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Diabetes y Embarazo. Córdoba AÑO 2010 Dr. Carlos López. Dr. Néstor Serantes Maestro de maestros. INTRODUCCION AL TEMA. En 2004: Prevalencia de obesidad en mujeres entre 20-39 años: 29% 90% de Diabetes en EMB.: Inicio. DBTG: Casi la clínica mas frecuente es solo del embarazo?

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diabetes y embarazo

Diabetes y Embarazo

Córdoba AÑO 2010

Dr. Carlos López

slide2
Dr. Néstor Serantes

Maestro de maestros

introduccion al tema
INTRODUCCION AL TEMA

En 2004: Prevalencia de obesidad en mujeres entre 20-39 años: 29%

90% de Diabetes en EMB.: Inicio.

DBTG: Casi la clínica mas frecuente es solo del embarazo?

Es un estadio de la DBT2?

Mas de 8 millones de PREGEST EN EE.UU.

La pregestacional tipo 2 en aumento.

El resultado depende EUGLUCEMIA (-)

ENT. VASCULAR MATERNA (+)

Mayor Negros no hispanos.

historia
HISTORIA
  • Preinsulina
  • Postinsulina
  • P. White
  • Autocontrol
  • Programación
caso cl nico
CASO CLÍNICO
  • Paciente: Ema Toma.
  • Edad: 26 Años
  • Primípara y gesta actual de 39 semanas.
  • Sin antecedentes familiares importantes
  • Peso anterior: 62 Kg.
  • Peso actual: 86 Kg.
  • Glucemia del primer trimestre: 99 mg/dl.
  • POTG actual: Ay. 96 y post. Carga: 158

DIAGNOSTICO DIABETES GESTACIONAL

en filosof a son m s esenciales las preguntas que las respuestas karl jaspers

“En filosofía son más esenciales las preguntas que las respuestas”Karl Jaspers

“En medicina también”

Carlos López

planteo de dudas
Planteo de dudas
  • ¿Es correcta la definición?
  • ¿Utilizamos correctamente los acontecimientos de la fisiología propia del embarazo?
  • ¿Es la Resistencia a la Insulina observada en la gesta de un mujer normal la misma que la que tiene la diabética gestacional?
  • ¿Aprovechamos el interrogatorio en la primera consulta?
  • ¿Qué pasa en la segunda mitad?
  • ¿Para qué nos sirve el post embarazo?
qu es la diabetes gestacional

¿Qué es la Diabetes Gestacional?

Definición clásica: Trastornos del metabolismo de la glucosa de variable intensidad diagnosticados durante el embarazo

Incógnitas:

Previo al embarazo

Post embarazo

previo al embarazo
Previo al embarazo

Grado de conocimiento de la mujer del equipo de atención:

  • Análisis previos
  • Profesionales que la asistían
  • Patologías anteriores
  • Historia familiar segura
post embarazo
Post embarazo
  • Tipos de estudios realizados (curva, glucemia en ayunas, etc.)
  • Momento del estudio: puerperio inmediato, lactancia (situación homeostática diferente)
  • Cantidad de mujeres que concurren
clasificaci n de freinkel
Clasificación de Freinkel:
  • A1: glucemia en ayunas normal y curva alterada
  • A2: glucemia en ayunas hasta 129mg/dl
  • B1:glucemia en ayunas mayor a 129mg/dl

¿Cuál es la glucemia en ayunas normal?

90 – 95 – 100 – 105 .

¿Serán todas gestacionales?

metabolismo y embarazo
METABOLISMO Y EMBARAZO

Tasa metabólica basal ............. 31.000 Kcal.

cambios principales
CAMBIOS PRINCIPALES

MOMENTOS DIFERENTES

  • Gasto: 7.000 hasta semana 20

400 Kcal./día: 2da. Mitad

  • Grasa: Comienza rápido

Máximo 30 semanas

slide17

MODELODEESTUDIO

  • De Fronzo
    • Pinza euglucemia – Hiperglucemia
    • Infusión constante de insulina
    • Velocidad de infusión de glucosa: mantener normoglucemia
fisiolog a del embarazo
Fisiología del embarazo

METABOLISMO ENERGÉTICO

- Relación con la comida:

  • Pre prandial
  • Post prandial

- Momentos diferentes:

  • Primera mitad
  • Segunda Mitad
slide19

METABOLISMO ENERGÉTICO

Relación con la comida

GESTANTES EN AYUNAS

  • Inanición acelerada por captación fetal

HIPOGLUCEMIA:

¯Reabsorción renal de glucosa

¯Aminoácidos neoglucogénicos

slide20

METABOLISMO ENERGÉTICO

Relación con la comida

GESTANTES, POSPRANDIAL

  • Anabolismo facilitado:

Aumento prolongado de la glucemia

  • Intolerancia a los H.de C.

¿Es el embarazo diabetogénico?

metabolismo energ tico momentos diferentes
METABOLISMO ENERGÉTICOMomentos diferentes

PRIMERA MITAD

Mayor efecto de la insulina exógena y endógena.

  • Mayor respuesta insulínica (Catalano)

120 % en el primer pico

Causa: estrógenos?

Efecto: efecto lipogénico >> depósito de grasa >> unidad feto-placentaria

Altamente investigado.

metabolismo energ tico momentos diferentes22
METABOLISMO ENERGÉTICOMomentos diferentes

SEGUNDA MITAD

Crecimiento acelerado del feto y de hormonas (HLP)

  • Resistencia insulínica
    • Catalano: 50% músculo
    • Buchanam: 33% - sensibilidad
    • Ryan: 33% de decremento
  • Aumento de secreción hepática de glucosa basal
  • La resistencia insulínica trae: Aumento de la glucemia posprandial.
hipersecreci n de insulina
Hipersecreción de insulina
  • Disminución en la secreción precoz luego de la carga

Ojo: no existe una disminución en forma absoluta.

  • Índice insulinogénico:

Aumento 40% en DMG

Aumento 90% en sanas.

c lula b
CÉLULA b

Respuesta insulina

  • Obesas
    • 1° fase: ® 60 %

Menor respuesta. Disfunción relativa

    • 2° fase: ® 130 %
  • Delgada
    • 1° fase ® 200 %
    • 2° fase ®250 %
fuente y captaci n en no embarazada
FUENTE Y CAPTACIÓN EN NO EMBARAZADA
  • Hígado única fuente de glucosa
  • Produce 2.2 mg/kg./minuto
  • 50-60 %: S.N.C.
  • 40-50 %: eritrocitos y médula
  • Captación: GLUT 1
fuente y captaci n en el embarazo final
FUENTE Y CAPTACIÓN EN EL EMBARAZO: FINAL
  • Captación fetal: 6 mg/kg./minuto
  • Aumento de producción hepática
  • También el feto capta A.A.
  • Por esto necesita grasa
    • Glicerol: para gluconeogénesis
    • A.G.: energía
    • A.G.: frena captación de glucosa : reserva para el S.N.C. Fetal
metabolismo lipidico
METABOLISMO LIPIDICO
  • Knopp:
    • Aumentan las 3 fracciones: VLDL, LDL, HDL
    • LDL: no se modifica por la dieta por mayor absorción ?
    • Los TG: primera parte disminución

6 a 8 semanas: aumento

  • Reece:

Pocas diferencias entre diabéticas y no diabéticas

metabolismo proteico
METABOLISMO PROTEICO
  • Metzger:

Menor A.A. Glucogénicos en ayuno

Alanina – Serina – Glutamina

  • Reece:

Poco diferencia entre diabéticas y no diabéticas

  • Kalkhoff:

Sin asociación entre control de Glu. y A.A.

Correlacíón entre A.A. y peso

respuesta a la hipoglucemia
RESPUESTA A LA HIPOGLUCEMIA
  • En diabéticas embarazadas: más y graves hipoglucemias

Probable disminucición contrareguladora

  • Reece:

Estudio en embarazada: menor respuesta Glucagón

Adrenalina

  • Regulación intensiva: Hipoglucemia

No: insulina

Sí: contraregulación

factores extrapancre ticos
Factores extrapancreáticos

Etiopatógenia

  • HLP
  • Hormona de crecimiento
  • Progesterona
  • Cortisol
  • Prolactina

Desaparecen medianamente post parto

hormonas de tejido adiposo
Hormonas de tejido adiposo

Etiopatógenia

  • Factor de necrosis tumoral a
  • Leptina
  • Adiponectina
  • Resistina
factores intrapancre ticos
Factores intrapancreáticos

Etiopatógenia

  • Período de lactación
  • Actividad viral
  • Efecto celular de la insulina (señales de activación)

IRS-1 IRS-2

  • Teoría del ahorro
resistencia a la insulina en la gesta
Resistencia a la Insulina en la Gesta
  • Primera descripción: Burt (embarazadas con inyección de Insulina menos hipoglucemias)
  • Posterior: Ryan, Catalano, Buchanam (disminución progresiva de la sensibilidad)
slide34
¿Es la Resistencia a la Insulina observada en la gesta de un mujer normal la misma que la que tiene la diabética gestacional?
sensibilidad y resistencia
Sensibilidad y Resistencia
  • Sensibilidad: Catalano y Col.:

Clamp.

Las mujeres con DBTG: sensibilidad menor en segundo trimestre (antes que la resistencia se instale)

resistencia en dbtg
Resistencia en DBTG

1- Fisiológica del embarazo

2- Similar a otros grupos de riesgo de DBT2

(con componentes genéticos y medio ambientales que preceden a la gesta)

Ambos incrementan la demanda de secreción de Insulina.

definici n corregida
Definición corregida

Patología de la segunda mitad con diagnóstico:

  • Glucemia en ayunas normal?
  • Solo alteración de la tolerancia?
diabetes gestacional en la primera consulta
Diabetes gestacional en la primera consulta
  • Factores de riesgo tradicionales
  • Factores de riesgo propuestos:
  • Padres muertos por IAM jóvenes
  • Paciente y hermanos macrosómicos
  • Glucemia mayor a 85mg
  • Pacientes nacidas macrosomicas
  • Hermanos nacidos macrosomicos
diabetes gestacional en la segunda mitad
Diabetes gestacional en la segunda mitad
  • ¿Oportunidad ideal o única para diagnóstico? SI (si fuera anterior el diagnóstico no sería de gestacional)
  • ¿Estudiar a todas o sólo a las de riesgo? (depende del lugar asistencial)
  • Forma de estudio: sólo curva? SI (en ayunas no sería gestacional)
diabetes gestacional y post embarazo
Diabetes Gestacional y Post embarazo
  • Momento oportuno de estudio
  • Utilidad del mismo:
  • Como diagnóstico inmediato
  • Como diagnóstico mediato
  • Como aporte para siguiente embarazo
factores condicionantes
Factores Condicionantes
  • Para comparar el riesgo de DBT post-parto

1-Tipo de Población Seleccionada en la población de DBTG

2-Método de Diagnóstico

3-Momento del estudio en el Post-Parto

4-Metodología empleada en el Post-Parto

5-Características de las reestudiadas

6- Valoración estadística de los resultados

puerperas con macrosomias
PUERPERAS CON MACROSOMIAS
  • Estudio Joel Cárdenas 2004 Lima Perú.
  • PTOG 8 a 48 Hrs. Post parto: Glucemia incremental (Carpenter).
  • Puérperas con hijos macrosómico
  • Resultados : Correlación positiva entre PTOG alterada y macrosomía.
  • Conclusión Diagnostico retrospectivo para futuro.
diabetes gestacional y post embarazo47
Diabetes Gestacional y Post embarazo
  • Resultados con porcentajes variables: Causas:

a) Formas de clasificar (valores, etc.)

b) Formas de reclasificar (inmediato, etc)

c) Diferente cuidado posterior (estilo de vida)

d) Etnia

e) Mujeres que no reclasificaron y pudieron quedar como diabéticas

diabetes gestacional y post embarazo48
Diabetes Gestacional y Post embarazo
  • “RIESGO FUTURO EN DG”
  • DG en el siguiente embarazo: 50% (2% - 84%)
  • DM1: 1-2%
  • DM2 a los 5 años: 47%
  • ATG: Variable

Las mujeres que desarrollan diabetes gestacional son jóvenes y con riesgo de presentar diabetes 2: complicaciones en mujeres jóvenes.

diabetes gestacional y post embarazo49
Diabetes Gestacional y Post embarazo
  • “RIESGO DE ATG”
  • En embarazo hay:
  • Alteración por defecto célula beta
  • Resistencia propia de la gesta
  • Primer año Post parto 38% DM2

4-50% ATG

  • 10 años Post. 7-62% DM2

4.3 – 19% ATG

diabetes gestacional y post embarazo50
Diabetes Gestacional y Post embarazo
  • TRABAJO HMISI: AÑO 1995.

