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Caso Clínico

Caso Clínico. Saulo da Costa Pereira Fontoura R1,95 de Clínica Médica Hospital Santa Isabel. Identificação. AMR Feminina 17 anos Estudante Natural e residente em Blumenau. História de entrada.

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Caso Clínico

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Presentation Transcript

  1. Caso Clínico Saulo da Costa Pereira Fontoura R1,95 de Clínica Médica Hospital Santa Isabel

  2. Identificação • AMR • Feminina • 17 anos • Estudante • Natural e residente em Blumenau

  3. História de entrada • Paciente iniciou com lombalgia à direita há 5 dias associada a febre e mal estar geral. Procurou o PS no dia seguinte (EPU com > 100 leuc/campo e muitas bactérias; HMG sem leucocitose) sendo liberada com ciprofloxacino (D3). • Retornou devido permanência da dor lombar direita que se irradia para hipogástrio, febre (39,5oC), náuseas e cefaléia, além de piúria de início ontem. Relata ainda que desde o início do quadro apresenta secreção vaginal amarelada e de odor fétido. Nega prurido ou dispareunia.

  4. Previamente hígida • Nega etilismo ou tabagismo

  5. Ao exame: BEG, LOC, MUC, afebril • PA: 101/56 FC: 94 sato2: 98% em aa • AC: RCR 2T BNF s/ sopros • AP: MV+, bi, si, s/ra • Abd: rha+, flácido, indolor, ppl negativo bilateral, murphy e blumberg negativos • MMII: sem edema, pulsos+, panturrilhas livres • Toque vaginal: ausência de dor ao toque do colo uterino, secreção amarelada fétida

  6. Laboratório inicial • Hb:10,3 HT: 30,2 • Leucócitos:14,400; 13% bast; 88% segm • Plaquetas: 164.000 • EPU: 80 leuc/campo, raras bactérias • Amilase: 25 • Ureia: 44 • Sódio:134 • Potássio:3,2 • Creatinina: 0,74 • EPU da primeira vez – >100 leucos com muitas bactérias

  7. Hipóteses iniciais • Pielonefrite? • DIP?

  8. Investigação inicial • USG ABDOME TOTAL (27/01/12): • Rins com topografia, dimensões, forma, contornos e textura normais • Ausência de dilatação dos sistemas coletores • Bexiga com paredes regulares e ausência de ecos no interior • Imagem cística anecóica, medindo 36mm, localizada na região anexial esquerda, compatível com cisto ovariano • Demais estruturas sem alteração

  9. Evolução • Paciente evoluiu nos 2 primeiros dias sem intercorrências • No 3º dia de internação, apresentou dispnéia no início da manhã de progressão recente e ortopnéia- no dia anterior relatava desconforto mas mantinha saturação 98% sem esforço excessivo

  10. Avaliada pela equipe assistente: • REG, LOTE, MUC, hidratada, corada, afebril • PA: 125x80 mmhg FC: 68 Sat: 74% • AC: BNF,RR,2T • AP: MV+, bilateral, s/ra • Abd: plano, RHA ausentes, doloroso a palpação, blumberg negativos, sem VMG. • MMII: ausencia de edema, pulsos+, panturrilhas livres. • MSD: Edema +/++++

  11. Exames • RX de tórax • Exame tecnicamente prejudicado. • Derrame pleural à direita. • Hipotransparência de LID • Gasometria • Ph: 7,44 • PCO2: 36,3 • PO2: 65,5 • HCO3: 24,5 • ECG • Ritmo de base sinusal, com despolarizações atriais ectópicas, sem sinais de isquemia ou sobrecarga de câmaras

  12. Hipóteses para a piora/diagnóstico?

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