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Caso Clinico. Palpitazioni permanenti. Dott. Carlo Maggio. www.salusproject.it. Anamnesi fisiologica. Uomo, 68 anni Insegnante di matematica in pensione Familiarità paterna per ipertensione arteriosa Stop fumo 1990: ha fumato 5 sigarette/die per circa 6 anni Sedentario Astemio.

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Presentation Transcript
caso clinico

Caso Clinico

Palpitazioni

permanenti

Dott. Carlo Maggio

www.salusproject.it

anamnesi fisiologica
Anamnesi fisiologica

Uomo, 68 anni

Insegnante di matematica in pensione

Familiarità paterna per ipertensione arteriosa

Stop fumo 1990: ha fumato 5 sigarette/die per circa 6 anni

Sedentario

Astemio

anamnesi patologica remota
Anamnesi Patologica Remota
  • 1996 ipertensione arteriosa
    • PA domiciliare 150/90 mmHg
  • 2000 Ipercolesterolemia
  • Terapia:
    • Amlodipina 10 mg ore 8:00
    • Atenolololo 50 mg ore 8:00
anamnesi patologica prossima
Anamnesi Patologica Prossima
  • Questa notte, da circa 10 ore, palpitazioni tachifrequenti aritmiche, tutt’ora in corso
  • Non angor, né dispnea
  • Non sincopi, né presincopi
    • Evitare il termine lipotimia
esame obiettivo
Esame obiettivo

Peso 72 kg, altezza 180 cm, BMI 22,2 – circonferenza add. 88 cm

EOC: toni cardiaci aritmici, FC 130 bpm, pause mal valutabili

EOT: MV fisiologico, assente stasi

PA 160/100 mmHg

Null’altro di rilevante

domanda 1 ipotesi diagnostica
Domanda 1: Ipotesi diagnostica?
  • Tachicardia parossistica sopraventricolare
  • Ritmo sinusale con numerose extrasistoli
  • Fibrillazione atriale
  • Flutter atriale
  • Tachicardia ventricolare
ipotesi diagnostica
Ipotesi diagnostica?
  • Tachicardia parossistica sopraventricolare
  • Ritmo sinusale con numerose extrasistoli
  • Fibrillazione atriale
  • Flutter atriale
  • Tachicardia ventricolare
domanda 2 management
Domanda 2: Management
  • Invio il paziente al pronto soccorso
  • Invio il paziente da un cardiologo
  • Invio il paziente ad eseguire un ECG
  • Invio il paziente ad eseguire un Holter
  • Invio il paziente ad eseguire un ecocardiogramma
management
Management
  • Invio il paziente al pronto soccorso
  • Invio il paziente da un cardiologo
  • Invio il paziente ad eseguire un ECG
  • Invio il paziente ad eseguire un Holter
  • Invio il paziente ad eseguire un ecocardiogramma
linee guida fa
Linee guida FA

Vol. 9 gen 2006

anamnesi patologica prossima dopo ulteriore anamnesi
Anamnesi Patologica Prossima: dopo ulteriore anamnesi
  • Palpitazioni tachifrequenti aritmiche da circa una settimana, tutt’ora in corso
  • Non angor, né dispnea
  • Non sincopi, né presincopi
    • Evitare il termine lipotimia
domanda 3 management
Domanda 3: Management
  • Invio il paziente al pronto soccorso
  • Invio il paziente da un cardiologo
  • Invio il paziente ad eseguire un ECG
  • Invio il paziente ad eseguire un Holter
  • Invio il paziente ad eseguire un ecocardiogramma
management15
Management
  • Invio il paziente al pronto soccorso
  • Invio il paziente da un cardiologo
  • Invio il paziente ad eseguire un ECG
  • Invio il paziente ad eseguire un Holter
  • Invio il paziente ad eseguire un ecocardiogramma
esami di laboratorio
Esami di laboratorio

glicemia: 86 mg/dl

colesterolo totale 220 – HDL 50 – trigliceridi 300 mg/dl – LDL 110 mg/dl

AST 12 – ALT 10

GR 5,2 mln; HGB 14,3 MCV 86 - GB 5600 – PLT 220.000

Sodiemia 142 – Potassiemia 4,3 – creatininemia 0.9 - VES 3

domanda 4 siete contenti di questo ldl
Domanda 4: siete contenti di questo LDL?