CITACIÓN POR CARTA. ATENDIDAS EN EL HOSP. DESDE 1983

RESULTADO:

- 2/3 SIN DIABETES

- 1/3 DIABETICAS CONOCIDAS O CONFIRMADAS:

RELACIÓN CON:

- Momento del diagnóstico

- Glucemia en ayunas

- Requerimiento insulínico

- Familiar diabético

Obesidad al

diagnóstico

Carlos López - HMISI

diabetes gestacional y post embarazo51
Diabetes Gestacional y Post embarazo
  • “PREDICTORES DE RECURRENCIA”
  • Momento del Diagnóstico
  • Necesidad de insulina
  • Peso del recién nacido
  • Glucemia en ayunas elevada
  • Peso anterior de la Gesta
  • Intervalo entre Gestas
  • Edad Materna
  • Multiparidad
  • Dieta Posterior
  • Los cuatro primeros son los predictores más fuertes
diabetes gestacional y post embarazo52
Diabetes Gestacional y Post embarazo
  • “4° WORKSHOP: PLANIFICAR”
  • Informar riesgo posterior de diabetes gestacional en próximo embarazo
  • Informar riesgo de malformación si continúa con diabetes y no programa embarazo futuro
  • Informar riesgo de ATG o DBT futura
diabetes gestacional y post embarazo53
Diabetes Gestacional y Post embarazo
  • “PREDICCIÓN DE DIABETES FUTURA”
  • 6 Semanas postparto. 177 mujeres. AntiGAD negativo.
  • Se midió:Homocisteina
  • Anualmente: POTG, lípidos, Homocisteina, Antropometría y estilo de vida.
  • Resultado: 10.6% Diabetes: Mayores niveles de Homocisteina
  • en este grupo: significativo.
  • Independencia con: edad, IMC y familiares.
diabetes gestacional y post embarazo54
Diabetes Gestacional y Post embarazo
  • “Paridad: trabajo de Henry”
  • 2º embarazo
  • Sin DG: a los 19 años 3.6 % presentaron DM
  • Con DG: a los 19 años 35% presentaron DM
diabetes gestacional y post embarazo55
Diabetes Gestacional y Post embarazo
  • “VARIABLES RELACIONADAS CON ATG”
  • Gravedad de la DG:
  • * Insulina
  • * Ayuno < 105: 2% DM
  • 105-140: 9% DM
  • > 140: 44% DM
  • * Diagnóstico precoz
  • Alteración de tolerancia pregesta
  • Historia Familiar
  • Auto inmunidad y genética (ICA-GAD-DR)
  • Obesidad historia Familiar
  • Grado de la alteración de la glucosa posparto
diabetes gestacional y post embarazo56
Diabetes Gestacional y Post embarazo
  • “VARIABLES RELACIONADAS CON ATG”
  • Distribución de la grasa
  • Edad
  • Etnia
  • Criterios diagnóstico de DG
diabetes gestacional y post embarazo57
Diabetes Gestacional y Post embarazo

“VARIABLES RELACIONADAS CON ATG”

Neonato con Macrosomía

  • Hagbard: a los 10 años con macrosomía el 19% DM

Controles 4% DM

  • Fitzerald: a los 13 años, 78 con macrosomía: resultado:

1 DM

3 leves

6 químicas

40 dudosas

  • Pedersen: a los 25 años, 210 Macrosomía: resultado:

26 muertas (3 DM)

17 DM

44 POTG alterada

  • Lunnel: a los 20 años, 284 con macrosomía: resultado:

No obesa y sin familiares diabéticos: 17 % DM

Obesa, y sin familiares diabéticos: 46 % DM

Obesa y con familiares diabéticos: 84 % DM

slide58
Variables relacionadas: macrosomía

Trabajo personal, año 2009 se revisaron 500 historias clínicas de mujeres con diabetes 2 desde el año 1995.

Conclusión: el 80% tenían antecedentes de haber dado a luz hijos macrosómicos.

diabetes gestacional y post embarazo59
Diabetes Gestacional y Post embarazo
  • “VARIABLES PROTECTORAS”
  • Cambio en estilo de vida: plan alimentario
  • Actividad física
  • Intervención médica: trabajos con glitazonas
slide60
Lactancia materna: 4.2 % contra 9.4 % (Kjos)

“VARIABLES PROTECTORAS” (Cont.)

diabetes gestacional y post embarazo61
Diabetes Gestacional y Post embarazo
  • “DBT2 luego de DBTG”
  • 385 trabajos entre 1965- 2001

Con criterios claros de estudio pregesta y postgesta.

  • El valor de glucemia en ayunas: Factor más fuerte de predicción.
  • Valores: Superiores a 106: Riesgo 11 veces superior a Diabetes FUTURA.
  • Conclusión:Para todas: Actividad Física y dieta.
  • Diabetes Care 2002.
riesgo cardiovascular en diabetes gestacional
Riesgo cardiovascular en Diabetes Gestacional
  • O´Sullivan 1984
  • Enfermedad coronaria 3 a 5 veces al grupo control
  • Mayor numero de alteraciones en el electrocardiograma.
  • Mestman 1987
  • Mujeres con Diabetes gestacional que desarrollan Diabetes Mellitus.
  • 6.8% IAM
  • 8.6% ACV vs las que no desarrollan.
factores de riesgo cardiovascular relacionados con diabetes gestacional
FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR RELACIONADOS CON DIABETES GESTACIONAL
  • Aumento de la frecuencia de DM.
  • Aumento de frecuencia de la HTA.
  • TA media
  • TA sistólica
  • Alteraciones del perfil lipídico
  • Colesterol total
  • LDL c
  • HDLc
  • TG.
factores de riesgo cardiovascular relacionados con diabetes gestacional64
FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR RELACIONADOS CON DIABETES GESTACIONAL
  • Resistencia a la insulina
  • Alteración de la función del endotelio vascular.

- Moléculas circulantes de adhesión.

- E – selectina

- Moleculas 1 de adhesion

Microalbuminuria.

slide65
“PAUTAS PARA CONTROL POSTERIOR”
  • Propósito: Útil la búsqueda posterior sólo en DBTG con glucemia alta en ayunas o POTG superior a 200.
  • El resto: Económicamente no rentable.
anticuerpos en dbt gestacional
ANTICUERPOS EN DBT GESTACIONAL

IMPORTANCIA GENERAL

  • Antes del clínica: I.C.A
  • Alto riesgo para desarrollo de DBT1
  • En embarzadas
    • detección
    • futuro
anticuerpos en dbt gestacional67
ANTICUERPOS EN DBT GESTACIONAL

Trabajo de Löbner:

  • 302 Diabéticas Gestacionales

97 % con AC positivos

desarrollaron

Diabetes en el futuro

anticuerpos en dbt gestacional68
ANTICUERPOS EN DBT GESTACIONAL

IMPORTANCIA GENERAL

  • Antes de la clínica: I.C.A
  • Alto riesgo para desarrollo de DBT1
  • En embarzadas
    • detección
    • futuro
caracteristicas de la mujer i c a con dg
CARACTERISTICAS DE LA MUJER I.C.A CON DG
  • CARACTERISTICAS CLINICAS:
  • Mayor severidad
  • Diagnóstico más temprano
  • Título alto. Glucemias altas
  • Mc Evoy: requiere insulina
  • Mayor alteración metabólica
  • Fenomenos de autoinmunidad
caracteristicas de la mujer i c a con dg70
CARACTERISTICAS DE LA MUJER I.C.A CON DG
  • TÍTULOS
  • Pocos cuantifican
  • Mayor título: mayor severidad
  • PATENTE
  • NR – I.C.A.: no restrictivo
  • R – I.C.A.: restrictivo
  • En DG: R. I.C.A
  • Futuro: R. I.C.A
gen tica
GENÉTICA
  • Poca información
  • Algunos HLA DR3 y DR4
  • Firme asociación entre estos y los I.C.A
riesgo de dbt luego de la gesta
RIESGO DE DBT LUEGO DE LA GESTA
  • I.C.A + : 3/5 Antes de 1 año DBT
  • Ginsberg 73 % I.C.A + DBT futura c/ insulina
  • Trabajo
    • DG I.C.A + : 18 % futuro
    • Dg I.C.A. - : 9 %
  • Damm: I.C.A +: alto riesgo: 2-11 años
  • Títulos bajos: Id. I.C.A- DBT1
    • 50 % sensibilidad
    • 99% especifidad
    • 75 % valor predictivo
slide73

Conviene en todas las D.G rastreo I.C.A

CUIDADO: gesta normal:

Modifica secreción insulina

Alteración inmunitaria

Si hay daño contra célula B: D.G

La D.G es de riesgo para desarrollar DMID y DMIND

La presencia de I.C.A en D.G puede significar DBT autoinmune latente

consenso 2008
CONSENSO 2008
  • Sería conveniente solicitar anticuerpos anti GAD a pacientes con diagnostico de diabetes gestacional, sin factores de riesgo, cuando presenten 2 o más de los siguientes criterios:
  • Menores de 25 años
  • Sin antecedentes familiares de diabetes
  • Normo o bajo peso
  • Alteración glucémica que se presenta antes de la semana 20 de gestación
encuesta a o 2008
ENCUESTA AÑO 2008
  • DIRIGIDA A MEDICOS OBSTETRAS:

1º NIVEL DE ATENCION

PREGUNTAS: A QUIEN ESTUDIAR

SCREENING SI O NO

TIPO DE CURVA

MOMENTO DEL ESTUDIO, ETC

RESULTADOS......

Carlos López - HMISI

caso clinico
CASO CLINICO
  • Paciente: Ema Toma
  • Edad: 46 años
  • Antecedentes: Madre diabética, un parto con un hijo macrosómico.
  • Hábitos: Sedentarismo
  • Examen actual: Hipertensa, DIABÉTICA y obesa.
proximos 43 a os
PROXIMOS 43 AÑOS

Población mundial mayor de 65 años:

Actual : 421 Millones

Futuro : 1492 millones

Expectativa de vida :

Actual : 66 años

Futuro: 75.4 años

Aumentos de gastos:

Salud, jubilaciones, sillas de ruedas.

