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Incertidumbre del clínico en el manejo de las alteraciones de las cifras de PSA. José María Molero García Médico de familia. CS San Andrés. Madrid Coordinador del grupo de nefrourología de SoMaMFYC, semFYC. ¿Con respecto al PSA?. ¿?. No se modifica con el volumen prostático

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- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
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slide1

Incertidumbre del clínico en el manejo de las alteraciones de las cifras de PSA

José María Molero García

Médico de familia. CS San Andrés. Madrid

Coordinador del grupo de nefrourología de SoMaMFYC, semFYC

slide2

¿Con respecto al PSA?

¿?

No se modifica con el volumen prostático

No se modifica con la edad

Es una proteína elaborada por la próstata sólo en situaciones patológicas.

Es una proteína elaborada por la próstata en situaciones normales y patológicas

slide3

¿Un PSA de 5 ng/ml puede asociarse a?

¿?

Prostatitis

Cáncer de próstata

Hiperplasia prostática benigna

Retención urinaria aguda

Tacto rectal

slide4

¿Un PSA de 5 ng/ml puede asociarse a?

¿?

Prostatitis

Cáncer de próstata

Hiperplasia prostática benigna

Retención urinaria aguda

Tacto rectal

slide5

Test

¿En un paciente en tratamiento con un inhibidor de la 5 alfa reductasa (5-ARI)?

¿?

  • El PSA desciende una 50% a los 6 meses de iniciar el tratamiento con inhibidores de la 5-alfa reductasa (5-ARI)
  • El PSA no se modifica, por lo cual no debe multiplicarse ni dividirse para obtener el valor real.
  • El PSA no debe determinarse antes del año de iniciar el tratamiento 5-ARI
  • Cualquier incremente después del primer años considerase patológico
slide6

¿?

¿ Con qué valores de PSA sospecharía un cáncer de próstata en un paciente de 68 años con un tacto rectal normal y una próstata de 45 cc?

2,5 ng/ml

3,5 ng/ml

4 ng/ml, relación libre/total de 10%

6 ng/ml, relación libre/total de 28%

slide7

¿?

¿ Con qué valores de PSA sospecharía un cáncer de próstata en un paciente de 68 años con un tacto rectal normal y una próstata de 45 cc?

Iniciar seguimiento anual y actuar en función de la velocidad de aumento de PSA

Repetir el PSA total y solicitar un PSA libre si PSA > 4 ng/dl

Informar al paciente que tiene existe una alta probabilidad de cáncer y que le remitirá a urología para realizar una biopsia

Repetir el PSA a los 3 meses

Tratar como si fuese prostatitis (Fluorquinolona, 4 semanas) y repetir PSA a las 6-8 semanas

slide8

¿?

¿ Determinar un PSA en un varón asintomático?

No está indicado hasta que tenga síntomas

Está indicado si existen al menos 3 familiares de primer grado afectados

Está indicado en varones de raza negra

Debe realizarse en familiares de enfermos con cáncer de próstata, especialmente si se han diagnosticado antes delo 60 años

Estudios poblaciones en Europa, justifican su uso en todos los varones a partir de los 5 años

epidemiolog a del c ncer de pr stata en espa a
Epidemiología del cáncer de próstata en España

GLOBOCAN 2008. www. http://globocan.iarc.fr/

Cozar JM, et al. Actas Urol Esp. 2013;37(1):12-19

slide12

Estimación sobre Incidencia, Mortalidad y Prevalencia a 5 años en hombres en cáncer

Sociedad española de Oncología Medica. 2014

tendencia a la mortalidad por cap espa a
Tendencia a la mortalidad por CaP(España)

Muertes /105

Global

35-34 años

BosettiC, et al. Trendsin mortalityfromurologiccancers in Europe, 1970-2008. Eur Urol. 2011;60(1):1-15

slide15

Supervivencia elevada

Muertes /105

GLOBOCAN 2008

slide16
Estimación de la incidencia en España de los 4 cánceres más relevantes en hombres para los años 2006 y 2012

Incremento en la detección del CaP y disminución en la mortalidad

Aumento del cribado de PSA, mejoras en el tratamiento

Sánchez MJ, Payer T, De Angelis R, Larrañaga N, Capocaccia R, Martinez C; CIBERESP WorkingGroup. Cancerincidence and mortality in Spain: estimates and projectionsfortheperiod 1981-2012. Ann Oncol. 2010 May;21 Suppl 3:iii30-36. doi: 10.1093/annonc/mdq090.

