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Caso Clinico

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Caso Clinico

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Presentation Transcript

  1. Caso Clinico

  2. AG. 1’ gravidanza alla 37’+2 settimana di gestazione. BMI 22. • Gravidanza fisiologica senza problemi particolari • Controlli ecografici routinari 13, 22 e 31 settimane senza rilievi particolari • Non effettuata amniocentesi per NT nella norma 1.3

  3. Arriva in pronto soccorso alle 5.30 del mattino per dolori addominali da circa 3 ore (e’ ora?) • Visitata in pronto soccorso: Corpo uterino come per l’epoca di amenorrea; collo posteriore conservato chiuso; membrane integre; PP cefalica alta; BCF regolare. • Esegue cardiotocografia: tracciato reattivo • Viene dimessa dal PS e inviata a domicilio

  4. La stessa mattina alle 11.30 viene riportata dai parenti in pronto soccorso. I dolori addominali sono ancora presenti • Visita: invariata rispetto al controllo delle 5.30 • Esegue cardiotocografia: tracciato reattivo con scarse contrazioni • Viene dimessa dal PS e inviata a domicilio

  5. Il pomeriggio dello stesso giorno (e’ domenica) viene riportata dai parenti in pronto soccorso: continua la sintomatologia dolorosa. • Visita invariata: collo posteriore conservato chiuso; membrane integre; PP cefalica alta. • Esegue CTG reattivo, con scarse contrazioni • Sta per essere rinviata a domicilio quando qualcuno decide di ……….

  6. Misurare la pressione arteriosa!! • 140 /90; 150/100 • A questo punto i due colleghi di guardia cominciano a discutere cosa fare della signora………….

  7. Il primo medico sostiene che non e’ necessaria terapia antiipertensiva perche’ la signora e’ al termine della gestazione e puo’ andare a casa tranquillamente perche’ non e’ in travaglio • Il secondo medico e’ invece piu’ interventista e vuole dare la terapia antiipertensiva: l’unico farmaco che si puo’ dare con sicurezza e’ l’alfa metil dopa. Prescrive quindi Aldomet 250 mg 1 compressa tre volte al di e dimette la paziente • Secondo voi??

  8. Per fortuna nessuno dei due riesce a prevalere sull’altro: mentre discutono l’ostetrica suggerisce di fare la cosa piu’ utile……….. • Cosa?

  9. Gli esami del sangue e delle urine per vedere lo stato generale della signora!! • I medici accettano volentieri di posporre la loro scelta

  10. Dopo circa 2 ore (e’ domenica) arrivano gli esami • Hb13.6; Ht 39.1; Plt 110.000; • Azotemia 32; creatinina 0.6; Uricemia 5.1; • SGOT 76; SGPT 85: • PT e PTT nella norma; fibrinogeno 320. • Tutto normale? Manca qualcosa?

  11. LDH 620!!! • Proteinuria 2+ • FDP ( non chiesti!!) • I due medici sono finalmente d’accordo di ricoverare la paziente in osservazione • Continuano a non essere d’accordo sulla terapia • E voi?

  12. Dopo le 20 c’e’ il cambio guardia • I medici che montano prendono atto della situazione e decidono di…….

  13. Ripetere gli esami ematochimici • E voi?

  14. Alle 24 nuove risposte degli esami: • LDH 700 • SGOT 150 • SGPT 180 • PLT 92000 • Fibrinogeno 220 • FDP (finalmente) 1200 • PA sempre 140/90; 150 /100 senza terapia • Che fare? Indurre parto o taglio cesareo?

  15. Viene deciso per il taglio cesareo con indicazione sindrome HELLP • Viene estratto un feto di 2100 grammi con scarso liquido amniotico in buone condizioni di salute • Placenta viene inviata per esame istologico • Intervento senza problemi . • I medici vanno a riposare….. • E voi?

  16. Dopo 2 ore atonia uterina con vistosa e protratta perdita ematica! • Syntocinon 30 UI; Nalador 2 fiale in 500; Emagel, liquidi, Massaggio uterino esterno • La situazione viene tenuta sotto controllo • Avreste fatto qualcos’altro?

  17. Prelievo di sangue per esami dopo l’atonia • Hb 7.9; Ht 27; Plt 62000; Fibrinogeno 250; FDP 1200. • SGOT E SGPT invariate LDH in lieve discesa 610 • Viene posta diagnosi di CID e richieste sacche di sangue e pappa di piastrine • Secondo voi?

  18. Per fortuna l’atonia e’ dominata, la paziente non perde piu’ • Viene effettuata trasfusione di una sacca di sangue • Le piastrine tuttavia continuano a scendere nelle ore successive: 55000; poi al mattino 50000 e nel pomeriggio successivo poco sotto le 50000. • Cosa avreste fatto voi? Trasfusione di sangue o di piastrine?

  19. Nulla ! • In assenza di perdite ematiche il nadir delle piastrine nella Hellp puo’ essere fino a 72 ore dopo il parto ed il secondamento. • Ma se la signora avesse misurato la pressione e fatto gli esami prima, il quadro sarebbe cambiato? Si poteva evitare il rischio di atonia?