Expectativas por géneros: por cada 100 mujeres mayores de 70 años, hay 45 varones.

propuestas
PROPUESTAS
  • Taller de estilo de vida para mujeres que tuvieron Diabetes Gestacional.
  • Capacitación a profesionales de la salud: médicos de familia,clínicos, gineco- obstetras, farmacéuticos ,enfermeras y obstétricas.
  • Incluir en el programa de los congresos de estas especialidades este tema.
taller de estilo de vida
Taller de estilo de vida

Año 2007

  • Mujeres con antecedentes inmediatos de diabetes gestacional.
  • Claves teóricas: temario fijo
  • Talleres prácticos con nutricionistas:
    • Act. en cocina
    • Recorrido a supermercado
  • Actividad con profesor de educación física.
  • Evaluación a padres de las pacientes.
slide81

Taller de Estilo de Vida para DBT Gestacionales

Capacitación a profesionales de la salud: médicos de familia,clínicos, gineco- obstetras, farmacéuticos ,enfermeras y obstétricas.

Incluir en el programa de los congresos de estas especialidades este tema.

slide83

Original Article

Predictors of Postpartum Diabetes in Women With Gestational Diabetes Mellitus

Kristian Lo¨ bner,1 Annette Knopff,1 Andrea Baumgarten,1 Ulrike Mollenhauer,1 Sabine Marienfeld,1

Marta Garrido-Franco,1 Ezio Bonifacio,1,2 and Anette-G. Ziegler1

DIABETES, VOL. 55, MARCH 2006

slide84

El estudio estratifico el riesgo postparto de DMG. Periodo : 1989 a 1999 302 mujeres Fueron sometidas a PTOG con 75 G. de glucosa a los 9 meses, 2 , 5 , 8 y 11 años postparto.RESULTADOS :130 mujeres desarrollaron DM desde la selección en 11,4 meses.25 mujeres se mantuvieron con diabetes.105 con DMG retornaron a la normoglucemia y desarrollaron diabetes posteriormente.8 años postparto 52% de las mujeres hicieron DM 2 ( el riesgo estuvo incrementado en mujeres con autoanticuerpos positivos GAD) MAYOR RIESGO PARA DM 2Mujeres que requieron insulina durante el embarazo Mujeres con BMI mayor de 30 Kg/mMujeres con mas de dos embarazos previos

caso clinico85
CASO CLINICO

Gesta de 37 semanas.

Antecedentes de riesgo diabetologico:

-37 años de edad.

-2 Hijos macrosómico.

-Madre y Hna. Diabéticas.

-Glucemia del 1er. Trimestre: 99

-Peso al nacer: 4500 grs.

Nacimiento por parto normal a las 39.5 semanas: Feto c/5300 grs.

caso clinico86
CASO CLINICO
  • Mujer de 47 años de edad.
  • Derivada a diabetologo por: Hiperglucemia en ayunas.
  • Antecedentes: 3 hijos macrosómicos.

DBTG en el ultimo embarazo

  • Estado actual: obesa e hipertensa.
diabetes gestacional87

DIABETES GESTACIONAL

ASPECTOS FISIOPATOLÓGICOS

PREVALENCIA

criterios diagnosticos
CRITERIOS DIAGNOSTICOS

Ha evolucionado en el tiempo. Hoy no existe concepto universal. La prevalencia de DBTG varia según:

  • El criterio diagnóstico
  • Si el estudio es Retrospectivo

Prospectivo

  • Fuente de datos
  • País de residencia
  • Etnia y Grupo racial
  • Base de datos Poblacional

Hospitalarial

diabetes gestacional90
DIABETES GESTACIONAL
  • Prevalencia
      • EEUU : 2 a 5 %
      • Hospital San Isidro : 2 a 4 %

Diferentes epocas

metodos

profesionales

DMT2: idem Fisiop. Idem prevalencia

prevalencia de la diabetes gestacional
PREVALENCIA DE LA DIABETES GESTACIONAL
  • Lino 1983 New Castle 0.15%
  • O’Sullivan 1975 Boston 2.5%
  • Corcoy 1989 Barcelona 14.3%
  • Meyer 1996 Chicago 6.1%
  • Lopez 1983 Buenos Aires 0.2%

2005 Buenos Aires 4%

resumen
RESUMEN

La prevalencia de la DBTG en una población es reflejo de DBT2.

Las etnias con > riesgo de DBT2 tienen > riesgo de DBTG.

En población de bajo riesgo (Suecia) la prevalencia es menor.

En la prevalencia influye el Nº de pacientes con DBT2 no diagnosticadas.

El aumento de la edad materna es un potente factor de riesgo (Mayor en países desarrollados).

resumen93
RESUMEN

6. Los cambios en estilo de vida (dismin. De A.F. y aumento consumo calórico) aumentan la obesidad y esta altera la tolerancia a glucosa.

7. El ambiente diabético intrauterino es el:

_ Resultado de EPIDEMIA de DBT2 y OBESIDAD.

_ Parcialmente responsable del mantenimiento de la EPIDEMIA.

8. Impacto doble sobre la salud publica de la DBTG. Sobre el feto expulsado.

Desarrollo posterior de DBT2 y como en población joven: Mas chance de complicación.

resumen94
RESUMEN

9. Con cambios en el estilo de vida y/o fármacos es posible cambiar la progresión.

(Taller de estilo de vida H.M.I.S.I)

10. Dado que la mujer esta en edad fértil se puede cambiar la historia del futuro embarazo.

gestante

GESTANTE

MADRE HIJO

Glucosa G

Cuerpos cetónicos Insulina

Aminoácidos A.A

Insulina

teorias
TEORIAS
  • Alteración secretora del páncreas
  • Modificaciones en el metabolismo insulínico
  • Cambios niveles hormonales con efecto anti-insulínicos
  • Cambios en el receptor de insulina
alteraci n funci n secretoria

ALTERACIÓN FUNCIÓN SECRETORIA

HIPERPLASIA ­ INSULINA

de

ISLOTES ­PROINSULINA

¿Menor insulinemia en diabetes gestacional?

hormonas anti insulinicas
HORMONAS ANTI-INSULINICAS
  • Glucocorticoides
  • Estrógeno y progesterona
  • S.T.H. y G.C.H.
  • Prolactina
  • H.L.P.
fisiopatologia
FISIOPATOLOGIA
  • Asegurar glucosa fetal
  • MadreHLP

Progesterona Resist. Insul

H. de Crecimiento

H. Liber. Corticot.

Prolactina

Aumento Insul

h l p
H.L.P.
  • Secreción a partir de la semana 7ma.
  • Pico máximo: semana 20 – 24
  • Efectos a nivel de receptor
cambios en receptor de insulina
CAMBIOS EN RECEPTOR DE INSULINA
  • Sin modificaciones en el binding
  • ¯ Número de receptores monocitos ?
  • Efectos post - receptor
conclusiones
CONCLUSIONES
  • EMBARAZO
    • ­ RESISTENCIA INSULINICA
    • ­ SECRECIÓN INSULINICA

SI PREDOMINA

INSULINO RESISTENCIA ® DBT GESTACIONAL

fisiologia del embarazo
FISIOLOGIA DEL EMBARAZO

EFECTO METABOLICO

COMPARTIMIENTO

RESIST. INSUL.

HIPERINSUL

MADRE

ACC. DEFICIENTE

HLP

ALTERAC METABOLICA

GLUCOSA

AA

COL.

TG.

CETONAS

PLACENTA

?

?

?

?

ALTERAC. METABOLICA

FETO

HIPERINSUL.

MACROSOMIA

NN

TERATOGENESIS

Carlos López - HMISI

otros factores
OTROS FACTORES
  • Factor de Necrosis Tumoral Alfa.
  • Adiponectina.
  • Leptina.
  • Ferritina.
  • Proinsulina.
  • Proteina Pancreatica: Menina.
  • Anemia Ferropenica.
  • Recuento de leucocitos (Inflamación).
  • Sistema Inmunitario.
exposicion
EXPOSICION

Las exposiciones tempranas de la vida: FACTOR DE RIESGO IMPORTANTE.

Hipótesis de enfermedad: ORIGEN FETAL.

El ambiente materno de Hiperglucemia:

Expone al feto al aumento de INSULINA.

Hijo expuesto y MACRO > OBESIDAD y DBT FUTURA

Hermano no expuesto: SIN DBT.

exposicion in utero a obesidad y diabetes
EXPOSICION IN UTERO A OBESIDAD Y DIABETES
  • En EE.UU, 1/3 de las mujeres adultas son obesas.
  • La repercusión: Madre

Hijo Intrautero

Nacimiento

Desarrollo del niño futuro

    • Los efectos persistentes de un desarrollo fetal suboptimos: PROGRAMACION DEL DESARROLLO.
programacion del desarrollo
PROGRAMACION DEL DESARROLLO

Representa a una noxa especifica sobre el organismo de un mamífero durante un periodo critico del desarrollo que altera la trayectoria del mismo; ya sea en forma cualitativa o cuantitativa con resultados en efectos persistentes en el fenotipo.

futuro
FUTURO

Extremo cuidado y seguimiento con mujeres con:

DBTG

OBESAS

HIPOALIMENTADAS.

SOBREALIMENTADAS.

TIPOS DE GRASAS.

un poco mas de polemica
UN POCO MAS DE POLEMICA
  • Articulo publicado en NAT. GENET . Abril del 2010.
  • Los genes pueden influir sobre el peso al nacer.
  • El locus de ADCYS tiene efectos sobre :
  • Regulación de GLUCOSA.
  • Diabetes 2 en adulto.
  • Relación entre bajo peso al nacer y Diabetes 2 del adulto.
  • Además de la INFLUENCIA de la PROGRAMACION INTRAUTERINA hay un COMPONENTE GENETICO.
diabetes gestacional113

DIABETES GESTACIONAL

IMPORTANCIA

DETECCION

importancia de la diabetes gestacional
IMPORTANCIA DE LA DIABETES GESTACIONAL
  • Macrosomía: Cirugia y trauma
  • De mortalidad neonatal
  • Anormalidades metabólicas neonatales
  • Obesidad y DBT en niñez y adolescencia
  • Diabetes gestacional y futuro en la madre
factores de riesgo
FACTORES DE RIESGO
  • FAMILIARES
  • OBSTETRICOS
  • METABÓLICOS
  • EDAD

Los profesionales?

slide117

Factores de riesgo – 2008

Antecedente de diabetes gestacional en embarazo anterior

Edad mayor o igual a 30 años.

Antecedentes de diabetes en familiares de 1º grado.

Pacientes con índice de masa corporal de 27 o más al comienzo del embarazo.

Antecedentes de macrosomía fetal (un hijo de 4000 gr o más)

Antecedentes de mortalidad perinatal inexplicada

Síndrome de poliquistosis ovárica

Antecedente de la madre de alto o bajo peso al nacer

Glucemia en ayunas mayor de 85 mg/dl

Hipertensión inducida por el embarazo

Crecimiento fetal disarmónico con circunferencia abdominal mayor de 70 percentilo a la 28-30 semanas

Glucosuria positiva en la segunda orina de la mañana (con doble vaciado)

Malformaciones congénitas

factores de riesgo118
FACTORES DE RIESGO

Antec. Familiar, más importante la madre DBT (Estudio Australiano)

_ Dos veces más frecuente en hijas de madre DBT que padre.

_ Podría ser que actúe la Hiperglucemia materna + la genética.

_ Las mujeres con ambos padres con DBT no tenían mayor DBTG.

_ La via uterina seria factor epigenetico.

Iguales resultados en San Isidro, Argentina.

factores de riesgo119
FACTORES DE RIESGO

Antec. De Actividad Física previa.

(Univ. De Carolina del Sur, Jano, Junio 2006)

4.2% las inactivas

1.5% las activas

_ 3770 mujeres sin diag. Previo de DBT.

_ 3,85% desarrollaron DBTG.

_ El riesgo es menor con solo caminatas a ritmo intenso.

diagnostico de diabetes gestacional
DIAGNOSTICO DE DIABETES GESTACIONAL

“DIAGNOSTICO EN BUSCA DE UNA ENFERMEDAD”

Carlos López - HMISI

diagnostico interrogantes
DIAGNOSTICO: INTERROGANTES
  • A QUIEN?
  • CUANDO?
  • COMO?
  • PARA QUE?