Cayuela A, et al. Urol Esp. 2008;32(2):184-9.

c ncer de pr stata
Cáncer de próstata
  • Síntomas de sospecha de metástasis
    • Dolor óseo (pelvis, cadera)
    • Lumbalgia atípica mantenida
    • Fracturas óseas espontáneas
    • Síndrome constitucional
    • Compresión medular
    • Linfedemaescrotal o de EEII

Síntomas de sospecha de invasión

    • Disfunción eréctil
    • Hematuria
    • Hemospermia
    • Eyaculación dolorosa
slide18

Andalucía, Cataluña y Comunidad de Madrid

Tasa incidencia estandarizada a población española: 82,27/105varones (IC 95%: 80,57-83,97)

Tasa ajustada a la poblaciòn europea: 70,75/105varones (IC 95%: 68,71-73,17)

71% > 65 años

Edada Media: 69 años

registro nacional de c ncer de pr stata 2010 en espa a
Registro nacional de cáncer de próstata 2010 en España

Cozar JM, et al. Actas Urol Esp. 2013;37(1):12-19

slide20

Frecuencia de casos por grupos de PSA

>10 ng/dl: 36,2%

≤10 ng/dl: 62,9%

Cozar JM, et al. Actas Urol Esp. 2013;37(1):12-19

slide21

Estadio de la enfermedad

Cozar JM, et al. Actas Urol Esp. 2013;37(1):12-19

gradaci n histol gica del adenocarcinoma prost tico seg n gleason
Gradación histológica del adenocarcinoma prostático según Gleason

Los cánceres de Gleason total, igual o menor de 7 tienen mucho mejor pronóstico que los que tienen un índice mayor de 7 (de 8 a 10)

Gleason DF,. J Urol. 1974;111(1):58-64.

psa como biomarcador
PSA como biomarcador

PSA se aisla en suero 1

PSA Sérico como marcador pronostico para el CaP2

Prevalencia alta de CaP entre hombres con PSA <4 ng/mL3

FDA aprueba el umbral sérico de > 4 ng/mL para biopsia

2011

1979

1979

1979

1979

1979

1979

1987

1987

1987

1987

1987

1987

1994

1994

1994

1994

1994

1999

1999

1999

1999

2004

2004

2004

Incremento PSA Nadir como identificador de CaP en Tto Dutasteride5

PSA Basal identificado como predictor de riesgo para progresión de HBP4

1. Wang et al. InvestUrol 1979; 17: 159–63; 2.Stameyet al. NEJM 1987; 317:909–16;3. Thompson et al. NEJM 2004:350; 2239–46; 4. Roehrbornet al. Urology 1999; 54:662–669

slide25

¿Qué es el PSA?

Schröder. Ann Oncol2006; 17 (Supl 10): 201–206

utilidades cl nicas del psa
Utilidades clínicas del PSA

EAU Guidelines: Management of MaleLowerUrinaryTractSymptoms (LUTS). EAU ProstateCancer. 2012

Payne H, CornfordP. UrolOncol. 2011 Nov;29(6):593-601

caso cl nico 11
Caso clínico 1

¿Qué hacemos ante estos síntomas?

slide30

Pacientes con sospecha de patología prostática

Síntomas Trato Urinario

Inferior

  • DIAGNÓSTICO inicial:
  • Anamnesis (con IPSS)
  • Exploración física con tacto rectal
  • Analítica de orina: tira reactiva/sedimento
  • Bioquímica sanguínea
    • Creatinina
    • Glucemia
    • PSA
caso cl nico 12
Caso clínico 1

¿Cuál es le diagnóstico más probable?

caso cl nico 13
Caso clínico 1
  • ¿Criterios de progresión clínica?
factores m s validos de progresi n de la hbp
Factores más validos de progresión de la HBP

Emberton M y cols. Urology 2003; 61: 267–273

utilidades del psa paciente con stui por hbp
Utilidades del PSAPaciente con STUI por HBP

