RELATO DE CASO Insuficiência cardíaca congestiva

1. RELATO DE CASOInsuficiência cardíaca congestiva PRONTO-SOCORRO DE PEDIATRIA DO HRAS INTERNO: Renato Augusto Oliveira Coordenadora: Elisa de Carvalho MEDICINA-ESCS-DF

2. RELATO DE CASO • 1- ANAMNESE: 1.1- Identificação: J. D. B. O., 09 anos, DN: 07/06/96, masculino, negro, escolar, natural, residente e procedente da zona rural deBuritis-MG, admitido no PSI/HRAS dia 06/02/06, às 23:30 h. Informante: Nélson (20 anos, irmão da cça). 1.2- Queixa principal: “ Inchaço” há 3 semanas.

3. RELATO DE CASO 1.3- HDA: Informante relata que paciente iniciou, há 3 semanas, quadro de edema ascendente, primeiramente em MMII e depois em face. Refere, após início do edema, cansaço aos médiosesforços (qdo caminhava 500 m). Informa evolução do quadro com piora, apresentando fraqueza, anorexia e diminuição dadiurese. Paciente relata consulta, dia 02/06/06, com médico na cidade de origem, o qual prescreveu 2 medicações (não soube relatar quais) e solicitou exames complementares: EPF, EAS, glicemia e hemograma completo (leucócitos: 5100, linfócitos: 49% e eosinófilos: 05%). Nega febre, vômitos ou diarréia. Informa encaminhamento do Hospital Municipal de Buritis para o HRAS, onde foi admitido dia 06/02/06, às 23:30 h.

4. RELATO DE CASO 1.4- Revisão de sistemas: • EG: não soube relatar perda ponderal no período. • AR: paciente informa sibilância, episódios eventuais, há 2 dias. 1.5- Antecedentes Pessoais: * Fisiológicos: paciente e informante não souberam referir sobre condições de gestação, nascimento e desenvolvimento do paciente.

5. RELATO DE CASO • Patológicos: nega internação hospitalar prévia, antecedentes de sopros cardíacos ou sintomas gripais recentes. 1.6- Antecedentes Familiares: • Informante relata mãe do paciente falecida aos 45 anos de idade, há cerca de 6 anos, por cardiopatia ignorada. 1.7- Moradia e hábitos de vida: • Informante refere cça morando em casa de alvenaria, com telhas e paredes rebocadas. • Paciente informa conhecer o barbeiro. Nega contato.

6. RELATO DE CASO • 2- EXAME FÍSICO: 2. 1- SV: PA=134/56 mmHg, FC=38 bpm. 2. 2- EG: BEG, assintomático, orientado, s/ esforço respiratório quando restrito no leito, anictérico, acianótico, eupneico, afebril. 2. 3- Mucosas: normocoradas, hidratadas, acianóticas (oxigenioterapia sob catéter nasal a 1L/minuto e Sat.O2 95%). 2. 4- AR: MV diminuído em base D, com macicez à percussão e diminuição do FTV.

7. RELATO DE CASO 2.5- ACV: ictus globoso e desviado para a E, turgência jugular importante, RCR, bradicárdico, em 3T (presença de B3), desdobramento fixo de B2, sopro sistólico 3+/6+ em foco mitral. 2.6- Abdome: plano, flácido, RHA +, fígado a 5 cm doRCD, baço impalpável. 2.7- Extremidades: edema 3+/4+ em MMII. Pulsos diminuídos, perfusão entre 2 e 3 segundos. Lesões cicatriciais em pés. 2.8- Genitália: edema 2+/4+ em bolsa testicular. 2.9- SNC: orientado, alerta.

8. RELATO DE CASO • 3- HIPÓTESE DIAGNÓSTICA: Insuficiência Cardíaca Congestiva 4- CONDUTA: • Restrição hídrica + dieta hipossodica; • Furosemida + Espironolactona + Captopril; • Saturação de O2 contínua; • Repouso absoluto no leito. • Solicitação de exames laboratoriais, Rx tórax, ECG, EcoCG e parecer da Cardiologia.