Carlos López - HMISI

diagnostico a quien
DIAGNOSTICO: A QUIEN?
  • SELECCIONANDO:

- MUJERES

- MUJERES EMB.

- MUJERES EMB. EN LA 2ª MITAD

- MUJERES EMB. EN LA 2ª MITAD: CON RIESGO (se pierden pocas: 10-12% de diagnosticadas)

Carlos López - HMISI

mujeres sin riesgo
MUJERES SIN RIESGO
  • MENORES DE 25 AÑOS
  • NORMOPESO
  • ETNIA
  • SIN ANTECEDENTES OBSTETRICOS
  • SIN ANTECEDENTES FAMILIARES

Carlos López - HMISI

mujeres con riesgo
MUJERES CON RIESGO
  • ANTECEDENTES OBSTETRICOS

- MACROSOMICOS, NN

  • ANTECEDENTES METABOLICOS

- DBTG EN EMBARAZO ANTERIOR, SOBREPESO

  • ANTECEDENTES FAMILIARES

- DE PRIMER GRADO DE DBT.

  • EDAD

- MAYORES DE 30 AÑOS

Carlos López - HMISI

diagnostico cuando
DIAGNOSTICO: CUANDO?
  • MAYOR RIESGO 2ª MITAD

24 – 28 SEM: HLP?

30 – 32 SEM: PROGESTERONA?

  • CON RIESGO AL COMIENZO

Carlos López - HMISI

diagnostico como
DIAGNOSTICO: COMO?

LISTA INTERMINABLE

TRADICIONALES:O’SULLIVAN: 1964

MODIFIC. CARPENTER

MODIFIC. SACKS

OMS

DATA GROUP

Carlos López - HMISI

criterios de diagnostico tradicionales
CRITERIOS DE DIAGNOSTICO TRADICIONALES
  • 1964 O´Sullivan Mahan 90-165-145-125 (entera)
  • 1970 Sangre Plásmatica (14 % mayor)
  • Data Gruop eleva de 165 a 170
  • ADA 105- 190- 165- 145
  • Antes Somogy- Nelson (glu + az reductor)
  • Hoy  Metódo enzimático (sólo glucosa)

Carpenter y Couston

1° Restan 5 mg a cifras de O´Sulivan (no redondea)

2° Suman 14 %

3° Redondean en 5 mg más cerca 95- 180- 155- 140

slide128
POTG

O Sullivan con Carpenter N.D.D.G.

Ayunas 95 105

60 min. 180 190

120 min. 155 165

180 min. 140 145

diagnostico como129
DIAGNOSTICO: COMO?

LISTA INTERMINABLE

OTROS: GLUCEMIA EN AYUNAS

HbA1c

FRUCTOSAMINA

INSULINEMIA TEMPRANA

INDICE DE SENSIBILIDAD A LA I.

PROTEINA C REACTIVA

HOMOCISTEINA

ANTICUERPOS ETC

Carlos López - HMISI

criterios basados en evidencia
CRITERIOS BASADOS EN EVIDENCIA
  • OMS diagnóstica mayor N° de eventos adversos
  • Que N.D.D.G pero no hay prueba que más criterios sean mejores que los otros
  • En EE.UU.: N.D.D.G
  • Es dificil cambiar cuando se adopta un criterio
  • Hay en marcha: multicentrico con 75 mg
diagnostico de dg hoy

< 100 mg/dl

³100 mg/dl

DIAGNOSTICO DE DG: HOY

³140 mg/dl

Glucemia en ayunas

1° Consulta

Repetir Prueba Diagnóstica

En 7 días semana 24 - 28

Embarazada c/ Riesgo Embarazada s/ riesgo

Prueba Diagnóstica

semana 32

DIABETES

GESTACIONALDESCARTA DG

< 140 mg/dl

< 140 mg/dl

³ 140 mg/dl

diagnostico para que
DIAGNOSTICO: PARA QUE?
  • MORBILIDAD: MACROSOMIA
  • MORTALIDAD INTRAUTERO
  • COSTOS
  • LEGAL
  • FUTURO

Carlos López - HMISI

deteccion del exceso de peso
DETECCION DEL EXCESO DE PESO
  • Preguntas a formularse:
  • Punto de deteccion:

- Solo sirve en el final para tomar decisiones.

- Sirve precozmente para cambiar el tratamiento.

  • Se puede y/ o se debe corregir el aumento de peso.
preguntas
Preguntas.
  • Cual es el método optimo para detectarlo.
  • Son fiables los métodos en el tercer trimestre.
  • Que importa del peso fetal:

Si es obeso

Solo si es grande.

  • Momento oportuno de la detección.
preguntas136
Preguntas
  • Cuando comienza el sobrecrecimiento.
  • Cuales son las limitaciones de la tecnología.
  • Sirve la alerta o ya esta todo programado.
  • Es importante detectarle a mitad e la gesta la macrosomia.
deteccion temprana tratamiento prevencion
DETECCION TEMPRANA TRATAMIENTO/ PREVENCION
  • Las 28-32 semanas: circunferencia abdominal: predictor negativo.
  • Trabajo 2005: DBTG no tratada, comparada con tratadas y normales

Mayor: macro, distocia y NN.

  • Momento de mayor crecimiento: 24-28??
ecografia vs percepcion materna y o medica
ECOGRAFIA Vs. PERCEPCION MATERNA Y/O MEDICA.
  • Trabajo de Chauman de 1992: multiparas.
  • Compara. Medicion ecografica

materna

profesional medico.

Resultado: Mas efectivo: La madre.

  • O·Reilly Precisión comparable:
  • Para macrosomia el error:

-245 gr en clínica

-500 gr en la ECO

continuaci n
Continuación.
  • Hendrix: mejor la clínica que la eco en pesos altos y no para normales.
  • Johnstone: 28-34 S. y termino: la precisión clínica aumenta como preeditor pero se iguala con la eco al termino.
  • Hirata: Investigo formulas para macro.

Mejores: C.A. y Femur.

Duda: se puede aplicar a poblac. de riesgo (DBTG) lo visto en normales.

continuaci n ecografia
Continuación. Ecografia
  • No se ha demostrado otro método mejor.
  • Porque es útil: Alta disponibilidad.

Facilidad.

Rapidez de los resultados.

Objetividad.

  • Trabajo con 19.000 Mujeres. P.F.E. y C.A.

Mejor para diagnostico de macrosomía que para su descarte

deteccion momento y ajuste
DETECCION: MOMENTO Y AJUSTE.
  • Difícil evaluar al final: considerar:

A) Tamaño de los padres

B) Volumen del liquido amniótico

C) Cabeza fetal enclavada en la pelvis.

morbilidad macrosomia
MORBILIDAD: MACROSOMIA

DIABETES: FACTOR INDEPENDIENTE

  • Toronto Tri-Hospital Study. Naylor y Col

Grupo 1 (2940) POTG: Normal No sabia

Grupo 2 (115) POTG: Dudosa No sabia

Grupo 3 (143) POTG: Patológica Tratadas

  • Resultado

1 – 3 igual macrosómicos es igual detectar o no?

es bueno tratar?

  • 2 Macrosómia al triple

es bueno detectar y tratar

ojo la macro aumenta aún en grados leves

Carlos López - HMISI

morbilidad macrosomia144
MORBILIDAD: MACROSOMIA

DIABETES: FACTOR INDEPENDIENTE

  • Estudio en Corea

DMG (Edad, Talla)

Testigos

DMG--- Mayor--- Cesáreas

Macrosomía

Preeclamsia

9 % de Obesidad

Testigos---Menor—Todo

12 % de Obesidad

Carlos López - HMISI

slide146

VIAJE A LA MACROSOMIA

  • VISITA AL OBSTETRA P50 TURNO AL LABORATORIO REALIZACION TURNO

PARA EL RESULTADO TURNO PARA EL OBSTETRA CONSULTA Y PEDIDO DE CURVA TURNO AL LABORATORIO RESULTADO TURNO PARA EL OBSTETRA PEDIDO DE INTERCONSULTA AL CLINICO TURNO PARA EL CLINICO

Carlos López - HMISI

muerte intrautero

MUERTE INTRAUTERO

Es la muerte después de la semana 20.

Otros: peso superior a 350 gr.

Peso superior a 500 gr.

Tasa de mortalidad perinatal: 20 S. hasta 28 días.

Hay falta de precisión en los estudios.

Mayor numero en negras, adolescentes, solteras , multíparas y mayores a 35 años.

muerte en dbt pregest
MUERTE EN DBT.PREGEST.

Un tercio es por causa inexplicable.

Mayoría: mal control metabólico.

Algunos trabajos: mayor en DBT2.

DBT2: Peor control glucemico

Mayor índice de obesidad

Mayor edad

Mayor hipertensión. Proyecto P.A.S.S.A.

muerte en dbtg
MUERTE EN DBTG.

Primer estudio O·Sullivan en 1973: mayor tasa: 64/1000.

Principales Causas: Malformaciones.

Hipoxia intrauterina.

Distress, prematuridad.

Mujeres con DBTG con NN previa sin diagnostico en gesta anterior.

GIRZ: a pesar de buen control: doble NN.

Mozambique: NN igual en DBTG y sin ella.

Resultados disímiles con mejoría en: peso mejor, mayor diagnostico y tratamiento adecuado.

causas de la muerte fetal
CAUSAS DE LA MUERTE FETAL
  • La hiperglucemia explica solo el 50%.
  • Causas: maternas, fetales e interacciones.
  • Causas conocidas: Malformaciones

Aneuploidia.

Infección materno fetal

Vasos de placenta.

Infección fetal.

Hemorragias.

Hipertensión

trabajos en humanos
TRABAJOS EN HUMANOS
  • Hiperglucememia y acidosis: medición de pH y lactato en sangre de cordón en fetos NN
  • No hay punto de corte para producir NN
  • Hipoglucemias: no hay datos.
vigilancia fetal anteparto
VIGILANCIA FETAL ANTEPARTO
  • Numero de movimientos (patadas) fetales.
  • PSS + liquido: perfil biofísico: 4 días.
  • PSS: 1 o 2 por semana. Tipo de DBTG.
  • Algunos cuestionan la validez del PSS con buen control metabólico.
  • No hay datos que apoyen utilidad en DBTG.
vigilancia doppler
VIGILANCIA: DOPPLER
  • La reversión del flujo al final de la diastole predice la muerte fetal.
  • Mas sensible que perfil biofísico para:

Acidosis

Hipercapmia

para que costos156
PARA QUE?: COSTOS
  • POCO CLARO
  • COSTO ADICIONAL DETECTAR

MONITOREAR

TRATAR

SEGUIR

  • COSTO – EFECTIVIDAD: CON TRAT. < GASTO

TERAPIA

NEONATAL

CESAREA

AHORRO

PSICOLOGICO

Carlos López - HMISI

para que legal
PARA QUE?: LEGAL

“DETRAS DE CADA BALANZA DE NEONATOLOGIA HAY UN ABOGADO”

Carlos López - HMISI

para que futuro

PARA QUE?: FUTURO

  • MADRE

- DG : 50% (2 % - 84 %)

- DM1 : Pocas

- DM2 : A los 5 años 47%

- ATG : Variable

  • HIJO

Diagnóstico y Tratamiento en gesta: Disminuye?

- DBT 2

- OBESIDAD

Carlos López. HMISI

para que futuro160
PARA QUE?: FUTURO
  • TRABAJO HMISI: AÑO 1995.

CITACION POR CARTA. ATENDIDAS EN EL HOSP.