EAU Guidelines: Management of MaleLowerUrinaryTractSymptoms (LUTS). 2012

AEU, semFYC, SEMERGEN,SEMG: Criterios de derivación para HBP en AP. 2011

NICE CG97: Lower urinary tract symptoms in men. 2010

volumen prost tico y riesgo de progresi n
Volumen prostático y riesgo de progresión

RoehrbornCG. Urology1998;51 (4A Suppl):19-22: Bosch JL, et al. Eur Urol. 2004 Dec;46(6):753-9. Anderson JB, et al. Eur Urol. 2001;39:390-9

correlaci n entre psa y volumen prost tico
Correlación entre PSA y Volumen prostático

PSA total PSA libre PSA libre/total

2,0

1,7

1,4

1,1

0,8

0,5

7

6

5

4

3

2

30

24

18

12

6

0

Cociente libre/total

PSA libre (ng/mL)

PSA (ng/mL)

<10

10–15

15–20

20–25

25–30

30–50

>50

Volumen de la zona de transición (mL)

RoehrbornBJU Int2004;93(Suppl1):21–6

psa es el factor p redictivo m s e ficaz de crecimiento prost tico
PSA es el factor predictivo más eficaz de crecimiento prostático

Estudio PLESS

Cambio respecto

al valor inicial (cc)

13,3

14

En el grupo del placebo del estudio PLESS, el crecimiento de la próstata durante 4 años fue mayor en varones con mayor concentración inicial de PSA

PSA 0,2–1,3 ng/mL (n=52)

PSA 1,4–3,2 ng/mL (n=65)

12

10,6

PSA 3,3–9,4 ng/mL (n=47)

10

8,7

8,3

8

7,0

5,5

6

3,9

4

2,8

2,5

2,5

1,6

2

1,1

0

12 meses

24 meses

36 meses

48 meses

Roehrborny cols. J Urol2000;163:13–20

psa fue un factor predictivo significativo de progresi n cl nica

Incidencia acumulada (%)

30

Cualquiera de ellos

25

Cirugía

RAO

20

15

10

5

0

PSA

PSA

>0,0

>0,0

>0,5

>0,5

>1,0

>1,0

>1,5

>1,5

>2,0

>2,0

>2,5

>2,5

>3,0

>3,0

>3,5

>3,5

>4,0

>4,0

>4,5

>4,5

>5,0

>5,0

>5,5

>5,5

>6,0

>6,0

>6,5

>6,5

>7,0

>7,0

>7,5

>7,5

>8,0

>8,0

PSA fue un factor predictivo significativo de progresión clínica

Estudio PLESS

En el grupo del placebo del estudio PLESS, la incidencia acumulada de RAO y de cirugía durante 4 años fue mayor en varones con mayor PSA inicial

Roehrborny cols.Urology1999;53:473–80

psa fue un factor predictivo significativo de progresi n cl nica de la hbp
PSA fue un factor predictivo significativo de Progresión clínica de la HBP

Estudio MTOPS

8

7

6

5

4

3

2

1

0

7,2

PSA <1,2 ng/mL

PSA 1,2 a 2,5 ng/mL

PSA >2,5 ng/mL

3,5

n episodios/100 participante-años

3,1

2,1

1,5

1,3

0,6

0,35

0,2

Progresión de la HBP

RAO

Cirugía relacionada con la HBP

Roehrborny cols. BJU Int2006;97(Suppl2):7–11

psa y la pr ctica cl nica en hbp
PSA y la Práctica Clínica en HBP

3Marberger y cols. EurUrol2000;38:563–84Bartsch y cols. BJU Int2004;93 Suppl 1:27–9

1Roehrborn y cols. Urology1999;54:662–9 2Crawford y cols. J Urol2006;175:1422–6

slide41

Tratamiento médico de la HBP

Estratificación del riesgo de progresión:

Síntomas HBP leves (IPPSS<8)

Síntomas HBP moderados (IPPSS 8-20)

Síntomas HBP Graves (IPPSS>20)

Con criterios de progresión:

