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  1. DIABETES Y EMBARAZO Dr. Arturo Esquivel Grillo Catedrático Universidad de Costa Rica

  2. Diabetes y Embarazo - Características de la Insulina en el Embarazo. - Fisiopatología de la Diabetes en el Embarazo - Clasificación de la Diabetes y Embarazo. - Diagnóstico. - Manejo.

  3. Diabetes Mellitus CARACTERÍSTICAS DE LA INSULINA EN EL EMBARAZO.

  4. METABOLISMO DE LOS CARBOHIDRATOS EN PRIMERA MITAD DEL EMBARAZO • HORMONAS • Estrógeno aumenta. • Progesterona aumenta. • Hiperplasia de cel. Beta • Insulina aumenta • EFECTOS • Se almacena glicógeno. • Disminuye glucosa hepática. • Aumenta utilización glucosa periférica. • Disminuye glicemia en ayunas EFECTO ANABOLICO DEBIDO A ESTEROIDES SEXUALESMAS HIPERINSULINEMIA

  5. HORMONAS • Estrógeno aumentado. • Progesterona aumentada. • Insulina aumentada. EFECTOS • Síntesis grasa aumentada • Lipólisis inhíbida. • Hipertrofia de cél. grasas. METABOLISMO DE LAS GRASAS EN EL EMBARAZO TEMPRANO EFECTO ANABOLICO ALMACENAMIENTO DE GRASAS.

  6. METABOLISMO EN EMBARAZO TEMPRANO PLACENTA MADRE FETO Músculo ANABOLISMO LEVE Trigliceridos Glucosa Acidos Grasos Tejido graso ANABOLISMO

  7. METABOLISMO DE LOS CARBOHIDRATOS EN LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO HORMONAS • Aumenta lactógeno placentario. • Aumenta prolactina. • Aumenta cortisol. EFECTOS • Diabetogénico. • Aumenta resistencia a insulina. • Intolerancia a glucosa. • Disminuye glicógeno hepático. • Aumenta glicemia. CATABOLISMO DURANTE AYUNO.

  8. METABOLISMO DE LAS GRASAS EN SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO HORMONA • Lactógeno placentario aumentado. EFECTOS • Lipólisis. CATABOLISMO GRASO

  9. METABOLISMO EN EMBARAZO AVANZADO PLACENTA MADRE FETO Músculo ANABOLISMO INTENSO Trigliceridos Glucosa Acidos Grasos cetonas Tejido graso CATABOLISMO

  10. INSULINA EN EMBARAZO NORMAL (MG/DL) 0 10 20 27 30 33 36 38 40 Semanas de Embarazo.

  11. RESISTENCIA A LA INSULINA EN EMBARAZO FACTORES CAUSALES • Aumento de estriol, progesterona, cortisol. • Producción de lactógeno placentario. • Producción de insulinasas placentarias. • Insulinosis aumentada por riñón.

  12. Diabetes Mellitus A. Diabetes en general: - Características de la Insulina. - Fisiopatología de la Diabetes. - Clasificación de la Diabetes. B. Diabetes y Embarazo: - Características de la Insulina en el Embarazo. - Fisiopatología de la Diabetes en el Embarazo. - Clasificación de la Diabetes y Embarazo. - Diagnóstico. - Manejo.

  13. FISIOPATOLOGIA DE LA DIABETES EN EL EMBARAZO EFECTOS DEL EMBARAZO SOBRE LA DIABETES EFECTOS DE LA DIABETES SOBRE EL EMBARAZO

  14. EFECTOS DEL EMBARAZO SOBRE LA DIABETES 1. MÁS DIFÍCIL CONTROL. 2. TENDENCIA A HIPOGLICEMIA. Requerimientos de insulina disminuidos: - Inicio de 1er trimestre. - Finales de 3er trimestre. - Labor de parto. - Primeros tres días post-parto. 3. TENDENCIA A CETOACIDOSIS. Requerimientos de insulina aumentados en la segunda mitad del embarazo. 4. PUEDE ACENTUAR PATOLOGÍA DIABÉTICA.

  15. Efectos de la Diabetes en el Embarazo(Por deficiencia de Insulina o resistencia a la misma) • Efectos maternos. • Efectos fetales. • Efectos neonatales.

  16. EFECTOS DE LA DIABETES SOBRE LA MADRE • Abortos. • Infección. • Pre-eclampsia. • Aumento de cesárea. • Sangrado uterino.

  17. EFECTOS DE LA DIABETES SOBRE EL FETO • Anomalías congénitas. • Sufrimiento fetal. • Polihidramnios. • Macrosomía. • Parto traumático.

