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Caso clínico #1

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  1. Caso clínico #1 • Mujer de 33 años. 2 meses de artralgias en muñecas, codos, MCF, IFP, rodillas • Fatiga, rigidez matutina de 30 minutos • AP: HTA, tabaquismo • EF: Artritis de 2ª y 3ª MCF e IFP bilateral. No deformidades. • Factor reumatoide negativo, VSG 50 mm/h • Rx de manos: Edema de tejidos blandos

  2. Caso clínico #1 • ¿Tiene esta paciente Artritis Reumatoide? • ¿Qué conducta tomaría?

  3. Caso clínico #2 • Mujer de 50 años. 5 años de artralgias en manos, codos, rodillas, pies • Rigidez matutina de 2 horas, limitación funcional • EF: Artritis de muñecas, MCF e IFP, rodillas y tobillos bilateral. Nódulos SC. Deformidades en las manos. • VSG 70 mm/h, FR 100 UI/ml (< 30) • Rx de manos: Colapso del carpo, erosiones en MCF e IFP, subluxaciones de las IFP

  4. Caso clínico #2 • ¿Tiene esta paciente Artritis Reumatoide? • ¿Qué conducta tomaría?

  5. ARTRITIS REUMATOIDE

  6. Generalidades • Enfermedad inflamatoria crónica, SISTÉMICA, de etiología desconocida • Curso clínico fluctuante • Se caracteriza por: • Alteraciones estructurales progresivas • Pérdida de la función • Disminución de la calidad de vida • Disminución de la expectativa de vida

  7. Epidemiología • Prevalencia 0,5-1% de la población • Mujeres 2-3 : 1 hombres (igual en >50 años) • Incidencia anual 0,2/1000 habitantes • 30 – 50 años • Factores asociados: • HLA DR4 • Tabaquismo • Costos

  8. Fisiopatología

  9. EBV, HTLV-1, Mycoplasma Huizinga et al. Lancet 2010; 376: 1094-1108

  10. Angiogénesis TNF IL1 IL6 MMP Osteoclastos http://www.bmj.com/content/315/7102/236.full Epstein. N Engl J Med 2001; 344: 907-16

  11. Historia natural VENTANA DE LA OPORTUNIDAD Huizinga et al. Lancet 2010; 376: 1094-1108

  12. Clínica • Rigidez matutina • Dolor inflamatorio • Extra articulares • Ojo rojo • Síntomas secos • Vasculitis cutánea • Nódulos subcutáneos • Pulmonares • Cardiovasculares • Sinovitis: Dolor, calor, derrame

  13. Manos

  14. Estadios avanzados

  15. Pies Garra Mazo Martillo

  16. Pies

  17. Extra articulares

  18. Extra articulares

  19. Extra articulares

  20. ACR 1987 • Rigidez matutina de al menos 1 hora • Artritis de 3 o más articulaciones • Artritis de articulaciones de la mano • Artritis simétrica • Nódulos reumatoides • Factor reumatoide positivo • Erosiones en Rx Dx = 4 / 7 (1-4 por más de 6 semanas)

  21. ACR/EULAR 2010 • Articulaciones (0-5): Edema o dolor – Excluir IFD, 1ª MCF y MTF • 1 mediana o grande (0) • 2-10 medianas o grandes (1) • 1-3 pequeñas (2) • 4-10 pequeñas (3) • ≥ 10 (al menos 1 pequeña) (5) • Serología (0-3) • FR y antiCCP negativos (0) • FR o antiCCP títulos bajos (2) • FR o antiCCP títulos altos (3) ArthritRheum 2010, 62 (9): 2569-2581

  22. ACR/EULAR 2010 • Reactantes de fase aguda (0-1) • VSG y PCR normales (0) • VSG o PCR elevadas (1) • Duración de los síntomas (0-1) • < 6 semanas (0) • ≥ 6 semanas (1) Dx = 6 puntos o más Erosiones típicas ACR 1987 ArthritRheum 2010, 62 (9): 2569-2581

  23. Marcadores serológicos

  24. ¿Cuándoremitir? •  3 articulacionesinflamadas • Rigidez > 30 minutos • MCF y MTF (prueba de compresiónlateral o Squeeze test) Emery P et al. Ann Rheum Dis 2002,61: 290-7

  25. Escala visual análoga

  26. DiseaseActivity Score (DAS 28) • ¿Cuántas articulaciones duelen? • ¿Cuántas articulaciones están hinchadas? • Estado global por el paciente (EVA) • Reactantes de fase aguda Remisión ≤ 2.6 Actividad leve <3.2 Actividad moderada ≤ 5.1 Actividad grave >5.1

  27. SimplifiedDiseaseActivity Index (SDAI) • Dolorosas • Hinchadas • Estado global por el paciente • Estado global por el médico • Reactantes de fase aguda Dolorosas + hinchadas + cm EVA paciente + cm EVA médico + PCR mg/dl Remisión ≤ 3.3 Actividad leve ≤ 11 Actividad moderada ≤ 26 Actividad grave > 26