VP > II/IV (TR) o VP > 30cc y PSA ≥ 1,5 ng/ml

Sin criterios de progresión

REMITIR AL URÓLOGO

Tratamiento en combinación

Alfa-Bloqueantes

+

Inhib. de la 5-reductasa

Vigilancia expectante

Medidas higiénico-dietéticas

Consejos sobre estilo de vida

Alfa-Bloqueantes

o

Inhib. de la 5α-reductasa

caso cl nico 14
Caso clínico1
  • Edad: 66 años
  • IPSS: 16 ptos
  • PSA: 3.8 ng/ml
  • Vp: 44 cc
caso cl nico 15
Casoclínico 1
  • ¿Las cifras de PSA son las esperables ?
  • Varones tratados con 5-ARI, se reducen las cifras de PSA con respecto al basal aproximadamente en un 50% a los 6 meses
  • Seguirá descendiendo hasta 18-24 meses después ( 60%)

Andriole et al. Urology1998; 52: 195–202. Andriole et al. J Urol 2006; 175 :1657–62

NaslundMJ, et al. ClinTher 2007 Jan;29(1):17-25.

slide44

Resultadosdel seguimientodurantelos siguientesaños

¿Haríamosalgomás?

Repetir el último PSA (4º año) en 4-6 semanas

Descartar la presencia de una prostatitis aguda

Continuar con el seguimiento anual, pues el valor del PSA al multiplicarlo por 2, es inferior a 4 ng/dl

Derivación preferentemente al servicio de urología para descarta cáncer de próstata

?

slide45

Confirmar elevación del PSA

  • (4-6 semanas)

¿Se confirma el aumento de PSA?

SI

NO

  • Continuar seguimiento
  • Derivar al urólogo
  • para valorar biopsia
e reduce cambio medio de psa con el tiempo en hombres con o sin c ncer de pr stata
E. REDUCE: Cambio medio de PSA con el tiempo en hombres con o sin cáncer de próstata

GS 4+3 (n=38)

GS 8–10 (n=19)

Placebo

GS 3+4 (n=176)

Cancer (n=858)

GS 5–6 (n=617)

PSA medio total (ng/ml)

No cancer (n=2566)

No cancer (n=2566)

GS 8–10 (n=29)

GS 4+3 (n=45)

GS 3+4 (n=146)

Cancer (n=659)

GS 5–6 (n=437)

No cancer (n=2646)

No cancer (n=2646)

Dutasterida

Meses

Marberger M et al. BJU Int. 2011 (doi:10.1111/j.1464-410X.2011.10373.x);

monitorizando el psa en pacientes con dutasterida en la pr ctica cl nica
Monitorizando el PSA en pacientes con dutasterida en la práctica clínica

Evaluación del PSA durante el tratamiento con dutasteride

2

1

3

6 meses en adelante

0 meses

El paciente comienza a tomar dutasterida

Tras 6 meses de tratamiento

Seguimiento (monitorización anual )

PSA inicial

1er valor PSA tras tratamiento

PSA nadir

Adaptado de Marberger M et al. BJU Int. 2011 (doi:10.1111/j.1464-410X.2011.10373.x).

slide49

Manejo del PSA en tratados con 5-ARI (dutasteride)

Marberger M et al. BJU Int2012; 109 (8): 1162-9

Marks LS, et al. J Urol. 2006;176(3):868-74.

caso cl nico 21
Caso clínico 2
  • ¿Preguntaría algo más?
  • ¿Preguntaría algo más?
slide52

Babaian, RJ. J Urol2001; 165:757

Gilbert, SM,. Urology2005; 65:549

Thompson IM, et al. NEJM 2004; 350(22):2239–2246.

Smith DS, et al. Cancer1997; 80(9):1853–1856

factores no tumorales que modifican las cifras psa
Factores no tumoralesquemodificanlascifras PSA

Sikaris K. Prostatecancer screening. Pathology. 2012 Feb;44(2):99-109

factores de riesgo del c ncer de pr stata
Factores de riesgo del cáncer de próstata

http://www.cancer.gov/espanol/pdq/prevencion/prostata/Healthprofessional/page3

caso cl nico 22
Caso clínico 2
  • 59 años
  • Asintomático
  • PSA:4,86 ng/ml
  • ¿Que haría a continuación?
valor del tacto rectal en diagn stico cap
Valor del Tacto rectal en diagnóstico CaP

Gosselaar C, et al. Eur Urol 2008 ;54(3):581-8. Mistry K, et al. J Am Board FamPract. 2003;16(2):95-101

diagn stico precoz del cap
Diagnóstico precoz del CaP

(*)Tacto rectal (+): aumento de consistencia, borramientode bordes y/o presencia de nódulos