RESULTADO: 2/3 SIN DIABETES

1/3 DIABETICAS DECLARADAS O NO

CONOCIDAS. RELACION CON:

- Momento del diagnóstico

- Glucemia en ayunas

- Requerimiento insulínico

- Familiar diabético

Obesidad al

diagnóstico

Carlos López - HMISI

4 workshop planificar

4° WORKSHOP: PLANIFICAR

Informar riesgo posterior

Informar riesgo malformación si continua con diabetes

Informar riesgo de ATG futura

Carlos López.- HMISI

encuesta a o 2006
ENCUESTA AÑO 2006
  • DIRIGIDA A MEDICOS OBSTETRAS:

1º NIVEL DE ATENCION

PREGUNTAS: A QUIEN ESTUDIAR

SCREENING SI O NO

TIPO DE CURVA

MOMENTO DEL ESTUDIO, ETC

RESULTADOS......

Carlos López - HMISI

observacion personal
OBSERVACION PERSONAL
  • MUJERES DIAGNOSTICADAS 2 A 4%
  • DERIVACION TARDIA 2 A 4%
  • NUNCA LLEGAN 2 A 4%

Carlos López - HMISI

propuesta
PROPUESTA

1- DISMINUIR EL VALOR DE AYUNO

2- UTILIZAR Y CUANTIFICAR FACT. DE RIESGO

3- PERSONALIZAR EL PEDIDO

4- ASEGURARSE EL RESULTADO

5- EVALUAR LUGAR DE TRABAJO

6- INCENTIVAR AL OBSTETRA Y AL LABORATORIO

Carlos López - HMISI

bibliografia
BIBLIOGRAFIA
  • Bla, bla, bla, bla......
  • LA VERDAD DE HOY ES LA MENTIRA DE MAÑANA

Carlos López - HMISI

diabetes y embarazo167

DIABETES Y EMBARAZO

CLASIFICACIÓN

clasificaci n
CLASIFICACIÓN
  • DBT Previa
    • Tipo 1
    • Tipo 2
    • Otra
  • DBT gestacional
    • Hiperglucemia
    • P.O.T.G alterada
clasificaci n criterios freinkel
CLASIFICACIÓN CRITERIOS FREINKEL
  • A1: Ayuno menor 105 y P.O.T.G. alterada
  • A2: Ayuno 105-129
  • B1: Ayuno mayor 130
seguimiento de la embarazada diabetica
SEGUIMIENTO DE LA EMBARAZADA DIABETICA

EQUIPO DE ATENCION

PACIENTE

OBSTETRA DIABETOLOGO

NUTRICIONISTA

FAMILIARES NEONATOLOGO

seguimiento cl nico de la diabetes gestacional
SEGUIMIENTO CLÍNICO DE LA DIABETES GESTACIONAL
  • Equipo
  • Cronología
  • Evaluación metabólica
  • Evaluación parenquimatosa
  • Ojos corazón, riñón.
seguimiento metab lico de la diabetes gestacional
SEGUIMIENTO METABÓLICO DE LA DIABETES GESTACIONAL
  • Objetivos
  • Material
  • Problemas y Dudas
  • Otras alternativas
objetivos
OBJETIVOS
  • Realizar el tratamiento más adecuado para la mujer y el feto.
  • Disminuir el peso neonatal y sus complicaciones.
  • Evitar la muerte intraútero.
  • Disminuir las malformaciones.
  • Minimizar otras complicaciones neonatales.
  • Evitar futuro daño intelectual en el recién nacido.
slide176

OBJETIVOS

  • Tratamiento:
    • ¿Cuándo insulinizar?
    • ¿Cómo modificar la dosis?
    • ¿Cómo corregir?
  • Peso Neonatal:
    • Teoría de Pedersen
    • ¿El crecimiento precede?
  • Muerte Intraútero:
    • Muy raro ... ¿pregestacionales?
objetivos177
OBJETIVOS
  • Malformaciones:
    • Diagnóstico en etapas tempranas.
  • Otras complicaciones:
    • Hipoglucemia
    • El resto difícil
  • Daño intelectual:
    • Cuerpos cetónicos maternos
material179
MATERIAL
  • Automonitoreo glucémico
  • Hemoglobina glicosilada
  • Fructosamina
  • Cetonuria
automonitoreo gluc mico
AUTOMONITOREO GLUCÉMICO
  • Utilidad
    • Datos de corto tiempo
  • Frecuencia
    • Depende de la categoría diagnóstica
  • Momentos
    • Pre-comida
    • Post- comida
    • ¿Son útiles los promedios?
automonitoreo gluc mico181
AUTOMONITOREO GLUCÉMICO
  • Material
    • Cintas Reactivas
    • Reflectómetro
    • Sangre Capilar: 10 – 15 %
  • Valores deseados
    • Ayunas: 80 mg/dl
    • Pre – comida: 100 mg/dl
    • Post – comida: 120 – 140 mg/dl
  • Glucemias Promedios (Langer)
    • 105 mg/dl Ú macrosomía
    • 87 mg/dl Ú Bajo Peso
automonitoreo gluc mico182
AUTOMONITOREO GLUCÉMICO

Observaciones______________________________________________

slide183
Hemoglobina Glicosilada
  • Glucemias de 4 – 6 semanas previas
  • Valores deseados
    • Total: < 8.5 %
    • A1c: < 6.4 %

Fructosamina

    • Glucemias de 2 – 3 semanas previas
    • Valores deseados: 285 umol/dl

Cetonuria

    • Dosar con valores de glucemias > 250 mg/dl
problemas y dudas
PROBLEMAS Y DUDAS
  • Respecto al automonitoreo:
    • Valores para comenzar a insulinizar
    • Momentos no censados
    • Confiabilidad del reflectómetro y/o del paciente
    • ¿Son útiles solo las cintas reactivas?
    • ¿Es sólo la glucemia responsable?
problemas y dudas185
PROBLEMAS Y DUDAS
  • Con respecto a la hemoglobina glicosilada
    • Fija glucosa con glucemias > a 140 mg/dl
    • Fija 80 % en ayunas y 20 % post-prandiales
    • No se altera por fluctuaciones bruscas
    • Menores promedios en el día
    • Anemia fisiólogica en el embarazo en anemia ferropenica: aumenta
    • La alfametildopa modifica los valores
problemas y dudas186
PROBLEMAS Y DUDAS
  • Respecto a la fructosamina
    • Se debe corregir el valor en el embarazo (hemodilución, menor albuminemia, menor glucemia diaria)

Fructosamina x 72

Proteínas totales

  • Respecto a la cetonuria
    • Diferenciar la cetonuria por hiperglucemia de la mal nutrición
otras alternativas
OTRAS ALTERNATIVAS
  • Peptido C
    • Útil para insulinizar
  • Insulina en sangre de cordón umbilical
  • Eritropoyetina en sangre de cordón umbilical
  • Monitoreo continuo de Glucemia de 24 hs.
evalucacion parenquimatosa189
EVALUCACION PARENQUIMATOSA
  • Ojos:
    • Mínimo: Fondo de ojos por trimestre
    • Caso individual
    • Fotocoagulación
  • Riñón:
    • Mínimo: Urocultivo y perfil renal por trimestre
    • Caso individual
  • Corazón:
    • Comienzo y final
retinopat a
RETINOPATÍA

Efectos a corto plazo

  • Rápido normocontrol I.C.I agrava

H.M.C ?? H.L.P ?? HEMODINAM ??

Mejor trat. Previo

  • Efectos Per Expursivo: Nada ?

ojo proliferante

  • Hay muchos estudios Dif. MET y Diseño
arteriopat a coronaria
ARTERIOPATÍA CORONARIA
  • Pocos datos 17 100.000 emb
  • Mortalidad 34 – 50 % causa
  • Embarazo Aumenta gasto.

Disminución de resistencia

Mejor cesárea ?? Derivac. Lejos

Aumenta consumo

Perdidas

neuropat a
NEUROPATÍA
  • Hemachandra: a los 4 años sin diferencias
  • Chaturvedi: 582/776: menor frecuencia
  • Ojo: Gastroparesia: mala absorción
  • En general no pasa nada
nefropat a
NEFROPATÍA
  • Factores que influyen:
    • Aumento del filtrado
    • Hipertensión
    • Ingesta proteíca
    • Control glucémico
nefropat a sobre resultado del embarazo
NEFROPATÍA SOBRE RESULTADO DEL EMBARAZO
  • AFECTA:
    • Mayor riesgo de complicaciones hipertensiva
    • Mayor prematurez (agrava HTA Preeclampsia)
    • Mayor R.C.I.V
  • PROYECTO: P.A.S.S.A.
  • OJO
    • No usar E.C.A
    • Si Usar
      • a Metil dopa
      • Nifedipina
      • Bloqueadores a
      • Bloqueadores b

Hay mayor riesgo de morbilidad a largo

(en gral vinculado a prematuros)

tratamiento de la diabetica embarazada197
TRATAMIENTO DE LA DIABETICA EMBARAZADA

INSULINA

PLAN ALIMENTARIO

EDUCACION

ACTIVIDAD FISICA

MEDICAMENTOS ??

dietoterapia
DIETOTERAPIA
  • Útil para
    • Ganancia de peso
      • Normo peso: 10-14 kg.
      • Bajo peso: 14-18 kg.
      • Alto peso: 6- 8 kg
    • Buscar normoglucemia
      • Ayuno: menor a 100 mg
      • Post Prandiales: menor a 120 mg
    • Evitar cetosis
      • Cetosis de ayuno
      • Cetosis por hiperglucemia
dietoterapia200
DIETOTERAPIA
  • Vigilar:
    • Peso del paciente
    • Colaciones e insulinoterapia
    • No menor a 180 gr. de carbohidratos
    • No menor a 1.800 kcal
    • Complicaciones renales
    • Otras patologías: dislipemias, gota, etc.
dietoterapia201
DIETOTERAPIA
  • Evitar:
    • Dulces concentrados y azúcares finos pués:
      • Son facilmente digeridos
      • Bajo valor de saciedad
      • Picos de hiperglucemia elevados
insulinoterapia
INSULINOTERAPIA
  • En diabetes pregestacional: Todas
  • En diabetes gestacional: ??
    • Todas con hiperglucemias en ayunas (105 ?)
    • Todas con post prandiales alta (130 ?)
    • I.C.I. ? Adecuar el automonitoreo
    • Profilaxis ? controversia
insulino terapia en diabetes pregestacional
INSULINO TERAPIA EN DIABETES PREGESTACIONAL
  • Todas las diabetes 2 pasan a insulina
  • Plan individual
  • Tipo: altamente purificadas
    • ideal: Humanas
  • Régimen:
    • Intesificadas: I.C.I
    • Bomba

AJUSTAR C/ AUTOMONITOREO CANTIDAD

requerimientos
REQUERIMIENTOS
  • Variable en cada mujer
  • Variable en la gesta
  • Comienzo: menor
  • 20- 24: Aumenta
  • Final: Poco disminuido
tratamiento intraparto
TRATAMIENTO INTRAPARTO
  • Requerimiento disminuido
    • Ayuno
    • Mayor utilización de la glucosa
  • ideal glucemias 70 – 120 mg/dl.
  • Cuidado hipoglucemia materno y/o cetosis

enlentecen trabajo de parto

trabajo de parto208
TRABAJO DE PARTO
  • Objetivo: Glucemia entre 80 – 120 mg/dl
  • Optimo: Goteo 1 d.
  • Mínimo: Insulina SC y control glucémico. Medir cetonuria

Cuidado - Comida – Hipoglucemia –

C. cetónico

induccion
INDUCCION
  • Optimo:
    • Goteo: 1 UN./hora (500 cc. + 50 UN, 100 microgr./minuto)
    • Control de enfermería
    • Mínimo aceptable: 2/3 de insulina por la mañana
    • Control con tiras y corregir
ces rea
CESÁREA
  • Ideal: programar Lunes mañana
  • Mañana:
    • No administrar insulina
    • Vía glucosado
    • Corregir por automonitoreo
  • Tarde: Por la mañana 2/3 de insulina dextrosado
  • URGENCIA:
    • Dextrosado al 10 %
    • Glucemia: Correción
puerperio
PUERPERIO
  • Inmediato:
    • Mantener hidratación
    • Glucosa
    • Monitoreo glucémico
    • Insulina: Glucemia mayor a 160
  • Mediato
    • Plan individual
post parto
POST PARTO
  • Desaparece resistencia a la insulina
  • Evaluar tipo de diabetes.
post parto213
POST PARTO

Diabetes Gestacional

  • Nada: evaluar a los 45 días
  • Glucemias elevadas
    • Diabetes previa ?
    • Diabetes definitivas
puerperio214
PUERPERIO
  • Planificar el futuro y educación
  • Control glucémico
    • Atención:
      • Mayor 126
      • Diagnóstico 1° trimestre
  • Alentar:
    • Lactancia
    • Dieta y actividad física: preventivo ?
post parto215
POST PARTO
  • Diabetes 1
    • Esperar primeras 24/48 hs.: corrección
    • Con glucemias sup. 160: plan anterior
    • Tiroiditis post parto (3 veces)
  • Diabetes 2
    • No hipoglucemiantes orales: leche
    • Hiperglucemias: Insulina
post parto216
POST PARTO
  • Lactancia
    • Más complicado

el tratamiento.

