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CASO CLINICO

CASO CLINICO. Disertante: Dra Diana Vera Responsable: Dra Rossana Fernández Residencia de Emergentologia 11/05/11. ANAMNESIS. NOMBRE: NN Edad: 83 años sexo: M Fecha de ingreso 26/04/11. MC: alteración del nivel de la consciencia. AEA.

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  1. CASO CLINICO Disertante: Dra Diana Vera Responsable: Dra Rossana Fernández Residencia de Emergentologia 11/05/11

  2. ANAMNESIS NOMBRE: NN Edad: 83 años sexo: M Fecha de ingreso 26/04/11. MC: alteración del nivel de la consciencia

  3. AEA refiere la familiar que 7 hs antes del ingreso se presenta bruscamente alteración del sensorio con perdida del habla (no se comunica con familiares) motivo por el cual lo traen a la urgencias AREA: Hace 5 días se inicio cuadro febril con artromialgias generalizadas sin otros síntomas acompañantes, hace 2 días se realiza test rápido para dengue que salio positivo y no requirió de internacion

  4. APP Cardiópata tratado con diltiazem y digoxina Niega DM, asma, alergia a medicamentos SV: PA 100/60 FC:75 X/MIN FR: 36.5 T° 36 SNC: NO RESPONDE AL ESTIMULO VERBAL SI AL ESTIMULO DOLOROSO. PUPILAS REACTIVAS ISOCORICAS. FUERZA MUSCULAR CONSERVADA. REFLEJOS CONSERVADOS. A RESP: MV CONSERVADO, NO AUSCULTO RALES ACV: RITMO REGULAR R1R2 NORMOFONETICOS, NO AUSC SOPLOS ABD: BLANDO, DEPRESIBLE, NO DOLOROSO, RHA PTES PIEL: NO SE CONSTATA LESIONES

  5. DIAGNOSTICO PRESUNTIVO: • ENCEFALOPATIA DE ETIOLOGIA A DETERMINAR : INFECCIOSA? • POR DENGUE? • POR HERPES? • Tétanos?

  6. LABORATORIO 21/04 HMG:6.600 NEU:84% HB:11.4 g/dl HTO:34.2 % PLAQUETAS: 162.000 PCR: POSITIVO UREA:50 mg/dl CREATININA:1.20 mg/dl GLICEMIA:88 mg/dl Na 134 K 4.7 Cl 103 DENGUE NSI ANTIGENO POSITIVO.23/04

  7. Laboratorio 23/04 • GB: 4800 N:79 % L: 21 %HB: 11.7 g/dl Plaquetas: 105.000. • PCR: POSITIVO. Resultados de P.L GLICEMIA:48 PROTEINAS:171.82 mg/dl PANDY: NEGATIVO. ASPECTO: LIGERAMENTE TURBIO, COLOR XANTOCROMICO. GR: 220/mm3 FRESCOS 90% CREMADOS 10% GB: 2/mm3 COMPARATIVO CON EL LCR: PROTEINAS TOTALES: 6.2g/dl GLICEMIA: 107 mg/dl. ORINA SIMPLE: CEL EPIT: 0-2 C LEU: 2-3 HEMATIES:10-12 MUCUS: (+) URATOS AMORFOS: (+) CEL CILINDRICAS: 0-1

  8. LABORATORIO 27/04.02:21AM • GB: 10 100 N: 67% L: 33% • HB: 12.5 mg/dl • PLAQUETAS:23 000 • UREMIA: 33 mg/dl GLIC. 125 mg/dl • NA: 135 K: 4,8 CL: 105 • HEMOGRAMA 27/4/11 10:00 HS • GB: 11 500 • HB: 13.2 mg/dl • PLAQUETAS: 19 000. • UREMIA: 37 mg/dl • CREATININA: 0.92 mg/dl • NA: 137 K: 5.1 CL: 106

  9. EVALUACION POR NEUROLOGIA 27/4/11 Pte con plaquetopenia, actualmente con afasia, rigidez de nuca, tronco y en las extremidades, anisocorico con midriasis derecha No toma antipsicóticos TAC simple de cráneo muestra atrofia cerebral, resto normal Plan: solicitar cpk, realizar PL si plaquetas es < a 50 mil Control de Ca y Mg Según resultado iniciar Acyclovir 10 mg/kp/d EEG PCR p/ herpes de LCR RMN

  10. Se realiza electrolitos de control: sodio, potasio, cloro se encuentra dentro de parametros normales. Calcio disminuido con un valor de 4,84 fecha 29/04/11. Se realiza corrección según albúmina. • Formula: (calcio p – albúmina ) x 0.8 + 8 • (4 - 2,3) x 0.8 + 8 • ( 1.7 x 0.8) + 8 • 1.36 + 8 • = 9.3

  11. EVALUACION POR SALA 2/05/11 • Dx: Dengue con signos de alarma. • Hipocalcemia origen a determinar. • FARVA • HTA E 2. • Escara sacra grado 3. • Amanece en mal estado general, afebril, HDE. Tolera la via oral, diuresis conservada. • Ex. Fisico: • SNC: estupuroso no ubicado en tiempo ni espacio. Glasgow 11/15. sin signos meningeos, piramidal ni extrapiramidal. • Cabeza: normocefalo. • Ojos: apertura ocular simetrica, pupilas isocoricas centrales, simetricas y reactivas a la luz. • Nariz: fosas nasales libres y permeables, sin presencia de secreciones. • Boca y Garganta: se observa secrecion sanguinolenta con estrias de sangre. • Cuello: no se palpa glandulas tiroides ni adenopatias. • Corazon ictus cordis no Torax: I: simetrico de conformacion normal. • se ve ni se palpa: R1 y R2 hipofoneticos, ritmo Irregular, no asculto soplo ni galope. Pulso periferico palpable no sincronico con el area central e isocronico con el lado opuesto.

  12. Pulmones: expansibilidad, elasticidad y VV conservadas. Sonoridad conservada, se ascultan crepitantes en ambas bases. Roncus aislados. • Abdomen: globuloso a expensas de TCSC, distendido, espastico, poco depresible, no doloroso, a la palpacion superficial ni profunda sin signos de irritacion peritoneal • RHA(+) PP(-) • Extremidades: simetricos espasticos ,edema 1/3 de la pierna, Godet (+) no signos inflamatorios, miembro inferior izq en rotacion externa. • Ganglios: no palpo ganglios. • Piel: mucosa seca, turgencia y elasticidad diminuida. • Plan: Rx de cadera y MII. • Laboratorio completo. • Control evolutivo.

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