  18. EFECTOS DE LA DIABETES SOBRE EL NEONATO • Anomalías congénitas. • Hiperbilirrubinemia. • Hipoglicemia. • Hipocalcemia. • Membrana hialina. • Síndrome de hiperviscosidad.

  19. Diabetes Mellitus A. Diabetes en general: - Características de la Insulina. - Fisiopatología de la Insulina. - Clasificación de la Diabetes. B. Diabetes y Embarazo: - Características de la Insulina en el Embarazo. - Fisiopatología de la Insulina en el Embarazo - Clasificación de la Diabetes y Embarazo.. - Diagnóstico. - Manejo.

  20. Clasificación de la Diabetes en el Embarazo

  21. CLASIFICACION DE DIABETES Y EMBARAZO DE DRA. PRISCILA WHITE • CLASES: • A-1 • A-2 • B • C • D • R • F • H • T INICIO (años) variable variable > 20 10-19 < 10 variable variable variable variable DURACION (años) variable variable < 10 10 - 19 > 20 variable variable variable variable VASCULOPATIA O O O O Retinopatía Retinopatía Prolif. Nefropatía Arteriosclerosis Cardiaca Trasp. Renal Previo NECESIDAD INSULINA O + + + + + + + +

  22. DIABETES Y EMBARAZOCLASIFICACION MODERNA 1. Intolerancia gestacional a los carbohidratos. a.- Bajo riesgo b.- Alto riesgo 2. Diabetes NO insulino dependiente a.- Sin obesidad b.- Con obesidad c.- Diabetes juvenil de inicio en la madurez 3. Diabetes insulino-dependiente sin daño a órgano terminal. a.- Estable b.- Inestable 4. Diabetes insulino-dependiente con daño a órgano terminal.

  23. Clasificación de Diabetes y Embarazo 1. Intolerancia Gestacional a los Carbohidratos. a) De bajo riesgo. b) De alto riesgo.

  24. DIABETES FACTORES DE RIESGO NO OBSTETRICO • Edad materna avanzada. • Historia familiar de diabetes. • Obesidad. • Glucosurias. • Glicemia anormal.

  25. DIABETES FACTORES DE RIESGO OBSTETRICO • Muerte perinatal previa. • Anomalía fetal congénita. • Polihidramnios. • Pre-eclampsia. • Previo feto macrosómico. • Previo feto de pretérmino. • Previo retardo de crecimiento. • Abortos recurrentes. • Infecciones frecuentes.

  26. Clasificación de Diabetes y Embarazo 2. Diabetes No Insulino-dependiente (Tipo II) . a) Sin obesidad. b) Con obesidad. c) Diabetes juvenil de inicio en la madurez.

  27. Clasificación de Diabetes y Embarazo 3. Diabetes Insulino-dependiente (Tipo I) . Sin daño a órgano terminal. a) Estable. b) Inestable.

  28. DIABETES INSULINO-DEPENDIENTE SIN DAÑO ORGANICO SUBGRUPO ESTABLE CARACTERISTICAS: • No cetoacidosis. • No hipoglicemia. • Glicemia estable. • Requerimiento insulínico predecible. • Disciplina terapéutica.

  29. DIABETES INSULINO-DEPENDIENTE SIN DAÑO ORGANICO SUBGRUPO INESTABLE CARACTERISTICAS: • Episodios de cetoacidosis en 2 años pre-gestación. • Hipoglicemias frecuentes. • Glicemias muy variables. • Más de dos dosis diarias de insulina. • Incumplimiento terapéutico.

  30. Clasificación de Diabetes y Embarazo 4. Diabetes Insulino-dependiente (Tipo I) . Con daño a órgano terminal - Retinopatía. - Nefropatía. - Aterosclerosis cardiaca. - Trasplante renal previo. - Lesiones placentarias.

  31. Diabetes Mellitus A. Diabetes en general: - Características de la Insulina. - Fisiopatología de la Insulina. - Clasificación de la Diabetes. B. Diabetes y Embarazo: - Características de la Insulina en el Embarazo. - Fisiopatología de la Insulina en el Embarazo - Clasificación de la Diabetes y Embarazo. - Diagnóstico. - Manejo.

  32. Diagnóstico

  33. Diabetes y Embarazo Diagnóstico • Diabetes Pre-gestacional. • Intolerancia gestacional a los carbohidratos.

  34. DIABETES Y EMBARAZODIAGNOSTICO • ¿A quiénes diagnosticar ? • ¿Cuándo diagnosticar ? • ¿Cómo diagnosticar?

  35. DIAGNOSTICO DIABETES PRE-GESTACIONAL ¿ A quiénes ? A portadoras de factores de riesgo. ¿Cuando ? - En consulta anticonceptiva. - En consulta prematrimonial. - En consulta pre-concepcional. - En primera consulta prenatal.

