la edad. • No varia mayormente por sexo. • Tiende a disminuir en zonas frías, desérticas y a grandes alturas. Pinard J. A. et al; Maternal serologic screening for toxoplasmosis; J Midwifery Womens Health 2003; 48: 308-316

  3. Canadá 20% Alemania 64% Barcelona 28% Francia 50-60% USA 30-40% Japón 25% Colombia 51% Brasil 56% Bolivia 30-70% SEROPREVALENCIA Pinard J. A. et al; Maternal serologic screening for toxoplasmosis; J Midwifery Womens Health 2003; 48: 308-316

  4. TRANSMISIÓN • Vía oral • Carnes poco cocidas • Agua o comida contaminada • Transplante de órganos • [D]+ / Receptor [R] – • [D] – / [R]+ ó [D]+ / [R]+ • Accidental • Contacto con agujas o animales infectados.

  5. Quistes en tejido conteniendo bradizoitos en presas Ooquistes Ooquistes ingeridos por animales Ooquistes contaminando caja gato Ooquistes fecales Tierra, agua y pasto Contaminados ooquistes > 1 a 2 días Ooquistes en frutas y vegetales no lavados Ooquistes ingeridos por animales Ooquistes Ooquistes Quistes en tejido conteniendo bradizoitos en carnes crudas o mal cocidas Ooquistes Taquizoitos transmitidos al feto Organos conteniendo bradizoitos o sangre conteniendo taquizoitos Montoya J. G., Liesenfeld O; Toxoplasmosis; Lancet 2004; 363: 1965 - 76

  6. Ingesta oral PATOGÉNESIS Invasión de células del epitelio intestinal Vacuola intracelular Secreción de proteínas del parasito Rta. Inflamatoria Lesión celular IL 12, interferon, FNT Liberación taquizoitos Rta. Inmune TH1 CD4, CD8, linf T Infección tejidos IgG, IgM, IgA, IgE Muerte celular Transformación a bradizoito Manifestaciones clínicas Formación quistes

  7. TRANSMISIÓN CONGÉNITA • Global: 1 – 10 / 10000 NV • Colombia: • 2 – 10 / 1000 NV • > 3000 niños afectados / año. • 85 – 90% asintomáticos. • 47% población femenina posee Acs contra Toxoplasma gondii. • Seroconversión materna: • 1.9 % (IC 95% 1.2 – 2.8) Toxoplasmosis congénita en Latinoamérica - Quindio Estudio Nacional de Salud – MSN – Bogotá - 1983

  8. TRANSMISIÓN CONGÉNITA • La frecuencia de transmisión varia dependiendo del momento de la gestación en que la mujer fue infectada. • La frecuencia de transmisión y la severidad de la enfermedad están inversamente relacionadas. Toxoplasmosis congénita en Latinoamérica - Quindio Estudio Nacional de Salud – MSN – Bogotá - 1983

  9. RIESGO DE INFECCIÓN CONGÉNITA SEGÚN EG AL MOMENTO DE LA SEROCONVERSIÓN MATERNA

  10. RESULTADO EN RN DE MUJERES QUE ADQUIRIERON LA INFECCIÓN DURANTE EL EMBARAZO

  11. Transmisión transplacentaria Pinard J. A. et al; Maternal serologic screening for toxoplasmosis; J Midwifery Womens Health 2003; 48: 308-316

  12. RIESGO DE DESARROLLAR SIGNOS CLÍNICOS DESPUÉS DE 3 AÑOS DE ACUERDO A EG

  13. Aunque las tasas de transmisión de madre a feto tienden a ser bajas temprano en el embarazo, la severidad de la enfermedad fetal es más alta cuando el feto es infectado temprano en la gestación. Montoya J. G., Liesenfeld O; Toxoplasmosis; Lancet 2004; 363: 1965 - 76

  14. DIAGNÓSTICO • Métodos serológicos Pacientes indirectos inmunocompetentes • Métodos directos Pacientes inmunocomprometidos • Métodos directos Diagnóstico de e indirectos enfermedad congénita

  15. Tamizaje y diagnóstico materno • Aislamiento Toxoplasma gondii. • Identificación histológica del protozoario en tejidos (ganglio linfático o músculo). • Identificación serológica de anticuerpos anti-toxoplasma. Gagne S. S; Toxoplasmosis; Prim Care Update Ob / Gyns 2001; 8: 122 - 126 Montoya J. G., Liesenfeld O; Toxoplasmosis; Lancet 2004; 363: 1965 - 76

  16. Pruebas serológicas disponibles. • Ig G. • Ig M: • Difícil interpretar. • Confiabilidad “kits” variable. • Falsos positivos. • Ig A. • Test de avidez Ig G. Pinard J. A. et al; Maternal serologic screening for toxoplasmosis; J Midwifery Womens Health 2003; 48: 308-316

