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Presentation Transcript

  1. VIH y Embarazo - 2 Dr. Leslie Marcial Soto Arquíñigo Enfermedades Infecciosas y Tropicales Universidad Peruana Cayetano Heredia.

  2. Caso 1 • Gestante de 37 semanas con diagnóstico de VIH hace 1 año • Tratamiento ARV: TARGA hace 4 meses • Carga viral indetectable • ¿Qué vía de parto le brindaría?

  3. Caso 2 • Gestante de 38 semanas con diagnóstico de VIH hace 5 año • Tratamiento ARV: Ninguno • Llega a Emergencia con RPM • Se le brinda profilaxis intraparto • ¿Qué vía de parto le brindaría?

  4. Caso 3 • Gestante de 39 semanas con diagnóstico de VIH hace 4 año • Tratamiento ARV: TARGA hace 2 meses • Carga viral: 5438 copias/mm • ¿Qué vía de parto le brindaría?

  5. Introducción • En Países en desarrollo la transmisión de VIH madre – niño : < 2% (TARGA  carga indetectable antes el parto) • Cesárea :  transmisión madre-niño en la era de monoterapia , actualmente cuestionada por TARGA. • Beneficio de cesárea en mujeres que reciben TARGA con baja o indetectable carga viral  beneficio?

  6. TARGA esta asociado con prematuridad, pero los prematuros presentan mayor riesgo? • A pesar de las intervenciones actuales  algunos niños se infectan en útero o durante el parto.

  7. Objetivos • Examinar y conocerlos factores de riego de transmisión madre – niño de HIV en el European Collaborative Study en la era TARGA. • Evaluar la decisión de la cesárea electiva, cesárea de emergencia duración de la ruptura de membranas, y prematuridad.

  8. Estudio • El European Collaborative Study es una cohorte en estudio que incluye mujeres embarazadas infectadas por VIH incluyendo sus hijos de acuerdo a protocolos clínicos y laboratoriales estándar. • Creado en 1985 e incluye 29 centros en 10 países europeos. • La información recolectada: tiempo de inicio y tipo de ARV, CD4 materno, carga viral, uso de drogas EV, y otras características sociodemográficas.

  9. 1992  : CD4 • 1998  1998 • Parto y características neonatales: Tipo de parto, sexo, peso la nacer, edad gestacional, duración de ruptura de membrana • En TARGA: 1 de Enero 1997 en adelante. • Pruebas de laboratorio: Carga viral, Recuento de CD4

  10. De 1147 mujeres que recibieron TARGA durante la gestación

  11. TARGA antes de la gestación X2, 436.8; P< 0.001

  12. Niveles indetectables de carga viral X2, 24.6; P< 0.01

  13. TARGA antenatal – Niveles indetectables de carga viral X2, 72.7; P< 0.001

  14. Niveles indetectables de carga viral X2, 4.51; P< 0.03

  15. Tipo de parto y carga viral indetectable X2, 7.55; P< 0.006

  16. Tasa y riesgo de transmisión madre - niño • Tasa: 2.87 (46 / 1602)

  17. Transmisión (X2, 53.8; P<0.001) P<0.02

  18. Tipo de parto asociado con transmisión vertical P < 0.001

  19. Parto vaginal, no se asoció con ..

  20. Partos prematuros

  21. Cesárea electiva • 560 madres presentaron niveles indetectables de carga viral 44% < 50 copias • Análisis de regresión logística univariable •  Disminución de 93% de tasa de transmisión • (OR, 0.07. 95% CI, 0.02-0.31; P=0.0004)

  22. Niños infectados a pesar de la exposición de madre a TARGA • 11 niños infectados • Duración de TARGA: 38 días ( 4 – 152 días) • 10 recibieron TARGA en gestación • 1 recibió TARGHA > 1 año • CD4 promedio: 209 (64-468) • 5 fueron cesáreas electivas • 4 fueron cesáreas de EMG • 1 parto fue vaginal • Profilaxis: • (1) AZT, 3TC, NVP por 6 meses • (1) AZT, 3TC por 6 meses • (9) AZT 2,4,6 meses

  23. De este estudio se puede concluir • En esta serie hay disminución de tasa de transmisión madre – niño de ~1% en años recientes. • Cerca de la mitad de las mujeres enroladas recibían TARGA, con cargas indetectables, mayormente cuando lo recibieron antes de gestar • Alta carga viral fue el factor de riesgo para la transmisión madre-niño, siendo la otra variable ES la cesárea electiva.