Carvalhal GF. J Urol. 1999;161(3):835-9

caso cl nico 23

Repetir la determinación de PSA total

Caso clínico 2
  • 59 años
  • Asintomático
  • PSA:4,86 ng/ml
  • ¿Que haría a continuación?
psa para el diagn stico de c ncer de pr stata
PSA para el diagnóstico de cáncer de próstata

No existe un valor umbral o límite superior aceptado de forma universal

Thompson IM, et al . N Engl J Med 2004 May 27;350(22):2239-46.

c mo interpretar los valores de psa
¿Cómo interpretar los valores de PSA?

85%

15%

Sobretratamiento

de una

enfermedad

poco importante

clínicamente

Subtratamiento

de enfermedad potencialmente

importante clínicamente

4 ng/dl

PSA <4 ng/dl:

15-25% tienen cáncer

2,3% del total de alto grado

4,1-9,9 ng/dl:

65% a 75% no tienen cáncer de próstata

NO existe una concentración específica normal o anormal de PSA

Thompson et al. NEJM 2004: 350; 2239–46. Smith DS. Cancer 1997; 80(9):1853–1856

psa y riesgo de c ncer
PSA y riesgo de cáncer

Orsted DD, Nordestgaard BG, Jensen GB, Schnohr P, BojesenSE. Eur Urol. 2012;61(5):865-74.

slide62

Incidencia de CaP y riesgo de muerte según PSA

Riesgo absoluto a 10 años de cáncer de próstata según edad

Orsted DD, Nordestgaard BG, Jensen GB, Schnohr P, BojesenSE. Eur Urol. 2012;61(5):865-74.

slide63
PSA: predicción a largo plazo de la incidencia de cáncer de próstata y la mortalidad en la población general

4.383 hombres (20-94 años)

Población general danesa

28 años de seguimiento

Orsted DD, Nordestgaard BG, Jensen GB, Schnohr P, Bojesen SE. Prostate-specificantigen and long-termprediction of prostatecancerincidence and mortality in the general population. Eur Urol. 2012;61865-74

slide64
PSA: predicción a largo plazo de la incidencia de cáncer de próstata y la mortalidad en la población general

Orsted DD, Nordestgaard BG, Jensen GB, Schnohr P, BojesenSE. Eur Urol. 2012;61(5):865-74.

caso cl nico 24
Caso clínico 2
  • 59 años
  • Asintomático
  • PSA:4,86 ng/mlsin antecedentes familiares
  • Tacto rectal no sospechoso
  • ¿Que haría a continuación?
aumento de la especificidad del psa
Aumento de la especificidad del PSA

ACEPTADO

INVESTIGACIÓN

A. Heidenreich (chairman), P.J. Bastian, J. Bellmunt, M. Bolla, S. Joniau, M.D. Mason, V. Matveev, N. Mottet,

T.H. van der Kwast, T. Wiegel, F. Zattoni. Guidlinessonprostatecancer. EAU 2012

probabilidad de cap seg n psa y psa libre total
Probabilidad de CaP según PSA y PSA libre/total

CatalonaW. JAMA. 1998;279(19):1542-7; Martínez-Piñeiro L,. Eur Urol 2000;37:289-296; Dong. J Urol 2008l;180(1):150-4

riesgo de cap relaci n psa libre psa total
Riesgo de CaP: Relación PSA libre/PSA Total

Probabilidad de CaP (%)

%PSA libre

Componentes PSAL: BPSA , IPSA y proPSA

Catalona W, et al. Use of thepercentage of free prostate-specificantigen to enhancedifferentiation of prostatecancerfrombenignprostaticdisease: a prospectivemulticenterclinical trial. JAMA 1989; 279:1542-7

velocidad de aumento de psa a largo plazo y riesgo de cap
Velocidad de aumento de PSA a largo plazoy riesgo de CaP

Tasa de variación de los niveles de PSA (PSAV) pueden ser marcador específico y sensible del desarrollo clínico temprano del cáncer de próstata.