  17. Acs Ig G específicos Toxoplasma gondii Ig G negativo:NO infectado Re-evaluar ante sospecha infección aguda Ig G positivo: infectado Determinar aproximadamente el tiempo de infección Acs Ig M específicos Toxoplasma gondii Ig G positivo – Ig M negativo: Infectado hace más de 6 meses Ig G positivo – Ig M positivo: Infección dentro de los últimos 2 años o Resultado de Ig M falso positivo Test avidez Ig G Test de avidez alto: Infectado como mínimo hace 12 semanas Test de avidez bajo: Posible infección reciente Obtener 2° muestra 3 ss después de la 1° Enviar ambas muestras a Laboratorio Referencia

  18. Montoya J. G., Liesenfeld O; Toxoplasmosis; Lancet 2004; 363: 1965 - 76

  19. Diagnóstico fetal • Hallazgos US. • PCR en L.A. Gagne S. S; Toxoplasmosis; Prim Care Update Ob / Gyns 2001; 8: 122 - 126

  20. Hallazgos US • Hidrocefalia. • Calcificaciones intracraneales. • Anormalidades anatómicas SNC. • RCIU simétrico. • Hidrops no inmune. • Hepatomegalia. • Focos ecogénicos hepáticos. • Oligohidramnios. • Placentomegalia. Gagne S. S; Toxoplasmosis; Prim Care Update Ob / Gyns 2001; 8: 122 - 126

  21. Evaluar diferentes métodos diagnóstico prenatal toxoplasmosis congénita por amniocentesis o cordocentesis. • Estudio multicéntrico retrospectivo (6). • n = 122. Foulon W. et al; Prenatal diagnosis of congenital toxoplasmosis: evaluation of different diagnostic parameters; Am J Obstet Gynecol 1999; 181: 843 - 7

  22. Foulon W. et al; Prenatal diagnosis of congenital toxoplasmosis: evaluation of different diagnostic parameters; Am J Obstet Gynecol 1999; 181: 843 - 7

  23. “La predicción de toxoplasmosis congénita es mejor por el examen prenatal que utiliza la combinación de PCR e inoculación en ratón de líquido amniótico”. • “El papel de la cordocentesis en el diagnóstico de toxoplamosis congénita es limitado”. Foulon W. et al; Prenatal diagnosis of congenital toxoplasmosis: evaluation of different diagnostic parameters; Am J Obstet Gynecol 1999; 181: 843 - 7

  24. Evaluar sensibilidad, especificidad y valores predictivos de la prueba PCR en L.A. para el diagnóstico de toxoplasmosis congénita. • Estudio prospectivo multicéntrico. • n = 270: • 75 congénitamente infectados. • 48 PCR (+). Romand S et al; Prenatal diagnosis using PCR on amniotic fluid for congenital toxoplasmosis; Obstet Gynecol 2001; 97: 296 - 300

  25. PCR en LA: • >/= 18 ss Entre casos con toxoplasmosis congénita, no hubo diferencias significativas entre aquellos con PCR (+) o (-) con respecto a la EG media al momento de la infección materna, intervalo entre infeccción materna y amniocentesis o duración del tratamiento antes de la amniocentesis. Romand S et al; Prenatal diagnosis using PCR on amniotic fluid for congenital toxoplasmosis; Obstet Gynecol 2001; 97: 296 - 300

  26. “Una PCR en L.A. (-) no descarta infección congénita” • “En este caso, continuación del tratamiento con espiramicina combinado con seguimiento US y seguimiento postnatal sería adecuado”. • “Tratamiento presuntivo combinando pirimetamina y sulfonamidas en caso de infección materna tardía”. Romand S et al; Prenatal diagnosis using PCR on amniotic fluid for congenital toxoplasmosis; Obstet Gynecol 2001; 97: 296 - 300

  27. RESULTADO PERINATAL

  28. Asociación entre toxoplasmosis congénita y parto pretérmino, BPN y PEG. • Cohorte prospectivo multicéntrico (10). • Seroconversión: • < 20 ss: n = 386 mujeres. • >/= 20 ss: n = 234 mujeres. Freeman K et al; Association between congenital toxoplasmosis and preterm birth, low birthweight and small for gestational age birth;BJOG January 2005; 112: 31 - 37

  29. Parto pretérmino OR 4.71 (IC95% 2.03-10.88) Bajo peso al nacer OR 2.48 (IC95% 0.91-6.81) Pequeño para la edad gestacional OR 1.27 (IC95% 0.45- 3.62) 1 Seroconversión antes 20 semanas Freeman K et al; Association between congenital toxoplasmosis and preterm birth, low birthweight and small for gestational age birth;BJOG January 2005; 112: 31 - 37