    • Anticoncepción
    • Evaluar gasto

energético por la leche

    • Fomentar lactancia materna
insulino terapia en diabetes gestacional
INSULINO TERAPIAEN DIABETES GESTACIONAL
  • Preguntas
    • A quién ?
    • Cuándo ?
    • Dónde ?
    • Cuánto ?
insulino terapia en diabetes gestacional218
INSULINO TERAPIAEN DIABETES GESTACIONAL
  • A quién ?
    • CAT A1 y A2
    • 1 semana: A y: 100 mg / dl
    • Post (2 hs.) 120 mg / dl
    • B1: Todas
insulino terapia en diabetes gestacional219
INSULINO TERAPIAEN DIABETES GESTACIONAL
  • ¿Cuándo ?
    • Al diagnóstico
  • ¿Dónde ?
    • Optimo: internación
    • Bueno: Domic + T.E. Rojo
    • Mínimo: Domic + Control en consultorio
insulino terapia en diabetes gestacional220
INSULINO TERAPIAEN DIABETES GESTACIONAL
  • ¿Cuánto ?
    • Individual
    • Variables
      • Edad de gesta
      • Peso – Glucemia
    • Sugerencia: 0.1 – 0.2 UN / Kg. / día
    • Mayor a 15 UN / día: desdoblar
ejercicio
EJERCICIO
  • Útil gestacional
  • Continuar lo anterior
  • Cuidado
    • HTA
    • Antecedentes de I.A.M.
    • Retinopatía
    • Nefropatía
    • Múltiple
    • Hipoglucemia Anwareness
    • Contracciones
sentido de su utilizaci n
Sentido de su utilización

Si pueden reducir la glucemia en DBT2 también en la gestacional.

Hay similitud en la patogenia.

El UKPDS aprobó la eficacia en DBT2.

continuaci n224
Continuación.
  • En EEUU hasta el 2000 se contraindicaba.
  • Malformaciones: dudas: Son los H.O.

- No programado.

-Compromiso fetal.

-Hipoglucemia fetal.

-Escasa evidencia.

  • Actualmente es aceptado en los EEUU.
sulfonilureas
SULFONILUREAS
  • Langer: en especial la gliburida no atraviesa ( al feto llega solo 1-2%).
  • Otras investigaciones igual resultado.
  • Se desconoce el porque no atraviesan.
  • Comparando con Insulina:

menor hipoglucemias.

biguanidas
BIGUANIDAS
  • No tienen metabolismo hepático.
  • Se absorbe y se elimina por orina. Mas como secreción tubular que como filtración glomerular.
  • Conviene ajustar la dosis en la gesta por el híper filtrado.
  • Informes importantes: cruzan placenta.
  • Trabajos en ratas: resultados disímiles.
biguanidas cont
BIGUANIDAS (CONT.)
  • Gilbert: trabajo con S.O.P.
  • Resultado: no mayor malformados.
  • Otras investigaciones: iguales resultados.
  • Actualmente es aprobada en el grupo B luego del primer trimestre.
tiazolidinedionas
TIAZOLIDINEDIONAS
  • No hay datos de su utilización en embarazadas.
  • Categoría C en la gesta: solo si los beneficios potenciales superan los perjuicios potenciales.
  • Atraviesan la berrera placentaria.
  • Hay estudios en prevención post DBTG.
inhibidores de la alfa glucosidasa
INHIBIDORES DE LA ALFA GLUCOSIDASA
  • Minima experiencia durante la gesta.
  • Actúan en la luz intestinal y no se absorben.
  • Son poco efectivas
an logos de insulina
Análogos de insulina
  • La insulina materna solo atraviesa la placenta: Unida a IgG

Forzada por elevada perfusión

  • Macrosomia sin hiperglucemia: Transferencia de insulina a la placenta?
  • Actualmente se descarta solo hiperglucemia
  • Los analogos de insulina rapida mejorarian la excursion feto placentaria
tratamiento insulinico
Tratamiento insulinico
  • Requerimiento pre concepcion 0.8 U Kg/peso/dia
  • Primer trimestre 0.7 U/Kg
  • Segundo 0.8 U/Kg
  • Tercero 0.9 U/Kg
  • Anegado: En primer trimestre: nausea y vomitos

Ultimo mes aumenta pasaje de glucosa y A.A al feto

insulina lispro
Insulina Lispro
  • Primer estudio: Jovanovic: Dbt G:

Grupo regular

Grupo Lispro

  • HbA 1C, hipo e hiperglucemia: disminuyeron
  • Trabajos posteriores: iguales resultado.
  • Las anomalias congenitas: Igual numero
  • Un articulo: 3 mujeres: Retinopatia proliferante: Lispro??
insulina aspartica
Insulina Aspartica
  • Petit: Primer estudio en DBTG

Mejoría en glucemia post prandial

Segundo estudio: con medición de Ac: no hay aumento de Ac anti insulina.

  • Resultado final: segura y efectiva.
  • Estudio multinacional agrega: no teratogenesis
glargina
Glargina
  • Los estudios hasta la fecha no han demostrado presencia de teratogenesis.
  • Experiencia personal: Dos pacientes sin teratogenesis
presente y futuro
Presente y Futuro
  • Dificil realizar estudios clinicos en humanos con numero grande
  • Se debe aclarar aun:

Efectos teratogenicos

Equilibrio en afinidad a IGF-1

Receptor de insulina

Riesgo incrementado de retinopatía

Formacion de anticuerpos

futuro para los medicos
Futuro para los medicos
  • Incrementar conocimiento farmacológico
  • Informes de casos clinicos aislados
  • Juicio personal
nuevas tecnolog as en el seguimiento

Nuevas tecnologías en el seguimiento

Monitorización convencional: 1/10/ día.

Monitor continuo: Abordaje

Transdermico

Electrodo de glucosa:

Microdialisis

Microperfusion de flujo abierto

Minimed Sensor: Mide c/ 10 segundos

Almacena promedio c/5 minutos

Total: 288/ día.

Subcutáneo

Paciente no reconoce los resultados.

utilidad para dbt y emb
UTILIDAD PARA DBT Y EMB
  • Probable pico post comida:
  • Tratadas con insulina: 90 min y 130 las

tratadas con dieta.

  • Proporciona datos de hipoglucemias e hiperglucemias no reconocidas.
utilidad cont
UTILIDAD (cont.)
  • Eventos hipo: en 60% de insulinizados.
  • ninguno con dietoterapia.
  • Las hiperg. No registradas relación con la macrosomía?
  • Útil para ajuste de tratamiento: resultados controvertidos.
  • Faltan trabajos con:

Mayor numero de pacientes y

Mayor numero de mediciones.

  • Trabajo en HMISI. 20 determinaciones.
bomba de infusion
BOMBA DE INFUSION
  • Las primeras: años 70, grandes, ruidosas, incomodas, muchas infecciones.
  • Las nuevas: chicas, cómodas, seguras, menos infecciones, silenciosas.
bombas de infusion
BOMBAS DE INFUSION
  • Ventajas:

Menos fluctuaciones glucemias.

Menos cantidad de insulina.

Mejores valores glucemicos en ayunas.

bombas de infusion244
BOMBAS DE INFUSION
  • Desventajas:

- Hipoglucemias graves (mala técnica?)

- Hoy se indica para mejorarlas.

- Cetoacidosis (mala técnica, mala indicación, negligencia).

- Infección. Hoy menos.

- Costo.

bombas en embarazo
BOMBAS EN EMBARAZO.
  • Mayor cantidad y gravedad de la hipoglucemias.
  • Calidad de vida.
  • Faltan estudios.
  • Antes: indicación absoluta.
s o p
S.O.P.
  • Elementos
    • Obesidad
    • Infertilidad anovulatoria
    • Hirsutismo
    • Alteraciones menstruales
    • Resistencia a la insulina
  • Sin criterios de diagnóstico definidos
    • 4 a 12 % de mujeres en edad fértil
manejo s o p
Manejo S.O.P.

Componentes

manejo s o p249
Manejo S.O.P.
  • Componentes
    • Control de menstruación
    • Tratamiento del hirsutismo
    • Tratamiento de la infertilidad
manejo s o p250
Manejo S.O.P.
  • Primordial

Disminuye la resistencia a la insulina

Mejora la inducción de la ovulación

Disminuir el peso corporal

manejo resistencia a la insulina
Manejo Resistencia a la Insulina
  • Metformina
    • Cuadro clínico: No busca embarazo
    • Coadyudante a los inductores

A mayor insulinemia basal mejor respuesta

También son útiles: rosiglitazona o pioglitazona

metformina s o p
Metformina: S.O.P.
  • Otros efectos
    • Disminución de abortos
    • Disminución de riesgo de desarrollar DBT

Interrogante: atraviesa la barrera placentaria

diabetes y embarazo253

DIABETES Y EMBARAZO

SUS INFLUENCIAS

influencia del embarazo sobre la diabetes
INFLUENCIA DEL EMBARAZO SOBRE LA DIABETES
  • Disminución del umbral renal
  • Mayor tendencia a la acidosis y alteración del requerimiento insulínico
  • Hipoglucemias aumentadas
  • Alteración de la microangiopatía
influencia de la diabetes sobre el embarazo
INFLUENCIA DE LA DIABETES SOBRE EL EMBARAZO
  • Abortos espontáneos frecuentes
  • Mortalidad perinatal aumentada
  • Macrosomía fetal
  • Malformaciones congenitas
  • Otras complicaciones neonatales:
    • Hipoglucemia, policitemia, hipocalcemia,
    • Distres respiratorio, hiperbillirrubinemia.
diabetes y embarazo256
DIABETES Y EMBARAZO

MALFORMACIONES

factores causales
FACTORES CAUSALES
  • Hipoglucemias
  • Hipomagnesemia
  • Cetosis
  • Predisposición genética
  • Insulina
  • Hipoglucemiantes orales
  • Hiperglucemia: Sorbitol, Mioinositol, araquidónico, prostaglandinas E2
hiperglucemia
HIPERGLUCEMIA
  • 1° Trabajo: Brendt
  • Trabajo de Reece en ratas: doble glucemia: 20% M.F

cuádruple 50 % M.F.