9. RELATO DE CASO • 5- EVOLUÇÃO CLÍNICA: paciente evolui assintomático, apresentando melhora do edema em MMII e em bolsa testicular e diurese clara e abundante.

10. RELATO DE CASO • 6- EXAMES COMPLEMENTARES:

11. RELATO DE CASO 6.2- Exames gráficos: • ECG (07/02/06): laudo por especialista • FC=34 bpm; • Eixo cardíaco desviado para D; • Aumento progressivo do intervalo PR, seguindo bloqueio do QRS, configurando BAV 2° grau; • Padrão rR’ em V1 (morfologia BRD).

12. RELATO DE CASO 6.3- Exames de imagem: * Rx tórax (07/02/06): cardiomegalia global. * EcoCG (07/02/06): laudo por especialista: • Aumento de câmaras à E com hipocontratilidade difusa e leve diminuição da Fração de Ejeção. • Discretos refluxos valvulares, sem repercussão. • Conclusão: CMD, com disfunção leve.

13. RELATO DE CASO 7- Parecer da Cardiologia: • Insuficiência Cardíaca Congestiva + Derrame Pericárdico, tendo como provável etiologia ???

14. DOENÇA DE CHAGAS

15. DOENÇA DE CHAGAS 1- INTRODUÇÃO: • Descoberta em 1907 por Carlos Chagas, no cidade de Lassance, norte de MG. • Tripanossomíase americana ou Esquizotripanose. • Antropozoonose (diferente da esquistossomose). • Importante causa de ICC e morte súbita em nosso meio.

16. DOENÇA DE CHAGAS 2- EPIDEMIOLOGIA: • Doença endêmica em vários países da América Latina: Argentina, Brasil, Chile, Uruguai e Venezuela. • Áreas endêmicas no Brasil: interior de MG e Nordeste. • Endêmica na América do Sul, a doença atinge mais de 24 milhões de pessoas, sobretudo crianças e adultos jovens. • Mais frequente em homens.

17. DOENÇA DE CHAGAS 3- FISIOPATOLOGIA: • Vetores: insetos hematófagos Triatoma infestans, Panstrongylus megystus. • A.E.: protozoário Tripanossoma cruzi. • Parasita heteroxênico. 3.1- Transmissão: várias formas: • Penetração cutânea de fezes do vetor; • Hemotransfusão;

18. DOENÇA DE CHAGAS 3.1- Transmissão: • Vertical: transplacentária (+ comum), LA, geléia de Wharton, contato de sangue materno com mucosas do filho (intra-útero, durante e após o parto) e leite materno (?). 3.2- Ciclo Evolutivo da Doença: • Reservatórios naturais do AE: cães, gambás, tatus. • 3 fases morfogenéticas: Amastigotas (intracelular nos tecidos mamíferos), Tripomastigotas (forma infectante) e Epimastigota (TI do vetor).

19. DOENÇA DE CHAGAS

20. DOENÇA DE CHAGAS 3.3- Patogenia: • Cepas de T. cruzi são miotrópicas. • Inflamação em endocárdio e miocárdio(órgão-alvo) Edema e necrose focal dos sistemas de contração e condução BRD * Destruição plexo mioentérico dilatação de órgãos. (esôfago e intestino)

21. DOENÇA DE CHAGAS 4- MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS: 4.1- Fase Aguda: • Geral/ assintomática em crianças (rara). • Sintomática, em cças de áreas endêmicas, 7-10d após contaminação: • Febre, mal-estar, fadiga, cefaléia, mialgia (quadro gripal); • Chagoma: inflamação na área de entrada do parasito, acompanhada de linfadenopatia satélite. • Sinal de Romaña: edema palpebral unilateral, seguido de conjutivite e linfadenite pré-auricular.

22. DOENÇA DE CHAGAS 4.1- Fase Aguda: • QC auto-limitado em cças (remissão em 10 sem.). • Óbitos associados à miocardite aguda ICC. • Tx mortalidade 5-10%. • Dx diferenciais: malária, esquistossomose, leishimaniose visceral, MI. 4.1- Fase Indeterminada: * Parasitemia de baixo grau e Ac contra Ag de superfície celular do AE.