  36. DIAGNOSTICO INTOLERANCIA GESTACIONAL A LOS CARBOHIDRATOS ¿ A quiénes ? A toda paciente embarazada. ¿ Cuando ? - Entre semanas 24-30, a pacientes sin factores de riesgo. - Entre semanas 18-22, a pacientes con factores de riesgo.

  37. DIAGNOSITCO INTOLERANCIA GESTACIONAL A LOS CARBOHIDRATOS ¿ Cómo ? A- METODOS DE DETECCION: - Glicemia post-prandial Sobrecarga de glucosa B- METODO DE CONFIRMACION: - Curva de tolerancia a la glucosa.

  38. METODOS DE DIAGNOSTICO GLICEMIA POST-PRANDIAL TECNICA: INTERPRETACION: SENSIBILIDAD: ESPECIFICIDAD: Desayuno o almuerzo con 100 Gm de CHO. Glicemia 2 horas después inicio de alimento. Valores superiores a 120mg/dl en plasma venoso son anormales. Cercana a 75% Cercana a 94%.

  39. METODOS DE DIAGNOSTICO SOBRECARGA DE GLUCOSA TECNICA: INTERPRETACION: SENSIBILIDAD: ESPECIFICIDAD: 50 Gm de glucosa oral. Mínimo dos horas después última comida Glicemia una hora después. Valores superiores a 130 mg/dl en plasma venoso son anormales. Cercana a 100% Cercana a 80%.

  40. CLASIFICACION DE DIABETES Curva de la Tolerancia a la Glucosa(mg/dl de plasma venoso) Embarazo Normal En ayunas Menos de 105 A la hora Menos de 190 A las 2 horas Menos de 165 Intolerancia Gestacional 105 a 139 190 a 199 165 a 199 Diabetes Más de 140 200 o más 200 o más

  41. METODOS DE DIAGNOSTICO CURVA DE TOLERANCIA A LA GLUCOSA (100 Gm - oral) .

  42. CURVA DE TOLERANCIA A LA GLUCOSA REPERCUSIONES MATERNAS Y FETALES DE UN SOLO VALOR ALTERADO MACROSOMIA PRE-ECLAMPSIA Sin alteración en C.T.G. 6.6% 3.3% Con una sola alt. en C.T.G. 18% 7.9%

  43. Diabetes Mellitus A. Diabetes en general: - Características de la Insulina. - Fisiopatología de la Diabetes. - Clasificación de la Diabetes. B. Diabetes y Embarazo: - Características de la Insulina en el Embarazo. - Fisiopatología de la Diabetes en el Embarazo. - Clasificación de la Diabetes y Embarazo. - Diagnóstico. - Manejo.

  44. MANEJO

  45. Diabetes y Embarazo MANEJO Materno- Control Metabólico Bienestar Fetal Madurez Pulmonar Momento del Parto Vía del Parto Control Metabólico Control Metabólico 1.- PRE-PARTO 2.- TRANS-PARTO 3.- POST-PARTO

  46. Diabetes y Embarazo MANEJO ANTE-PARTO MATERNO OBJETIVO: Control Metabólico. MEDIOS: 1.- Dieta. 2.- Insulino terapia. 3.- Hospitalización selectiva

  47. DIABETES Y EMBARAZO MANEJO MATERNO • REGIMEN DIETETICO • Primer trimestre: dieta usual • Segundo y tercer trimestre: • Proteínas 100g. (20-25% Kcal.) • Carbohidratos 200-250g. (45-50% Kcal.) • Grasas 60 g. ( 30% Kcal. ) • Limites calóricos diarios 1800-2400 Kcal. • En 2-3 comidas principales y 1-2 accesorias .

  48. REGIMEN DIETETICOAPORTE CALORICO Y EMBARAZO Talla (cms.) Peso ideal pre- Calorías recomendadas embarazo (kgs.) (35 Kcal/Kgr.) 150 50 1701 152 51 1799 155 52.7 1845 158 54 1894 160 55.9 1957 163 58.2 2037 165 60 2100 168 61.8 2163 170 63.6 2226

  49. DIABETES Y EMBARAZOMANEJO MATERNO Métodos • Por valoración clínica individual • Por peso ideal INSULINOTERAPIA

  50. INSULINOTERAPIAVALORACION CLINICA INDIVIDUAL • PERFIL GLICEMICO • FARMACOCINETICA DE LA INSULINA • REPERCUSION DE LA INSULINA SOBRE LOS NIVELES DE GLICEMIA • DOSIFICACION DE LA INSULINA