  24. Por el pequeño número de infecciones por el uso de prevenciones profilácticas, no es posible confirmar lo Estadísticamente Significativo (ES) como la prematuridad. • Tasa de prematuridad fue de 25%, reflejando la asociación antes vista. • Aunque hubo mayor número de transmisiones entre niños en partos con episiotomías, fórceps, vacuum, no hubo ES, quizás por el tamaño de muestra, no se puede excluir estas posibilidades.

  25. Lo encontrado en RPM en niños infectados es comprable con lo ya reportado. • Mujeres en parto vaginal tienen cargas indetectables, por lo que el beneficio de cesárea electiva, aun no presenta consenso en mujeres que reciben TARGA. • La cesárea electiva está asociada con complicaciones post parto entre mujeres infectadas con HIV comparadas con el parto vaginal, sin embargo la mujer con HIV presenta siempre mayor complicación sin tener en cuneta el tipo de parto. • La complicación mas común : anemia, asociada a TARGA.

  26. Se muestra una reducción de 2/3 de riesgo en transmisión de HIV asociado a la cesárea electiva , independiente de la carga viral y terapia ARV de la madre. • En un meta análisis: mujeres con carga viral < 1000 copias/mL la cesárea fue protectora de la transmisión madre-niño, con una reducción de 70%, después del ajuste con CD4 y TARV. • En la cohorte mujeres con carga indetectable, cesárea electiva, redujo el riego en 93%, aunque número pequeño. • Se requieren poblaciones mayores.

  27. Transmisión y Tipo de parto • El manejo óptimo durante el embarazo debe incluir ART para llegar a niveles indetectables de CV. • El tipo de parto debe ser orientado a minimizar el riesgo de transmisión perinatal y evitar complicaciones maternas y neonatales.

  28. Varios estudios previos a tener ART y CV como rutina: Cesárea previa al parto o la ruptura de membrana (electiva o programada) se asociaron con la disminución del a transmisión de VIH • Reducían la tasa de 55% a 80%

  29. De 25 cohortes que incluyen mas de 7,800 pares de madre niño se obtuvo: • LA tasa de transmisión vía cesárea electiva fue menor que por cesárea de emergencia o parto vaginal sin tomar en cuenta el uso de AZT • En un estudio randomizado la tasa fue de 1.8% con cesárea electiva y el uso de AZT

  30. The American College of Obstetricians and Gynecologists'Committee on Obstetric Practice: • Recomienda Cesárea electiva para gestantes con HIV si presenta una carga viral: > 1,000 copias/mL cerca al parto.

  31. Recomendaciones • Debe maximizarse la salud de la gestante, debe incluirse TARGA para disminuir la carga viral y la transmisión perinatal • Se recomienda el uso de AZT dentro de la terapia ARV de la gestante • Debe monitorizarse la carga viral, y usarse la mas reciente para determinar el tipo de parto

  32. La Cesárea electiva reduce la transmisión perinatal en aquellas mujeres que desconocen su CV y no reciben ARV o reciben solo AZT como profilaxis • Gestantes con CV > 1,000 copias/mL deben ser sometidas a cesárea electiva, el beneficio para gestantes en TARGA no ha sido probado.

  33. Pacientes programadas para cesárea electiva con RPM o en labor de parto debe ser individualizada basados en la duración de RPM, progreso de la labor de parto, CV, terapia antirretroviral, y otros factores clínicos. • La gestante debe de saber los riesgos que presenta la cesárea balanceándolos con los beneficios para el neonato.

  34. La decisión del tipo de parto por parte de la madre debe ser respetado.