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ANTIBIOTICOS Y EMBARAZO

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ANTIBIOTICOS Y EMBARAZO

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  1. ANTIBIOTICOS Y EMBARAZO Claudia Pilar Botero de Arango Infectología Universidad Nacional de Colombia

  2. La infección es uno de los problemas mas comunes encontrados por el obstetra

  3. Chlamydia, Gonorrhea: 1-5 % • Colonización Estreptococos grupo B: 15-40% • Vaginosis bacteriana: 15-40% • Corioamnionitis (a término) 5% • Infección intraparto (RPMO, pretérmino): 25% • Postcesárea: Endometritis : 10-20% Infección herida Qx: 3-5% TV o Abscesos Pélvicos: 1% Duff Patrick : Antibiotic selection in Obstetric Patients Inf Dis Clin of North Am. March 1997

  4. “25 a 40% de las pacientes reciben al menos un antibiótico durante el embarazo” Sweet RL and Gibbs RS : Infectious Diseases of the Female Genital Tract

  5. MECANISMOS DE ACCION DE LOS AGENTES ANTIMICROBIANOS • INHIBICION DE LA SINTESIS DE METABOLITOS ESENCIALES • Sulfonamidas, Trimetoprim, Isoniazida • INHIBICION DE LA SINTESIS DE LA PARED BACTERIANA • Betalactámicos, Carbapenemes, Vancomicina. • INHIBICION DE LA SINTESIS PROTEICA • Bactericidas: Aminoglucósidos • Bacteriostáticos: Macrólidos, Clindamicina, Cloranfenicol, Tetraciclinas • ALTERACION DE LA MEMBRANA CELULAR • Polimixina B, Colistina, Anfotericina B, Nistatina • INTERFERENCIA CON LA SINTESIS DE ACIDOS NUCLEICOS • Quinolonas, Ácido nalidixico, Rifampicina

  6. CATEGORIAS DE RIESGO SEGÚN LA F.D.A. PARA LOS ANTIBIOTICOS EN EL EMBARAZO • Estudios en mujeres embarazadas: No riesgo (Vitaminas) • Estudios hechos en animales más no en humanos: no riesgo para el feto; O toxicidad en animales más no en estudios en humanos. • Estudios en animales muestran toxicidad; No estudios adecuados en humanos; pero el beneficio puede exceder el riesgo. • Evidencia de toxicidad en fetos humanos; debe sopesarse riesgo/beneficio. • Efectos adversos comprobados en el feto, claramente superan los beneficios. NO DEBEN USARSE EN EL EMBARAZO.

  7. Categoría A Desértica !

  8. Categoría B Estudios hechos en animales más no en humanos: no riesgo para el feto; O toxicidad en animales más no en estudios en humanos • Penicilinas • Cefalosporinas • Aztreonam • Meropenem, Ertapenem • Clindamicina • Eritromicina* / Azitromicina • Metronidazol • Nitrofurantoína • Praziquantel • Anfotericina B • Terbinafina • Rifabutina • Aciclovir, Famciclovir, Valaciclovir • Didanosina • Nelfinavir, Ritonavir, Saquinavir • Tenofovir *Estolato: NO USAR

  9. Categoría C Estudios en animales muestran toxicidad; No estudios adecuados en humanos; pero el beneficio puede exceder el riesgo • Sulfadoxina/Pirimetamina • Quinidina • Dapsona • Rifampicina / Isoniazida / Pirazinamida • Abacavir • Amantadina • Indinavir, Amprenavir • Cidofovir • Inhibidores no nucleósidos • Ganciclovir, Valganciclovir • Foscarnet • Interferones • Lamivudina / Estavudina • Lopinavir / Ritonavir • Oseltamivir • Zidovudina • Imipenem cilastatina • Cloranfenicol • Quinolonas • Linezolid • Claritromicina • Trimetoprim sulfa • Telitromicina • Vancomicina • Caspofungina • Fluconazol, itraconazol, ketoconazol, flucitosina (carcinogénesis) • Albendazol/Mebendazol • Atovaquona • Cloroquina • Ivermectina • Mefloquina • Pentamidina

  10. Categoría D Evidencia de toxicidad en fetos humanos; debe sopesarse riesgo/beneficio • Aminoglucósidos • Tetraciclinas • Voriconazole

  11. Categoría X Efectos adversos comprobados en el feto, claramente superan los beneficios. NO DEBEN USARSE EN EL EMBARAZO QUININA TALIDOMIDA RIBAVIRINA

