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Embarazo y DM

Embarazo y DM. Enero 2009. DR. MANUEL DOSAL RIVERO DRA. NAYELI SALAS RGO MIP FRANCISCO GARZON G. Definición. Conjunto de enfermedades metabólicas caracterizadas por la presencia de niveles elevados de glucosa en sangre Existen tres criterios distintos para diagnosticar la diabetes.

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  1. Embarazo y DM Enero 2009 DR. MANUEL DOSAL RIVERO DRA. NAYELI SALAS RGO MIP FRANCISCO GARZON G.

  2. Definición • Conjunto de enfermedades metabólicas caracterizadas por la presencia de niveles elevados de glucosa en sangre • Existen tres criterios distintos para diagnosticar la diabetes.

  3. Diagnóstico • 1.- La presencia de síntomas clásicos (polidipsia, polifagia, poliuria y pérdida de peso), con el hallazgo casual por encima de 200 mg/dl (11.1 mmol/l). • 2.- Una glucosa en ayunas superior a 126 mg/dl (7 mmol/l).

  4. Diagnóstico • 3.- La presencia de unos niveles de glucosa por encima de 200 mg/dl (11.1 mmol/l) en un análisis de dos horas posterior a una sobrecarga oral de glucosa de 75 gramos (test realizado según los criterios de la OMS).

  5. Clasificación • Diabetesmellitustipo 1 (procesosautoinmunes, idiopatica) • Diabetesmellitustipo 2 (Resistencia a la insulina) • Diabetesgestacional • Otrostipos (Defectos de la celula Beta, de la accion de la insulina, delpancreasexocrino, endocrinopatias, infecciones, no comunes y sindromes

  6. Diabetesgestacional

  7. Diabetesgestacional • La asociación de diabetes mellitus y embarazo conlleva a una mayor probabilidad de morbilidad materna y morbimortalidad feto neonatal. • Siempre se la considera como un embarazo de alto riesgo. (abortos espontaneos 1er tri., macrosomia 3er tri.)

  8. DiabetesgestacionalClasificación • Diabetes pregestacional: pacientes cuya diabetes antecede al embarazo. La gran mayoría de estas mujeres presentan diabetes tipo 1, aunque en los últimos años se ha incrementado el número de diabéticas tipo 2 que se embarazan

  9. DiabetesgestacionalClasificación • Intolerancia a los hidratos de carbono de severidad variable • Comienza o se diagnostica en el presente embarazo

  10. DiabetesgestacionalClasificación • En la gran mayoría de los casos la alteración de la tolerancia a la glucosa comienza en el 3º trimestre por lo tanto no afecta el crecimiento embrionario ni es causa de malformaciones congénitas

  11. Aspectosfisiologicos

  12. Aspectosfisiológicos • Aumento en secreción de estrógenos y progesterona quienes estimulan la secreción de insulina • Gluconeogenesis, inhibe Glucogenolisis

  13. Aspectosfisiológicos • La glicemiaestádisminuida un 20% en ayunas con respecto a las mujeres sin embarazo • A partir de la semana 20 se elevan las hormonas: • Lactógeno placentario • Cortisol • Progesterona • Glucagón

  14. Aspectosfisiológicos • Disminuye la sensibilidad, aumenta la resistencia • Hiperinsulinemia • Efectomáximo en la semana 26 (HLP y cortisol) • Semana 32 efectomáximo(Progesterona - antiinsulinica)

  15. diagnostico

  16. Diagnóstico • Asintomática • Glucosa plasmática en ayunas igual o mayor a 105 mg/dl, repetida en dos determinaciones con 7 días de intervalo

  17. Diagnóstico • Valor entre 95 y 105mg/dl = PTOG entre 24 y 28 SDG o con factores de riesgo • 120 minutos post-carga se > 140 mg/dl

  18. control

  19. Objetivos • Glucemia en ayunas entre 60 y 90 mg/dl. • Glucemia preprandial entre 60 y 105 mg/dl. • Glucemia 2 hs. postprandial entre 90 y 120 mg/dl • Cetonuria negativa. • Evitar las hipoglucemias. • HbA1c y fructosamina dentro de límites normales.

  20. Objetivos • La ganancia de peso óptima durante la gestación depende del estado nutricional previo. • IMC aumento de peso • Menor de 20 14 a 18 kg. • Entre 20 y 25 11 a 14 kg. • Entre 25 y 30 7 a 11 kg. • Mayor de 30 7 kg.

  21. Control • Educacion en el control de la glicemia • Automediciones • Plan de alimentación • Actividadfísica • Insulinoterapia

  22. Control • ¿Hipoglucemiantes orales?

  23. Control • Insulina • En la actualidad se recomiendan la insulina NPH y la insulina rápida o regular. • Glucosa de ayuno > 90 • Iniciar con una dosis al acostarse de alrededor de 0,2 U/kg, que equivale a 10 U.