20

15

PSA (ng/mL)

10

5

4 ng/ml

0

20

15

10

5

Tiempo

de DxCaPdesde

la últimavisita

Tiempo (años)

Areas represent 95% confidence intervals for PSA levels

Carter HB, Pearson JD, Metter EJ, Brant LJ, Chan DW, Andres R, Fozard JL, Walsh PC. JAMA. 1992;267(16):2215-20.

Carter et al. J Natl Cancer Inst. 2006;98:1521-1527.

velocidad del psa
Velocidad del PSA

Carter HB, et al. JAMA. 1992 Apr 22-29;267(16):2215-20.

D'Amico AV, et al. N Engl J Med.2004;351:125–35. [PubMed]

Carter HB, et al. J NatlCancer Inst. 2006;98:1521–7.

velocidad psa controversias
Velocidad PSA. Controversias

Thompson IM. J NatlCancer Inst. 2006;98:1128–33

Ramirez ML,et al. Eur Urol 2008 Aug;54(2):291-300..

Vickers AJ. Et al.NatCancer Inst. 2011; 103:462-9

ShariatSF, ScardinoPT.Can J Urol. 2008 ;15(6):4363-74

psa edad valores medios
PSA-Edad: Valoresmedios

PSA-Edad: Puntos de corte

Gelpi-Méndez JA, et al. Actas UrolEsp, 2010; 34:669-676 (2006; n=63926)

NorthwesternUniversity (1989-2001, n=36.000)

n uevos biomarcadores espec ficos predictivos de cap pca3
Nuevos biomarcadoresespecíficos/predictivos de CaP: PCA3

Hasta ahora, ninguno de los biomarcadoresse utiliza habitualmente para asesorar a pacientes concretos sobre la necesidad de practicar una biopsia para descartar un CaP

A. Heidenreich (chairman), P.J. Bastian, J. Bellmunt, M. Bolla, S. Joniau, M.D. Mason, V. Matveev, N. Mottet,

T.H. van der Kwast, T. Wiegel, F. Zattoni. Guidlinessonprostatecancer. EAU 2012

Ruiz-Aragón J, Márquez-Peláez S. Actas Urol Esp. 2010;34:346-55

slide81

Formasmoleculares del PSA

1-antiquimotripsina

isoformas moleculares del psa
Isoformas moleculares del PSA

Los métodos comerciales disponibles pueden evaluar el PSA-l, el PSA complejado y el PSA-t (PSA-l + PSA complejado).

caso cl nico 25

59 años

  • Asintomático
  • PSA:4,86 ng/mlsin antecedentes familiares
  • Tacto rectal no sospechoso
  • PSA  5,8 ngr/dl
Caso clínico 2
  • ¿Que haría a continuación?
slide84

Criterios de derivación STUI/HBP

¿Sospecha HBP?

  • Sospecha de Cáncer de Próstata:
  • Tacto Rectal patológico
  • PSA >10 ng/ml
  • PSA >4 ng /ml y PSA Libre <20%
  • Sospecha de complicaciones HBP:
  • Litiasis vesical
  • Divertículos
  • Uropatía obstructiva
  • Residuo miccional > 150
  • RAO
  • IPSS grave (>20) y/o Mala calidad de vida
  • Edad < 50 y STUI
  • Creatinina > 1.5 ng/ml

SI

SI

¿Sospecha de Cá. de próstata o de complicaciones HBP?

NO

Diagnóstico de HBP

Manejo clínico por MF

REMITIR AL URÓLOGO

caso cl nico 3
Caso clínico3
  • ¿Que haría a continuación?
caso cl nico 31

¿?

Caso clínico 3

¿Síntomas del tracto urinario inferior?

No

¿Antecedentes familiares de Cáncer próstata?

No

¿Causas no tumorales de elevación del PSA ?

No

¿Tacto rectal?

No sospechoso

Leve aumento

¿Algo más?

Repetir PSA con/sin PSA Libre

PSA: 4,75 ng/dl

Libre/Total: 26%

¿Algo más?

  • Descartar prostatitis: urocultivo +/- Ciprofloxacino 100/12h, 15 d
  • Repetir PSA (un mes)
  • Si no desciende < 2,5 (rango-edad)remitir urología
caso cl nico 4
Caso clínico4
  • ¿Que haría a continuación?
caso cl nico 41

¿?

Caso clínico 4

¿Tacto rectal?

No sospechoso

Tamaño III/IV

¿Algo más?