glicemia: 86 mg/dl

colesterolo totale 220 – HDL 50 – trigliceridi 300 mg/dl – LDL 110 mg/dl

AST 12 – ALT 10

GR 5,2 mln; HGB 14,3 MCV 86 - GB 5600 – PLT 220.000

Sodiemia 142 – Potassiemia 4,3 – creatininemia 1,4 - VES 3

limite della formula di friedewald
Limite della formula di Friedewald
  • colesterolo totale 220 – HDL 50 – trigliceridi 300 mg/dl – LDL 110 mg/dl
  • Formula di Friedewald = LDL =
    • CT – HDL – (TG/5) = LDL
    • 220 – 50 - (300/5) = 110
    • 220 – 50 - (100/5) = 150
colesterolo non hdl
Colesterolo non HDL
  • colesterolo totale 220 – HDL 50 – trigliceridi 300 mg/dl – LDL 110 mg/dl
  • Colesterolo non HDL =
    • CT – HDL (TG esclusi dal calcolo)
    • 220 – 50 (300/5) = 170
    • 220 – 50 (100/5) = 170
domanda 5 quale esame
Domanda 5 – quale esame?

Quale esame consiglieresti in questa fase clinica?

  • ECG
  • Holter
  • ECG + Holter
  • ECG + Ecocardiogramma
  • ECG + Ecocardiogramma + Holter
  • Iperteso
  • Toni cardiaci aritmici
domanda 6 ecg
Domanda 6: ECG
  • Ritmo sinusale con numerose extrasistoli atriali
  • Flutter atriale
  • Fibrillazione atriale
  • Tachicardia atriale
  • Tachicardia ventricolare
ecocardiogramma
Ecocardiogramma
  • Ventricolo sn ipertrofico
  • Funzione sistolica ventricolare sn conservata (FE 65%)
  • Atrio sn dilatato (diametro antero-posteriore 50 mm)
  • Insufficienza mitralica lieve-moderata
ecg dinamico secondo holter
ECG-dinamico secondo Holter
  • Fibrillazione atriale per tutta la registrazione
  • FC minima 68 – media 90 – max 130 bpm
  • Assenti pause patologiche
  • Assenti altre aritmie
fibrillazione atriale classificazione

Fibrillazione atriale: classificazione

PRIMO

RISCONTRO

PAROSSISTICA*

(AUTO-TERMINANTE)

PERSISTENTE*

(NON AUTO-TERMINANTE)

MENO DI 7 GIORNI SPESSO MENO DI 24 ORE

SPESSO PIÙ DI 7 GIORNI

PERMANENTE

CRONICA, CARDIOVERSIONE INEFFICACIE O NON ESEGUITA

*

RICORRENTE PIU’ DI UN EPISODIO

domanda 6 quali esami per fa
Domanda 6 – quali esami per FA?

Quale esame consiglieresti per nuova FA

domanda 7 terapia antiipertensiva
Domanda 7 – terapia antiipertensiva
  • Confermare amlodipina 10 mg/die
  • Aumentare betabloccante
  • Aggiungere sartano e diuretico magari riducendo o sostituendo amlodipina
  • Aggiungere diuretico
  • Aggiungere doxazosina

PA domiciliare 150/90 mmHg, clinica 160/100 mmHg

Amlodipina 10 mg die, atenololo 50 mg die

slide31

Journal of the American College of Cardiology

Kristian Wachtell, Mika Lehto, Eva Gerdts, Michael H. Olsen, Björn Hornestam, Björn Dahlöf, Hans Ibsen, Stevo Julius, Sverre E. Kjeldsen, Lars H. Lindholm, Markku S. Nieminen, Richard B. Devereux