23. DOENÇA DE CHAGAS 4.3- Fase Crônica: • Sintomática ou assintomática. • QC + comum: ICC, por miocardiopatia dilatada (CMD) disf(x) sistólica ICC • Bloqueio atrioventricular (BAV) parcial ou total e bloqueio de ramo D (BRD), ao ECG. • QC gastrointestinais: • Disfagia, odinofagia e tosse (R: megaesôfago); • Presença de fecaloma (R: megacólon).

24. DOENÇA DE CHAGAS 4.3- Fase Crônica:

25. DOENÇA DE CHAGAS 5- DIAGNÓSTICO: • F. Aguda: presença de tripanossomas móveis em esfregaço de sangue periférico (+ primeiras 6-12 sem.). • F. Crônica: • Sorologias: fixação de complemento (reação Machado Guerreiro), imunofluorescência (IgG) e ELISA (S>90%). • Xenodiagnóstico: S= 100%

26. DOENÇA DE CHAGAS 6- EXAMES COMPLEMENTARES: 6.1- Rx tórax: índice cárdio-torácico (cardiomegalia global).

27. DOENÇA DE CHAGAS 6.2- Eletrocardiograma (ECG):

28. DOENÇA DE CHAGAS 6.2- Eletrocardiograma (ECG): • Bloqueio de ramo direito (BRD): • QC: desdobramento fixo de B2; • Ao ECG: QRS ampliado (t > 0,12s) R amplo em rsR’ em V1 • Obs.: BRD + HBAE (eixo p/ E).

29. DOENÇA DE CHAGAS 6.2- Eletrocardiograma (ECG): • Bloqueio Atrioventricular (BAV): 3 graus: • BAV 1º grau: prolongamento de PR (1 P/ 1 QRS); • BAV 2º grau: nem todos os I.N. atriais alcançam os ventrículos 2 ou 3 P/ 1 QRS; • Obs.: FENÔMENO DE WENCKEBACH: aumento progressivo do intervalo PR até q/ um batimento ventricular é bloqueado. • BAV 3º grau (BAV completo): onda P inteira/ dissociada do complexo QRS.

30. DOENÇA DE CHAGAS 6.2- Eletrocardiograma (ECG):

31. DOENÇA DE CHAGAS 6.3- Ecocardiograma (EcoCG): • Avalia câmaras cardíacas e áreas de hipocinesia, além da fração de ejeção, sendo: • VR: >55%; • FE< 45% hipocontratilidade significativa; • FE<35% disfunção sistólica grave.

32. DOENÇA DE CHAGAS 7- TRATAMENTO DA ICC (por CMD): Princípios do ttto da ICC: 1º) sobrecarga cardíaca ( pré e pós-carga): • Repouso no leito; • iECA: Captopril, VO, 0,3 a 6 mg/kg/dia. 2°) desempenho miocárdico ( função sistólica): • Agentes inotrópicos +:Digoxina 25 a 40 microgramas/kg, VO, 1/2 início seguida por 1/4 de 8/8h. Manutenção: 5-10 microgramas/kg/d, 12/12h. • CI(?): miocardite, CM e prolongamento de PR.

33. DOENÇA DE CHAGAS 3º) Controle da retenção excessiva de sal e água: • Dieta hipossódica e restrição hídrica; • Diuréticos: Furosemida: 1-2mg/kg/d, VO, 1 a 4x/d. Espironolactona: 2-3 mg/kg/d, VO, 2 a 3x/d.

34. DOENÇA DE CHAGAS • 8-CONSIDERAÇÕES GERAIS: • Tratamento específico p/ o T. cruzi na fase aguda : • Nifurtimox: inibe síntese de ácido pirúvico; cças 1-10 anos: 15-20 mg/kg/d, 6/6h, 90d. • Benzonidazol: + eficaz cças < 12 anos: 10 mg/kg/d, 12/12h, 60d.