Repetir PSA y si elevado determinar PSA Libre

PSA: 6,54 ng/dl

Libre/Total: 30%

¿Algo más?

  • Informar sobre riesgo de cáncer de próstata
  • Realizar ecografía prostática
  • Incluir 5-ARI en el tratamiento
  • Decidir seguimiento periódico con determinación de PSA total: 6 mes y anual
caso cl nico 5
Caso clínico5
  • ¿Que haría a continuación?
caso cl nico 51
Caso clínico5

No se recomienda la realización de un screenning de cáncer de próstata en varones mayores de 70 años o con esperanza de vida inferior a 10

slide93

80

Area 1

Area 2

Area 3

70

60

50

40

4

6

8

10

20

40

60

80

100

caso cl nico 6
Caso clínico6

¿Que haría?

c ncer de pr stata hereditario
Cáncer de próstata hereditario

Steinberg GD, Carter BS, Beaty TH, Childs B, Walsh PC.Prostate. 1990;17(4):337-47.

Johns LE, HoulstonRS. BJU Int. 2003;91(9):789-94.

factores familiares y hereditarios del cap
Factores familiares y hereditarios del CaP
  • 15-25% de diagnosticados de CaP tienen un antecedente familiar de CaP

Steinberg GD et al . Prostate. 1990;17(4):337-47

Zeegers MP, et al. Cancer. 2003;97(8):1894-903

Johns LE, Houlston RS. BJU Int. 2003;91(9):789-94

Brandt A, et al. Oncologist. 2009;14(12):1209-17

Carter BS, et al. J Urol. 1993 Sep;150(3):797-802

Johns LE, et al. BJU Int. 2003;91(9):789-94.

Bruner DW, et al. Int J Cancer. 2003 Dec 10;107(5):797-803.

caso cl nico 61

Explicar riesgos/beneficios del cribado

Caso clínico 6

¿Que haría a continuación?

  • Recomendar la realización de la prueba por la mayor incidencia familiar
cuando repetir a la determinaci n de psa
Cuando repetiría la determinación de PSA

EAU. 2012

American Cancer Society. 2012

caso cl nico 7
Caso clínico7

¿Que haría?

caso cl nico 71

Explicar riesgos/beneficios del cribado

Caso clínico 7
  • Recomendar la NO realización de la prueba
  • Pero el paciente desea hacerse la prueba

¿Que haría a continuación?

¿Que haría a continuación?

objetivos del screening c ncer pr stata
Objetivos del screening cáncer próstata

PSA screening, detecta los cánceres de 5 a 10 años antes de que puedan ser detectados clínicamente

Draisma G, et al. J NatlCancerInst2009;101:374-83

Ilic D, et al. BJU Int. 2011;107:882---91.

b ases para el desarrollo de programas de cribado diagn stico oms
Bases para el desarrollo deprogramas de cribado diagnóstico (OMS)

El fundamento de los programas reducir la morbilidad y/o mortalidad de ciertas enfermedades abordándolas en un momento en el que aún no se han desarrollado

16,2% de Riesgo de CaP (2º varones)

2,79% de fallecer por CaP (4º)

Puede predecir con 5- 10 años la aparición del CaP, pero no es específica

Sensibilidad : 70-80%

Especificidad : 60-70%, VPP: 30%

HªNª lenta: 1/3 CaP indolentes en < 80 años, 2/3 en > 80 años

Sobretratamientopor gran

variabilidad en las decisiones en CA localizado

Morbi/mortalidad postratamiento

Supervivencia según extensión de la enfermedad en el diagnóstico

Wilson JM, JungnerYG. Bol Oficina SanitPanam. 1968 Oct;65(4):281-393.

riesgos del screening cap
Riesgos del screening CaP

Santana Z, eta al. Rev Mex Urol.2010; 70 :278-82

l imitaciones y beneficios de la biopsia pr stat ic a
Limitaciones y beneficios de la biopsiapróstatica

Bailey SV; Brewster SF. Arch. Esp. Urol. 2011; 64 (5): 406-418

complicaciones de la biopsia prost tica independencia del n mero de cilindros de biopsia
Complicaciones de la biopsia prostáticaIndependencia del número de cilindros de biopsia

Moran BJ, et al. J Urol 2006:176(4 Pt 1):1376-81.