  12. CONTRAINDICADOS Y SU EFECTO • CLORANFENICOL • Madre: Aplasia medular • Feto Síndrome Gris • TETRACICLINAS • Madre: Hepatotoxicidad, Pancreatitis hemorrágica, Falla renal • Feto: Decoloración dientes y displasia; Inhib. crecim. óseo • ESTOLATO ERITROMICINA • Madre: Hepatotoxicidad • Feto: Ninguno conocido • QUINOLONAS • Madre: R.A.M • Feto: Alteración cartílago – Artropatia irreversible

  13. CON PRECAUCION: • AMINOGLUCOSIDOS • Madre: Ototoxicidad - Nefrotoxicidad • Feto: Toxicidad VIII par • CLINDAMICINA • Madre: Reacciones alérgicas; Colitis pseudomembranosa • Feto: Ninguno conocido • TRIMETOPRIM / SULFA • Madre: Vasculitis/Alergia / Feto: Antagonismo folatos/Kernicterus • ISONIAZIDA • Madre: Hepatotoxicidad / Feto: Posible neuropatía y convulsiones • METRONIDAZOL • Evitar principalmente en primer trimestre: Organogénesis

  14. Consideraciones farmacocinéticas en pacientes obstétricas Antibióticos…

  15. CAMBIO EMBARAZO ANTIBIOTICO •  Vol. Distribución •  [ ] sérica •  Aclaramiento de A/B de excreción renal •  Vol. Sanguíneo (±50%) •  [ ] plasmática de proteínas •  Flujo sanguíneo renal y T.F.G. (±50%) •  Niveles progesterona  metabolismo hepático,  motilidad GI, vaciamiento gástrico: A/B V.O.: Absorción impredecible.

  16. UNION A PROTEINAS • Gentamicina 45% • Tetraciclina 40% • Ciprofloxacina < 30% • Imipenem 25% • Cefuroxima 20% • I.B.L. 20% • Ampicilina 18% • Cefradina 13% • Metronidazol < 10% • Vancomicina < 10% • Nitrofurantoína 0% • Ceftriaxona 97% • Dicloxacilina 97% • Oxacilina 87% • Cefazolina 84% • Amikacina 84% • Clindamicina 84% • Cefalotina 70% • Eritromicina 60% • Penicilinas 50% • Cloranfenicol 50% • TMP/SMX 45-60%

  17. Un significativo porcentaje del antibiótico se queda en el compartimiento fetal, no disponible para la madre

  18. Resultado neto: Disminución de la cantidad de droga disponible… 10-50% Aumento de la dosis requerida

  19. Irónicamente, el miedo a la toxicidad materna o fetal, nos lleva frecuentemente a usar dosis bajas de antibióticos.

  20. DISMINUCION CLARA DE NIVELES SERICOS • Ampicilina, Penicilina, Piperacilina • POSIBLE DISMINUCION DE NIVELES SERICOS • Cefalosporinas, Penicilinas + IBL, Aminoglucósidos, Nitrofurantoína, Eritromicina • NIVELES PROBABLEMENTE IGUALES • Clindamicina, Trimetoprim-Sulfametoxazol.

  21. DISTRIBUCION DE LOS ANTIBIOTICOSFactores • Transferencia activa vs. Pasiva (difusión) • Gradiente de concentración (Alto) • Peso molecular (Bajo) • Unión a proteínas (Baja) • Ionización de la droga (no ionizada – libre) • Bases débiles – Medios ácidos • Ácidos débiles – Medios alcalinos

  22. RECOMENDACIONES • A/B con márgenes amplios de seguridad (penicilinas, cefalosporinas): DOSIS MAYOR PERMITIDA o ACORTAR INTERVALOS DE DOSIFICACION. • A/B con márgenes estrechos de seguridad (Aminoglucósidos): USAR DOSIS ESTANDAR (mg/Kg.). • Determinación de niveles séricos ??

  23. Antibióticos y placenta • Limitaciones para estudios y para determinar niveles (circulación fetal / L.Amn). • Todos los A/B pasan a la circulación fetal • Bolo IV  Nivel pico en la madre,  30-60´ después: Nivel pico sangre cordón • Unión a Proteínas: inversamente proporcional a los niveles fetales del A/B.

  24. PRINCIPALES CAUSAS DE FALLA TERAPEUTICA • MICROORGANISMO RESISTENTE • ABSCESOS • TROMBOFLEBITIS PELVICA SEPTICA

  25. Manizales: La ciudad de las puertas abiertas.