  28. ACR 20, 50, 70, 90 • ¿Cuántas articulaciones duelen? • ¿Cuántas articulaciones están hinchadas? • Estado global por el paciente (EVA) • Estado global por el médico (EVA) • Estado funcional (HAQ) • Reactantes de fase aguda Mejoría en 20, 50, 70 o 90% desde lo basal

  29. HealthAssessmentQuestionnary (HAQ)

  30. Cambios radiológícos • Edema de tejidos blandos • Osteopenia yuxta articular • Disminución homogénea del espacio articular • Erosiones marginales • Afección del carpo

  31. Rx de manos normales

  32. Rx de mano en AR

  33. Rx de mano en AR

  34. Rx de mano en AR

  35. Rx columna cervical

  36. Tratamiento • Inicio temprano • Medicamentos modificadores (DMARD) • Metotrexate (1ª línea): Evidencia IA • Evaluar respuesta a los 3 meses de tratamiento • Aumentar a dosis máximas tolerables

  37. Metotrexate • Mecanismo de acción: • Inhibe enzima AICAR transformilasa aumentando los niveles de adenosina intra y extracelular (sustancia antiinflamatoria, antiproliferativa, antiagregante) • Inhibe la síntesis de pirimidinas • Inhibe dihidrofolatoreductasa(suplencia de ácido fólico SIEMPRE)

  38. Metotrexate • Tabletas de 2.5 mg. Iniciar con 10 mg SEMANALES (dosis máxima 25 mg/semana)* • Efectos adversos: Hepatotoxicidad, neumonitis • No usar: ASA, OH, sulfas, en embarazo, IRC, diabetes, pulmón reumatoide • Biopsias hepática: OH, hepatitis,  50% transaminasas en 1 año, hipoalbuminemia

  39. Glucocorticoides • Terapia puente. Usar la dosis más baja en el menor tiempo posible • Prednisona tabletas de 2.5 mg. Dosis de 7.5 mg/d • Durante exacerbaciones y afección sistémica: 1 mg/k/d • Efectos adversos: GI, osteoporosis, cataratas, glaucoma, estrías, acné, hirsutismo • No combinar con AINE. No suspender súbitamente.

  40. Sulfasalazina • Inhibe la AICAR transformilasa • Proliferación endotelial • Angiogenesis • Vía de la cicloxigenasa Dosis hasta 3gramos/día

  41. Leflunomida • Inhibe la enzima dihidroorotato-deshidrogenasa impidiendo la síntesis de pirimidina. • Indicado en pacientes con AR que no responden al MTX o que presentan toxicidad a éste. • Puede utilizarse como primera elección.

  42. ANTI-TNF • Antagonistas del TNF: primera opción de terapias biológicas en la AR refractaria. • Principios sobre su uso: • No ha sido demostrada superioridad de uno sobre otro • Pacientes que no responden a uno pueden hacerlo a otro • Son más eficaces si se asocian aMTX • Infliximab se administra por vía intravenosa en asociación con MTX • Etanercept y Adalimumab por vía subcutánea

  43. Infliximab: eficacia • Ac anti TNF quimérico (75% humano/25% ratón) • Se comparó la eficacia del infliximab frente a MTX durante 54 semanas. • N=1049 • P<0.001 • 3 grupos • MTX 3mg/Kg Infliximab • MTX 6mg/Kg Infliximab • MTX-Placebo

  44. Infliximab: eficacia

  45. Infliximab: eficacia

  46. Infliximab: seguridad • Infecciones: principalmente de la vía aerea superior: 26% frente a 11% placebo • 1 paciente falleció de TBC miliar y otro de coccidiomicosis diseminada. • Cefaleas 23%-17,5% grupo control. • Reacciones lugar inyección: 17%- 13% grupo control

  47. Etanercept: eficacia ETANERCEPT: dímero proteico que se liga al TNF impidiendo la unión a su receptor. 25mg S.C. 2 veces/semana: respuesta 6 meses: • 64% ACR20 NNT:2 • 39% ACR50 NNT:3 • 15% ACR70 NNT:7

  48. Etanercept: seguridad Reacciones lugar inyección: 37% leves-mod Infecciones: vía aérea sup 12% (no significativo respecto a placebo) postcomercialización: Reactivaciones de tuberculosis, pielonefritis, osteomielitis, bronquitis, sepsis. Más frecuentes con enfermedades debilitantes. Hemopatías malignas: seguimiento de 3389 pacientes durante 28 meses: 6 linfomas

  49. Etanercept: seguridad Autoinmunidad: 6% Ac vs Etanercept (ninguno inactivante) AutoAc 11%- placebo 5% Otros: Cefaleas 17%- placebo 13%; Náuseas 9%-10% Dolor abdominal 5%-3%; Desórdenes pulmonares 5%-1%

  50. Adalimumab: eficacia • Adalimumab: Ac anti TNF 100% humano • N=284. 12 semanas. • 1 inyección s.c. semanal de 20, 40, 80mg. • ACR 20: Adalimumab 50,7%- 57,1%- 54,2% • Placebo 10% p<0,001 • ACR 50: 23,9%- 27,1%- 19,4% • 1,4% placebo p<0,001 • ACR 70: 11,3%- 10%- 8,3% • 0% placebo p<0,05 • La eficacia del adalimumab es similar a dosis de 40-80 mg