Raaijmakers R, Kirkels WJ, Roobol MJ, Wildhagen MF, Schrder FH. Urology. 2002;60(5):826-30.

estudios de screening en c ncer de pr stata1
Estudios de Screening en cáncer de próstata

Resultados a 11-13 años

PLCO. 2012

ERSPC. 2012

subestudios erspc rama espa ola del erspc
Subestudios ERSPC:Rama española del ERSPC

2416 en grupo screening vs 1862 en controles

Seguimiento: 13,3 años

despistaje poblacional del c ncer de pr stata
Despistaje poblacional del cáncer de próstata

Ilic D, et al. Screening forprostatecancer. Cochrane DatabaseSyst Rev. 2013;1:CD004720. doi: 10.1002/14651858.CD004720.pub3.

  • Objetivo:determinar si el screening de cáncer de próstata, reduce la mortalidad general y específica por cáncer de próstata y evaluar los eventos adversos
  • Revisión sistemática y metanálisis, hasta el 2012
  • 5 ECA (n=341.342 varones), entre 45 a 80 años , seguimiento de 7-20 años
slide115

Hayes JH, et al. JAMA. 2014;311(11):1143-9

  • Objetivo:
  • Revisar la evidencia de los ensayos aleatorios y estudios de modelos de simulación con los datos de los estudios sobre el efecto del cribado con PSA en la mortalidad específica por cáncer de próstata, para sugerir un enfoque que equilibre los beneficios y los daños potenciales.
  • Fuentes:
  • MEDLINE, EMBASE y el Registro Cochrane de Ensayos Controlados (del 1/01/2010 al 3/04/2013), para detectar ensayos con pruebas de detección del PSA ( para actualizar la revisión sistemática anterior)
  • MEDLINE, EMBASE y de estudio con modelos estadísticos
  • 5 estudios (incluidos PLCO y ERSPC)
caso cl nico 8
Caso clínico8

¿Que haría?

screnning cap basado en riesgo individual
ScrenningCaP basado en riesgo individual

Zhu X, Albertsen PC, Andriole GL, Roobol MJ, Schröder FH, Vickers AJ. Risk-basedprostatecancer screening. EurUrol. 2012 Apr;61(4):652-61.

slide124

Pendiente de publicar

Oficina Regional de Coordinación Oncológica.

Dirección General de Hospitales.

Servicio Madrileño de Salud.

Consejería de Sanidad, Comunidad de Madrid

slide125

Paciente que consulta en AP en relación al riesgo de CÁNCER de PRÓSTATA

Más de 3 miembros de la familia de 1ª y/o 2ª Generación con CaP, o 2 ó más miembros, menores de 55 años

> 70 años

y/o expectativa de vida

< a 10 años?

NO

SI

No realizar pruebas. Informar

¿Antecedentes

familiares de CaP(1)?

SI

NO

¿La edad del paciente es

10 años menor que la del familiar con

CaP de menor edad?

SI

NO

SI

NO

¿< 50 años?

Informar al paciente riesgos/beneficios

Iniciar despistaje al llegar a edad de referencia

NO

¿Desea

despistaje?

SI

No realizar pruebas. Informar consulta cuando desee

¿TR patológico y/o

PSA >10 ng/ml?

NO

SI

¿PSA > nivel ajustado a edad

y PSAL < 23% ó aumento velocidad

de PSA > 0.75ng/ml/año ?

NO

SI

Reevaluación anual

Remitir estudio Dx de Cáncer

caso cl nico 9
Caso clínico9

¿Qué recomendaría para su posterior evaluación y seguimiento?

caso cl nico 91
Caso clínico 9
  • Valor de la mediana de PSA para los hombres de 40-50 años: 0,6-0,9 ng / ml.
  • Valor límite según edad para varones 40-50 años: 2-2,5 ng/dl
  • Mayor riesgo de ser diagnosticado con cáncer de próstata

¿Qué hacer?

Realizar tacto rectal

Descartar causas de elevación transitoria de PSA

Repetir cifras de PSA 4-6 semanas

Si PSA > 1 ng/dl, asintomático y tacto rectal normal

Remitir urología para valora biopsia

En varones con una glándula perfectamente sana (sin HBP, inflamación, cáncer) el PSA suele ser inferior a 1