  30. “La toxoplasmosis congénita se asoció con una duración menor del embarazo, pero el mecanismo subyacente requiere exploración adicional”. • “No se encontró evidencia para una asociación significativa entre toxoplasmosis congénita y peso al nacer disminuido o pequeño para la edad gestacional al nacer”. Freeman K et al; Association between congenital toxoplasmosis and preterm birth, low birthweight and small for gestational age birth;BJOG January 2005; 112: 31 - 37

  31. Toxoplasmosis congénita • Enfermedad neonatal sintomática. • Enfermedad leve a severa en el primer mes. • Secuelas infancia /adolescencia. • Enfermedad subclínica (75 – 90%). Gagne S. S; Toxoplasmosis; Prim Care Update Ob / Gyns 2001; 8: 122 - 126

  32. Hidrocefalia Calcificaciones Coriorretinitis Ictericia Neumonitis Hepatomegalia Esplenomegalia Insuficiencia hepática Convulsiones Linfadenopatía Rash Secuelas: Retardo mental Convulsiones Alteraciones tono muscular Hidrocefalia Microcefalia Ceguera Pérdida de la audición

  33. TRATAMIENTO

  34. Variedad de protocolos. • Espiramicina: • No aprobada por FDA. • Previene transmisión parásito a través de la placenta. • Teóricamente más beneficiosa en pacientes con PCR en L.A. negativa. Gagne S. S; Toxoplasmosis; Prim Care Update Ob / Gyns 2001; 8: 122 - 126

  35. Pirimetamina-sulfadiazina: • Posible efecto teratogénico (NO </= 12 ss). • Antagonistas folato. • Supresión m.o. materna y/o fetal. • Cruza barrera placentaria. • Tratamiento in útero. Gagne S. S; Toxoplasmosis; Prim Care Update Ob / Gyns 2001; 8: 122 - 126

  36. Efectividad tratamiento in útero: • CDC – 1974: 50% disminución de infección fetal. • 1988: Disminución severidad manifestaciones de la enfermedad. Gagne S. S; Toxoplasmosis; Prim Care Update Ob / Gyns 2001; 8: 122 - 126

  37. A pesar del gran numero de estudios realizados en las ultimas tres décadas no se puede afirmar que el tratamiento en mujeres con toxoplasmosis reduce la transmisión congénita del toxoplasma gondii Peyron F, Wallon M. Treatments for toxoplasmosis in pregnancy. The Cochrane Library, Issue 2 2002

  38. GUÍAS PARA EL TRATAMIENTO DE LA INFECCIÓN

  39. Prevención primaria • Prevención casos de infección congénita por prevención de casos infección materna. • Consejería preconcepcional y embarazo temprano: • Evitar exposición ! • Efectividad: • Bélgica - 1994: Disminución 63% en seroconversión durante el embarazo. Pinard J. A. et al; Maternal serologic screening for toxoplasmosis; J Midwifery Womens Health 2003; 48: 308-316

  40. Prevención secundaria • Disminuir la tasa de transmisión fetal y la severidad de la enfermedad vía detección y tratamiento tempranos de la infección materna aguda. • Estrategias: • Tamizaje serológico materno. • Reconocimiento hallazgos fetales anormales. • Dx fetal preciso. • Tratamiento in útero. • Terminación embarazo. Pinard J. A. et al; Maternal serologic screening for toxoplasmosis; J Midwifery Womens Health 2003; 48: 308-316

  41. Prevención secundaria • Limitaciones • Baja especificidad, sensibilidad y VPP de los test disponibles. • Baja prevalencia de toxoplasmosis congénita. • Riesgo de procedimientos inducidos por la mala interpretación de las pruebas. • Controversia de riesgo/beneficio de las medicaciones usadas para el tratamiento. • Aplicabilidad de los datos existentes. Pinard J. A. et al; Maternal serologic screening for toxoplasmosis; J Midwifery Womens Health 2003; 48: 308-316

  42. Prevención terciaria • Disminuir la severidad de secuelas de la enfermedad vía detección y tratamiento tempranos de la enfermedad neonatal. • Tamizaje neonatal universal (?): • Enfermedad subclínica. Pinard J. A. et al; Maternal serologic screening for toxoplasmosis; J Midwifery Womens Health 2003; 48: 308-316

  43. CONCLUSIONES

  44. Actualmente, no existe protocolo de tamizaje universal para toxoplasmosis durante los períodos prenatal y neonatal. • La toxoplasmosis congénita es un problema raro, pero potencialmente serio. • El diagnóstico preciso de la infección materna aguda por toxoplasma es crítico, evitando así pruebas fetales invasivas potencialmente riesgosas y tratamientos innecesarios.

  45. La incidencia de transmisión placentaria y la severidad de la enfermedad congénita dependen de la edad gestacional en la cual ocurre la seroconversión materna, siendo el riesgo de transmisión menor en etapa temprana del embarazo pero con secuelas y daños neurológicos más severos.

  46. El enfoque de cuidado debería ser encaminado a la prevención primaria (disminución 63%).

  47. Gracias !!