  24. Control NPH Insulina de acción intermedia Dosis: .1 a .3 U/Kg. 2/3 en la mañana 1/3 en la noche El objetivo en una primera fase es mantener los niveles de glucemia en ayuno

  25. Control • La insulina regular se ocupa cuando el principal problema es la hiperglicemia postprandial • Con glucemia postprandial a la hora > 140 o a las dos horas > 120. se sugiere una dosis de 1 U/10 g de hidratos de carbono, pero se deben ajustar a cada paciente, al peso y a la respuesta, por lo tanto, el automonitoreo es fundamental.

  26. Control • Si la paciente está muy descompensada, con glicemias de ayuno y postprandiales alteradas, se indica un esquema intensivo que consiste en dos dosis de NPH más dosis preprandiales de insulina regular en cada comida.

  27. Control • Las dosis se suben según la edad gestacional, por el aumento progresivo de los requerimientos. • Probablemente una diabética gestacional que termina con un esquema intensivo tenía diabetes desde antes…

  28. Control durante el parto

  29. Durante el parto • La hiperglucemia materna es la principal causa de hipoglicemafetaldebido a hiperinsulinismo . • El objetivo es mantener la concentraciónplasmática de glucemia entre 80 y 120mg/dl.

  30. Durante el parto • Se realizará una infusión continua de dextrosa al 5 % de 2500-3000 cc/día y de insulina corriente humana a razón de 0,5 a 2 UI/hora. • Cesarea, suspender insulina y reanudar despues.

  31. Reclasificaciondespuesdelparto

  32. Reclasificaciondespuesdelparto • Entre las 48 y 72 horas: • Si en cualquier momento del día son mayores a 200 mg/dl • En ayunas es igual o mayor a 126 mg/dl repetido en dos ocasiones

  33. Reclasificaciondespuesdelparto • Si las glucemias son normales en el puerperio inmediato, se realiza una prueba de tolerancia oral a la glucosa a la sexta semana post-parto • Si la glucemia en ayunas <110 mg/dl • 2 hs. post-carga de < 140 mg/dl es considerado normal

  34. CetoacidosisDiabetica

  35. Cetoacidosisdiabética • La cetoacidosis niveles de 300 mg/dl. • Estrés • Infecciones (urinaria) • Administración de betamiméticos (tratamiento del parto de pretérmino) • Omisión de la administración de insulina.

  36. Cetoacidosisdiabética • Tiene una alta tasa de mortalidad materna y fetal •  Omisión de su admon. De insluina o deficiencia =hiperglicemia y glucosuria. • La diuresis osmótica provoca pérdida urinaria de potasio, sodio y agua.

  37. Cetoacidosisdiabética • Aumento de catecolaminas y glucagón secundaria a la hipovolemia = Hiperglucemia • La lipolisis secundaria a la deficiencia de insulina = oxidación hepática de ácidos grasos • Aumento de los cuerpos cetónicos que lleva a la acidosis metabólica.

  38. Cetoacidosisdiabética • Adicionalmente la hiperosmolaridad plasmática puede llevar a daño tisular por deshidratación celular. • Dolor abdominal • Nausea • Vómito • Poliuria y polidipsia.

  39. Cetoacidosisdiabética • Al examen físico hay: • Aliento cetónico • Polipnea y respiración superficial • Hipotensión • Compromiso del sensorio que puede ir desde confusión hasta el coma.

  40. Cetoacidosisdiabética • El diagnóstico se confirma por la presencia de hiperglicemia, cetonemia y cetonuria. • Glicemia mayor de 300 mg/dl • Bicarbonato plasmático 15 mEq/L • pH arterial menor de 7,3.

  41. Cetoacidosisdiabética • Medidas de tratamiento: • Ingreso a unidad de cuidados especiales • Monitorización fetal continua si feto es viable • Corrección déficit de volumen • Corrección de desbalance electrolítico • Corrección de hiperglicemia (bolos 10 a 20U) • Tratamiento de la infección si está presente

  42. ¿Dudas?

  43. bibiliografia:http://www.cedip.cl/Guias/Diabetes.htm http://www.humv.es/webfarma/Informacion_Medicamentos/Formulario/Insulina.HTMPROBLEMAS CLÍNICOS EN EL EMBARAZO.ENDOCRINOPATÍAS Y EMBARAZO Dra. Graciela levitAmerican Diabetes Association. Gestational Diabetes Mellitus. Diabetes Care 1999; 22 (Suppl 1): S74.Diabetes gestacional; Obstetricia; J. gonzalez merlo; edmasson

  44. GRACIAS !!!

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