9.5 mg/dl 100 % M.F.

  • Cockraft (1977) embriones 9.55 (rata). Medio glucosa
  • Alemanes: Control pregesta 1 M.F.

Semana 8° 22 M.F.

  • Pedersen: Control semana 15 Hbgli 10%: alta M.F.
hiperglucemia261
HIPERGLUCEMIA

REDUCCIÓN DE ACTIVIDAD METABÓLICA PARA EMBRIOGENESIS NORMAL

  • Disminución de los vasos vitelinos
  • Acortamiento de microvellosidades
  • Disminución de mitocondrias, ribosomas y reticulo endoplásmico
hiperglucemia262
HIPERGLUCEMIA
  • Aumento del sorbitol
    • Had: demostró lo mismo
  • Trabajos en ratas
  • No demostrados en humanos
hiperglucemia263
HIPERGLUCEMIA
  • Disminución del ácido araquidónico
  • Mioinositol

VÍA SACO VITELINO

  • Aumento de radicales libres
hiperglucemia264
HIPERGLUCEMIA
  • Disminución del mioinositol

ÁCIDO ARAQUIDÓNICO

  • Disminución de prostaglandinas E2 en saco vitelino

-Reece:

Hiperglucemia ®¯ enzimas rastreadoras

(superóxido dismutasa) ®­ R. Libres ® M.F.

-Guliaman:

Fuentes señales crecimiento desarrollo celular diferencial

Agrega Ac. Araquidónico ®¯ M.F.(neurales Cara)

hiperglucemia265
HIPERGLUCEMIA

Mutación de ADN

  • Trabajo de Lee
    • en ratones transgénicos
  • Caglieri en ratas
    • Hiperglucemia alteración E.M.C.

(controlan la expresión genética)

interrogante
INTERROGANTE
  • Porque mujeres con mal control no tienen M.C.
  • Elementos críticos
    • Momento ?
    • Cantidad ?
    • Tiempo ?
interrogante momento
INTERROGANTE:MOMENTO
  • Ratones hiperglucemia
    • 10 días: neurales
    • 11 días: cardicas
interrogante cantidad tiempo
INTERROGANTE:CANTIDAD - TIEMPO
  • Cantidad + Tiempo:
    • Aumenta 100 % + 2 hs.
  • Cantidad
    • 1.5 veces ® nada
    • 2 veces ® 20 %
    • 4 veces ® 50 %
    • 6 veces ®100 %
diagnostico precoz de malformaciones
DIAGNOSTICO PRECOZ DE MALFORMACIONES
  • Hbgli: Poco valor
  • a fetoproteínas: S 16 T. Neural
  • Ecografía fetal
hemoglobina gli
HEMOGLOBINA GLI.

Green y col:

HbA1 < 9.3%: Ab esp: 12.4%

Malf: 3%

> 14.4%: Ab. Esp: 37.5%

Malf: 40%

< 7.5%: Ab esp: idem población

Malf: idem población

hemoglobina gli271
HEMOGLOBINA GLI.
  • Rose y Col.
    • 133 DBT alta relación con ­ HbGli en 1° Trimestre
  • Key:
    • 83 embarazadas
      • sin anomalías HbGli < 9.5
      • con anomalías HbGli > 14
  • Lucas
    • 105 embarazadas
      • HbGli > 10.3 ® 14 M.F.
      • HbGli > 9.4 ® 18 Abortos
hemoglobina gli272
HEMOGLOBINA GLI.
  • Miller
      • Hbgli < 8.5 % ® 3.4 % M.F.
      • Hbgli > 9.5 % ® 22 % M.F.
  • Rosen y Col.
    • 215 embarazadas

a > Hbgli > M.F.

a feto
a FETO
  • Parecida a albúmina
  • Segregada
    • 1° saco vitelino
    • Luego: Tubo digestivo y fetal

Hígado

  • Refleja: Riñón - Digestivo - Neurología
  • No refleja: esqueléticos
  • Puede alterarse con
    • Sufrimiento Fetal
    • Preeclampsia gemelar
a feto274
a FETO
  • Fácil barata
  • Valor:
    • 2 Ds
    • 2 veces la media
  • Muy sensible y poco específica
  • Ojo se altera con hiperglucemia
a feto275
a FETO
  • Wald y Col.
    • 1° ver a feto menor
  • Milunsky
    • 411 embarazadas DBT: ¯a feto en ART
  • Reece
    • 227 (Conecticut) correlación inversa entre a feto y Hbgli
    • menor a feto ®¯ proteína ® ­ M.F.
  • Green Benacerna
    • más diagnóstico Hbgli / ecografía
anomalias por ecografias
ANOMALIAS POR ECOGRAFIAS
  • S.N.C.
    • Espina Bífida: anencefalía
  • Cardíacas
    • la mitad de M.F. Mayores
    • en general tabique y vasos grandes
  • Gastrointestinales
    • atresia duodenal
  • Genito Urinarias
    • Duplicación uretral
    • Agenesia renal
    • Quiste renal
    • Hidronefrosis
ecografia
ECOGRAFIA
  • Útil semana 20 - 22
  • Sirve para
    • Interrumpir
    • Cambiar tratamiento obstétrico
    • Preparar para cirugía
  • Gomez y Col.
    • 67 % de sensibilidad
    • 100 % de especificidad
    • 100 % valor predictivo positivo
    • 91 % valor predictivo negativo
ecografia278
ECOGRAFIA
  • Green
    • 432 DBT defectos difíciles:
      • Septales intervetri..
      • Manos y pies
      • Hendidura paladar
prevenci n
¿PREVENCIÓN?
  • Inhibidores de la aldosareductasa
  • Dietas con aumento del ácido araquidónico
  • Antioxidantes
  • Prostaglandinas E2
  • Programación
embarazo programado
EMBARAZO PROGRAMADO
  • Evitar complicaciones por malnutrición
  • Evitar complicaciones por alteraciones metabólicas: Hiperglucemia
  • Evaluar complicaciones de la diabetes
  • Evaluar otras patologías relacionadas
malnutricion
MALNUTRICION
  • Sobrepeso
    • Preeclampsia
    • Roturas de membranas. Etc.
  • Desnutrición
    • Bajo peso al nacer
    • Prematuro
hiperglucemia283
HIPERGLUCEMIA
  • Buen control previo

(3 meses)

+ Pocos malformaciones

  • Buen control 7 semanas
  • HbGli menor a 6.9 % vs. HbGli mayor 10 %
complicaciones
COMPLICACIONES
  • Estudiar pregesta
    • Ojos
    • Riñón
    • Corazón
  • Ojos: Posible fotocoagulación
  • Riñón: Microalbuminuria
  • Corazón: Puede contraindicar
otras patologias
OTRAS PATOLOGIAS
  • Tiroides
  • Dislipemias
  • Obesidad
m todos anticonceptivos
MÉTODOS ANTICONCEPTIVOS
  • Método barrera
  • Anticonceptivo hormonales
  • Ritmo
  • Dispositivos intrauterinos
  • Esterilización
interrogante287
INTERROGANTE
  • Sin programar: 7 % de malformaciones: ¿por qué no es mayor?
  • ¿se requiere la normo glucemia solo en la unión óvulo-espematozoide?
  • ¿por qué tiene anomalías el hijo de la diabética gestacional?
programacion
PROGRAMACION
  • Poco probable: hiperglucemia perse sola cause malformaciones

60% NO PLANEA SUS EMBARAZOS

EN GENERAL SON SOLTERAS Y POBRES

frecuencia de alto peso en mujeres embarazadas diab ticas

Alto Peso

DBT Previa

DMG

N

%

N

%

< 4000 gr.

79

77

270

%

4000 gr.

23

23

90

25

Total

102

100

360

100

FRECUENCIA DE ALTO PESO EN MUJERES EMBARAZADAS DIABÉTICAS

Servicio Clínica Médica, Diabetes y Nutrición, HMISI, 1983-2001

Macrosomía: 21 % (96/449 RN) definida como Alto Peso para Edad Gestacional tanto

por OMS como Luchenco y 25 % (113/449 RN) definida con Peso > 4000 gr.

frecuencia de malformaciones en mujeres embarazadas diab ticas

Malformaciones

DBT Previa

DMG

N

%

N

%

Presentes

13

13

10

3

Ausentes

89

87

350

97

Total

102

100

360

100

FRECUENCIA DE MALFORMACIONES EN MUJERES EMBARAZADAS DIABÉTICAS

Servicio Clínica Médica, Diabetes y Nutrición, HMISI, 1983-2001

Se encontro 5 % (23/462 RN) de RN malformados. El 13 % correspondió a digestivas,

13 % renales, 4 % cardíacas y 78 % a otras (agenesias de huesos, polidactilia/sindactilia)

Foramen oval, CIA, malformaciones de orejas, piet Bot

frecuencia hipoglucemias en mujeres embarazadas diab ticas

Hipoglucemias

DBT Previa

DMG

N

%

N

%

Si tuvo

22

22

17

5

No tuvo

80

78

343

95

Total

102

100

360

100

FRECUENCIA HIPOGLUCEMIAS EN MUJERES EMBARAZADAS DIABÉTICAS

Servicio Clínica Médica, Diabetes y Nutrición, HMISI, 1983-2001

Hipoglucemias: 8 % (29/462 RN)

frecuencia hipocalcemia en mujeres embarazadas diab ticas

Hipocalcemia

DBT Previa

DMG

N

%

N

%

Si tuvo

12

12

5

1

No tuvo

90

88

355

99

Total

102

100

360

100

FRECUENCIA HIPOCALCEMIA EN MUJERES EMBARAZADAS DIABÉTICAS

Servicio Clínica Médica, Diabetes y Nutrición, HMISI, 1983-2001

Hipocalcemia: 4 % (17/ 462 RN)

frecuencia hiperbilirrubinemia en mujeres embarazadas diab ticas

Hiperbilirrubinemia

DBT Previa

DMG

N

%

N

%

Si tuvo

18

18

36

10

No tuvo

84

82

324

90

Total

102

100

360

100

FRECUENCIA HIPERBILIRRUBINEMIA EN MUJERES EMBARAZADAS DIABÉTICAS

Servicio Clínica Médica, Diabetes y Nutrición, HMISI, 1983-2001

Hiperbilirrubinemia: 12 % (54/462 RN)

frecuencia de dificultad respiratoria en mujeres embarazadas diab ticas

SDRT

DBT Previa

DMG

N

%

N

%

Si tuvo

11

11

15

4

No tuvo

91

89

345

96

Total

102

100

360

100

FRECUENCIA DE DIFICULTAD RESPIRATORIA EN MUJERES EMBARAZADAS DIABÉTICAS

Servicio Clínica Médica, Diabetes y Nutrición, HMISI, 1983-2001

SDRT: 5% (21/462 RN), además hubo 0.8 % (4/462 RN) casos de Membrana Hialina

y 1 caso de HP

otras complicaciones en hijos de madres diab ticas
OTRAS COMPLICACIONES EN HIJOS DE MADRES DIABÉTICAS
  • Policitemia: 5 % (23/ 462 RN)
  • 1 caso de Cardiomiopatía asintomática
  • 1 caso de Trombosis de vena renal
  • Ningún caso de Hipomagnesemia

Servicio Clínica Médica, Diabetes y Nutrición, HMISI, 1983-2001

futuro297
FUTURO

“Hay que prestar atención a los síntomas,

no a lo que dicen; los pacientes mienten”

Dr. Gregory House

futuro de la dbt gestacional
FUTURO DE LA DBT GESTACIONAL
  • A los 5 años ® 17 %

Riesgo DBT

  • A los 16 años ® 63 %
    • Mayor relación con:
      • Glucemia de ayuno
      • Obesidad Pre y Post
      • Diagnóstico 1° Trimestre
futuro de la dbt gestacional299
FUTURO DE LA DBT GESTACIONAL
  • Predictivo
    • POTG alterada entre 140 – 220 a 5 años ® 80%
    • Causa: menor reserva de células b­® con obesidad y embarazo
  • Estudios posteriores
    • Cada 3 años es normal
    • Anual si hay dudas
anticoncepci n
ANTICONCEPCIÓN
  • Barrera : fracaso 18 – 28 %
  • Orales:
    • Mínimos efectos metabólicos
    • Combinados baja dosis

poco ­ de HbgliA1c

    • Solo prostágenos
  • Pocos estudios sobre:
    • Avances de complicaciones
    • Pocos datos para DBT2
    • Con DBTG no mayor tasa con anticoncepción a los años
anticoncepci n301
ANTICONCEPCIÓN
  • Con prostágenos
    • Solo interrumpido: mayor tasa
    • Usar sólo: lactancia con DMG
    • Post Lactancia:. Mixtos luego de 8 semanas
  • Antes de comenzar evaluar:
    • P.A.
    • Lípidos
    • Peso
    • Con antecedentes de DMG ® POTG
m todo de acci n prolongada
MÉTODO DE ACCIÓN PROLONGADA

ANTICONCEPCIÓN

  • No prostágenos de acción prolongada
  • Sólo si están contraindicados los mixtos
  • Preferir parches antes que I.M.
d i u
D.I.U.