Angiotensin II Receptor Blockade Reduces New-Onset Atrial Fibrillation and Subsequent Stroke Compared to Atenolol: The LIFE Study

J Am Coll Cardiol 2005;45:712–719.

domanda 8 cardioversione
Domanda 8 – cardioversione?
  • Nessuna cardioversione
  • Cardioversione farmacologica senza anticoagulante
  • Cardioversione farmacologica previo anticoagulante
  • Cardioversione elettrica senza anticoagulante
  • Cardioversione elettrica previo anticoagulante
affirm atrial fibrillation follow up investigation of rhythm management results
AFFIRM: Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management- RESULTS -
  • No significant difference between rate control and rhythm control groups in:
    • all-cause mortality (25.9 vs. 26.7%, P=0.08)
    • composite secondary endpoint (death, disabling stroke or anoxic encephalopathy, major bleeding, and cardiac arrest)
    • total number of central nervous system events (stroke or hemorrhage)
  • Nonsignificant trends were towards reduction of all-cause mortality and CNS events with rate control, compared with rhythm control
  • Significantly reduced hospitalization in rate control group compared with rhythm control
  • Fewer patients initially assigned to rate control crossed over to rhythm control than crossed from rhythm to rate control (15 vs. 38% at 5 years; P<0.001)
seconda visita
Seconda visita
  • Dati obiettivi invariati
  • PA 135/65 mmHg
  • Toni cardiaci validi e aritmici persistenti, FC 72 bpm
  • Il paziente ha deciso che non vuole assolutamente eseguire alcuna cardioversione
  • Terapia in atto:
    • Losartan 100
    • Idroclorotiazide 12,5 mg
    • Atenololo 25 mg die

M.R. 77 anni, asintomatico - FA

domanda 9 tao
Domanda 9 – TAO?

Cosa consiglieresti per ridurre il rischio di embolia sistemica?

  • Nessuna terapia
  • Aspirina 100 mg/die
  • Aspirina 325 mg/die
  • COUMADIN con INR fra 2 e 3
  • COUMADIN con INR fra 2,5 e 3,5
tao aiac
TAO AIAC
  • Alto rischio: > 75 anni, o pregresso stroke, o TIA o embolia sistemica, o storia di ipertensione o diabete, o scompenso cardiaco o disfunzione ventricolare sn
  • Rischio intermedio: età 65-75 anni, o malattia coronarica con funzione ventricolare sn conservata, in assenza di altri fattori di rischio
  • Basso rischio: età < 65 anni in assenza di altri fattori di rischio
il dentista
Il dentista
  • Su tuo suggerimento M.R. inizia COUMADIN e raggiunge l’INR target
  • Ti telefona il dentista Primo Caparbio
  • Si complimenta per come hai curato M.R.
  • Dovrebbe eseguire un’estrazione dentaria e ti chiede se può far sospendere il COUMADIN a M.R.
domanda 10 dentista
Domanda 10 - dentista

Prima dell’estrazione dentaria consigli:

  • Profilassi endocardite infettiva
  • Continuare COUMADIN
  • Sospendere COUMADIN sette giorni prima
  • Sostituire COUMADIN con aspirina sette giorni prima
  • Sostituire COUMADIN con eparina a basso peso molecolare sette giorni prima

IIa

ritmo sinusale
Ritmo sinusale
  • Durante le cure odontoiatriche M.R. ha un episodio presincopale
  • Primo Caparbio gli fa eseguire un ECG
  • All’ECG è presente nuovamente un ritmo sinusale
domanda 11 ritmo sinusale
Domanda 11 – ritmo sinusale

Dal momento che è tornato un ritmo sinusale cosa consigli?

  • Continuare esattamente la stessa terapia
  • Sospendere COUMADIN
  • Sostituire COUMADIN con aspirina
  • Eseguire Holter e quindi sospendere COUMADIN
  • Eseguire Holter e quindi sostituire COUMADIN con aspirina