ANTICONCEPCIÓN

  • En general mayor riesgo ?
  • Bueno cobre.... Más medicamento
  • Ojo
    • Mayor infección ?
an lisis costo beneficio
ANÁLISIS COSTO BENEFICIO
  • Elix Hauser

Programación: 1 dólar ahorra ®1.86 dólar

  • Schfler

Programación: 1 dólar ahorra ® 5.19

  • Programa:
    • U.S.A. 0.5 %
    • Inglaterra 50 %
    • Dinamarca 75 %
  • Que
    • Janz y Col.: casadas instruidas DBT1
    • Holing: Mejor relación médico - paciente
estrategia diet tica para prevenir la macrosom a
ESTRATEGIA DIETÉTICA PARA PREVENIR LA MACROSOMÍA

REGLA DE ORO

  • Valoración Nutricional
  • Automonitoreo glucémico
  • Cetonuria
  • Apetito
  • Aumento de peso
  • Calorías
n de calorias
N° DE CALORIAS
  • Plan ADA
    • 35 Kcal. / kg. (50 – 60 % ® insulina)
    • Actual: menos calorías ® problema

más propensa a la cetonuria

  • Trabajo
      • 1200 con 2400: más cetonuria
      • 1600 con 2400: igual. Buenas glucemias
  • Plan personal y adaptado al trimestre
aumento de peso
AUMENTO DE PESO

Controversia en obesas

  • N.A.S.: 7 kg.: niño peso óptimo
  • Otros: 3 Kg.
dietas para minimizar glucemia post prandial
DIETAS PARA MINIMIZAR GLUCEMIA POST PRANDIAL

Muy importante para la macrosomía

Propuesta general

  • 30 Kcal. Normopeso
  • 24 Kcal. Sobrepeso
  • 12 kcal obesidad morbida
dietas para minimizar glucemia post prandial309
DIETAS PARA MINIMIZAR GLUCEMIA POST PRANDIAL

Hidratos de Carbono: 40 %

  • Desayuno: 2/12
  • Colación: 1/18
  • Almuerzo: 5/18
  • Merienda: 2/18
  • Cena: 5/18
  • Post-cena: 2/12
  • Colación: 1/18

Glucemia post prandial más proporcional a H.de C de la dieta y más en cena

papel de las cetonas
PAPEL DE LAS CETONAS
  • Diferente cetonuria de ayuno a hiperglucemia
  • Ayuno nocturno 10 – 20 % cetonuria (trabajo HMISI)

protectora al feto ?

Trabajo de disminución del coeficientes corioammioitis ?

trabajo buchanan
TRABAJO BUCHANAN
  • Compac
    • Obesa + / DBTG
    • Obesa + POTG normal
  • Medición
    • Insulina. Glucemia en ayuno. B hidroxibutirato. Ac.G libre
  • Ayuno
    • 12 hs. y 18 hs.
  • Resultado
    • Período breve en ayuno: bien tolerado por DBTG con restricción de H.de C
    • Mejor más tiempo entre comidas para tratar obesidad de DBTG
trabajo de earry pregnancy study
TRABAJO DE EARRY PREGNANCY STUDY

B Hidroxibutirato

  • 1° trimestre predictor independ. de macros.

con valores más altos. Aborto espontánero malformac

  • permanecen más altos en DBT que sin, pero luego disminuyen
diabetes embarazo h m i s i
DIABETES - EMBARAZO H.M.I.S.I.
  • Período: 1983 – 2003
  • Total: 588
  • Total embar/año: 2500 – 3000
  • Diagnóstico de diabetes gestacional
    • Hasta 1998: O´ Sullivan
    • Actual: OMS
resultados hmisi
RESULTADOS HMISI

Porcentajes de mujeres diabéticas atendidas

17 % ® 1

8 % ® 2

Fuente: elaboración propia

resultados hmisi316
RESULTADOS HMISI

PROMEDIO DE EDAD

Fuente: elaboración propia

Promedio: 34.2 % (14 - 46 años)

resultados hmisi317
RESULTADOS HMISI
  • Antecedentes familiares
    • Pocas diferencias en ambos grupos
  • Antecedentes obstétricas
    • N° de gestas
      • DBTG: 4
      • DBTG: 3
  • Semana de inicio
    • Promedio 20 semanas (rango 10-34)
  • Promedio de controles
    • Promedio 11 (mayor DBTP.)
resultados hmisi318
RESULTADOS HMISI

ESTADO NUTRICIONAL

(*) T Student para muestras independientes de varianzas homogénicas con una cola

Fuente: elaboración propia

resultados hmisi319
RESULTADOS HMISI

FRECUENCIA DE MACROSOMIA EN HIJOS DE MADRES DIABETES

Fuente: elaboración propia

resultados hmisi320
RESULTADOS HMISI

TIPO DE TRATAMIENTO

Fuente: elaboración propia

resultados hmisi321
RESULTADOS HMISI

TRATAMIENTO

  • Dosis
    • Según autocontrol
  • Tipo
    • Hasta 1990 bovina o porcina
    • Actual humana
  • Forma de aplicación
    • Jeringas
    • Pencil
    • Bomba (4.5 %)
resultados hmisi322
RESULTADOS HMISI

DATOS DEL RECIEN NACIDO

Porcentajes de partos eutócico y cesárea

Fuente: elaboración propia

  • Causas más frecuente de cesáreas
    • Cesárea anterior, HTA, retinopatía, inducción fallida, sufrimiento fetal y otras.
resultados hmisi323
RESULTADOS HMISI
  • Derivaciones a otros centros: 1.5 %
  • Abortos: 2 %
  • Muerte neonatal: 5 % (1.5 % post parto)
  • Sexo
    • Femenino: 51%
    • Masculina: 49 %
  • Peso promedio: 3.533 Kg.
resultados hmisi324
RESULTADOS HMISI

FRECUENCIA DE MACROSOMIA EN HIJOS DE MADRES DIABÉTICAS

Fuente: elaboración propia

resultados hmisi325
RESULTADOS HMISI

FRECUENCIA DE MALFORMACIONES EN HIJOS DE MADRES DIABÉTICAS

Fuente: elaboración propia

resultados hmisi326
RESULTADOS HMISI

FRECUENCIA DE HIPOGLUCEMIAS EN HIJOS DE MADRES DIABÉTICAS

Fuente: elaboración propia

resultados hmisi327
RESULTADOS HMISI

FRECUENCIA DE HIPOCALCEMIA EN HIJOS DE MADRES DIABÉTICAS

Fuente: elaboración propia

resultados hmisi328
RESULTADOS HMISI

FRECUENCIA DE HIPERBILIRRUBINEMIAS EN HIJOS DE MADRES DIABÉTICAS

Fuente: elaboración propia

resultados hmisi329
RESULTADOS HMISI

FRECUENCIA DE SDRS EN HIJOS DE MADRES DIABÉTICAS

Fuente: elaboración propia

resultados hmisi330
RESULTADOS HMISI
  • Concurrieron: 21 %
  • Diabetes posterior: 26 %
objetivos de la intervenci n del equipo de salud

Objetivos de la intervención del equipo de salud.

a- Restaurar la salud

b- Aliviar síntomas (incluyendo psicológicos)

c- Restaurar una función alterada

d- Salvar o prolongar la vida

e- Educar y aconsejar al paciente en su dolencia

f- Evitar el daño en el curso del cuidado

modelo de atenci n
Modelo de atención

QUE ES LA PATERNIDAD MEDICA?

  • Abuso de la beneficencia
  • Beneficencia sin autonomía
  • Similar a la relación padre-hijo

-Beneficencia del padre

-Legitima autoridad

paternalismo para los fil sofos
Paternalismo para los filósofos
  • Limitación de la autonomía de uno sobre otros
  • Se beneficia el otro y no terceros

Sustento

  • El medico sabe más para decidir
  • El paciente sufre: no ve con claridad

En contra

  • Quien se conoce mejor que el paciente
situaciones que justifican paternalismo
Situaciones que justifican paternalismo
  • Riesgo considerable si no se interviene
  • El riesgo de la intervención es no menor
  • La limitación de la autonomía es menor

(no están en juego valores importantes)

virtudes a cultivar
Virtudes a cultivar
  • Firmeza
  • Autoridad (no autoritarismo)
  • Ternura

“Muchos pacientes buscan en

el medico la imagen paterna

que los proteja”

saber diferenciar
Saber diferenciar

HACER EL BIEN

NO HACER DAÑO

BENEFICENCIA

NO MALEFICENCIA

slide338
DAÑO

Obstaculizar, dificultar.

No siempre es físico

slide339
DAÑO
  • Otros tipos:

-Biológicos

-Psicológicos

-Socio cultural

-Legal

Independiente de la intención

slide340
DAÑO
  • Perdida de:

-la vida

-el no dolor

-capacidades

-libertad

-oportunidades

-placer

autonomia
AUTONOMIA
  • PILAR: CONSENTIMIENTO INFORMADO
  • MEJOR: CONSENTIMIENTO VALIDO

CONDICIONES

Consentir

Información adecuada

Plena competencia del paciente para

Ausencia de coerción

o

Rechazar

autonomia342
AUTONOMIA
  • Competencia: entender: habilidad cognitiva
  • Racional: en el balance es Mas lo que se gana
criterios de autonom a
Criterios de autonomía
  • Condicionamiento: información suministrada
  • Comprensión del paciente de:

a-que el medico le da lo mejor

b- que se lo solicita tomar decisiones

  • Ausencia de coacciones internas (miedo, dolor)
  • Ausencia de coacciones externas (presencia de una figura autoritaria)
asistencia sanitaria medioevo
Asistencia sanitaria medioevo

Tres niveles:

  • Estratos más pobres (siervos y esclavos)
  • Artesanos libres
  • Ricos

¿Hoy es muy diferente?

clar n 16 08 10 secci n sociedad
Clarín 16.08.10 Sección Sociedad.
  • Sin castigar el error, logran que menos alumnos repitan.
  • El proyecto (UNESCO + Univ. Privada)

“¿ Por que los alumnos se equivocan ?”

  • El error del alumno es un camino del conocimiento.
  • Vale Paciente por Alumno.