CASO CLINICO

1. CASO CLINICO Marina Haye Hospital Córdoba

2. Edad: 64 años • Sexo: Masculino • MC :Disnea, astenia • AEA: Disnea grado III, con ortopnea y episodios de disnea paroxística nocturna en los últimos 6 meses. Además refería astenia marcada en el último mes. • Anamnesis dirigida: Aumento de 4 Kg en los últimos 6 meses. Aumento de 3 numero de calzado en los últimos 20 años. Sudoración profusa. Parestesias del 4 y 5 dedo de mano derecha. Estreñimiento. Negaba otros síntomas

3. APP: # DBT 2, diagnosticada hace 17 años, tratada con hipoglucemiantes orales los primeros años y con Insulina NPH 20/10 hace tres años. Sin complicaciones crónicas. # Litiasis vesical, diag. hace 10 años, tratada con cirugía. # EPOC diag hace 3 años, tx con teofilina 200mg c/12 hs. # Miocardiopatia dilatada, diag hace 3 años, con bloqueo AV completo que requirió marcapaso 3 meses previos. Tx: digoxina 0,25mg/día, aspirina 250mg/dia, amiodarona 200mg/día, enalapril 5mgc/dia. • A.Tóxicos: tabaquista de 20 cig/día. Abandona hace 3 años.

4. Examen Físico: FC: 80x’ TA:110/80mmHg T:36,2 Peso: 84,4 Kg Talla:1,68 m. Rasgos y extremidades toscas y aumentadas de tamaño, con engrosamiento de partes blandas y voz ronca. Cabeza y cuello: pupilas normales, carótidas simétricas y presión venosa yugular aumentada, con reflejo hepatoyugular positivo, macroglosia, prognatismo y engrosamiento de los arcos superciliares. bocio difuso sin soplo, ausencia de adenopatías cervicales. CV: R1 y R2 hipofonéticos, rtmicos, s/s 2/6 en el foco mitral. Respiratorio: crepitantes bibasales, con roncus aislados. Abdomen blando, hepatomegalia a 3 traveses. Resto s/p

5. Lab: hemograma normal; APP: 74 %; glucemia: 131 mg/dl; creatinina, 1,7 mg/dl; ácido úrico:10,2 mg/dl; triglicéridos: 152 mg/dl; Hb glicosilada: 8,4%; pH: 7,48; PO2: 53; PCO2: 38,5; Bic: 29. Ionograma, hepatograma y orina de 24 Hs normal. Proteinuria neg. No se valora microalbuminuria. • ECG: ritmo del marcapasos artificial, con 100 % de captura y a una frecuencia de 86 latidos/ minuto. • Eco cardio: miocardiopatia dilatada, con FE del 40%, e insuficiencia mitral leve. Cinecoronariografia (hace 1 año), no evidencia obstrucción.

6. Rx de tórax: líneas B de Kerley, básicamente en los campos pulmonares periféricos derechos, cardiomegalia, el marcapasos y también un infiltrado alveolar basal bilateral.

7. Problemas diagnósticos • INSUFICIENCIA CARDIACA Miocardiopatía dilatada • ACROMEGALIA

8. INSUFICIENCIA CARDIACA • Miocardiopatia dilatada, etiologías: # HTA: poco probable por diagnosticarse posterior a la IC. # DBT: asociada a isquemia, el pte presenta cinecoronariografia previa normal, por lo que se sospecha afectación micro-vascular # Acromegalia: se presenta en un 70% de los pacientes, iniciándose como hipertrofica asociada a fibrosis e infiltrado inflamatorio mononuclear y en etapas avanzadas como dilatada, con frecuentes arritmias. Suele mejorar con el tratamiento de patología de base.

9. INSUFICIENCIA CARDIACA II • Tratamiento: restriccion hidrosalina, aumenta dosis de IECA, se suspenede amiodarona (por no arritmia y por disfuncion tiroidea), se agrega furosemida. Tratar acromegalia.

10. ACROMEGALIA • Confirmación diagnostica: • Lab: prueba de sobrecarga oral de glucosa para GH, de 58, 52, 98, 86 y 80ng/ml a los 0, 30, 60, 90 y 120 minutos respectivamente.(VN < 1ng/ml)= acromegalia. Se valoran las demás hormonas hipofisiarias: TSH disminuida con poca respuesta a TRH y T3 y T4 normales = bocio eutiroideo con funcionamiento independiente. Gonadotropinas, prolactinas y corticotropinas: normales

11. Imágenes: macroadenoma hipofisiario con desplazamiento del quiasma.

12. Procesos asociados a Acromegalia: • Trastornos visuales, por compresión del quiasma , el paciente no presenta síntomas con campimetria: conservada • Pólipos colónicos, se presenta fundamentalmente en los mayores de 50 años, con riesgo de malignidad por lo que se realiza prueba de sangre oculta en heces negativa, y colonoscopía: 3 pólipos adenomatosos en colon. • DBT: mal control metabólico por > resistencia a la insulina debido al aumento de GH. • Bocio: se presenta en 71-90% de los pacientes, nodular, y generalmente hipofuncionante • Afectación de nervios periféricos (parestesia de 4 y5 falange = afectación nervio cubital.) • Hiperhidrosis: se presenta en un 85% de etiología multifactorial, responde al tratamiento.

13. Tratamientos posibles: # Quirúrgico: normalizan valores hormonales un 65% de los ptes. Desestimada en el paciente por los altos riesgos quirúrgicos por IC. # Radioterapia: reduce los valores hormonales en 20% a los 10 años, requiriendo ser asociada a otros tratamientos por lo que no se considera de primera elección. # Médico: análogos de la somatostatina, efectivos en el 95%, con efecto desde las pocas semanas. Mejora la cardiopatía asociada. Desventajas: costo, y RA ( colelitiasis, mala absorción, bradicardia, etc).

14. Conducta • Inició tratamiento con análogos de la somatostatina, ajustando dosis según respuesta. • Optimizó tratamiento de IC. • Se aumento dosis de insulina NPH y se asocio insulina rápida para control de glucemia postprandial. • Oxigeno terapia los primero dias de internacion.

15. Externacion • 26 días de internación, el paciente es externado, toleraba el decúbito y la caminata al paso. Había disminuido el nivel de ingurgitación yugular, la auscultación cardiaca en campos pulmonares era normal y habían desaparecido los signos de infiltrado y las líneas de Kerley en la radiografía de tórax. La gasometría (tras 24 horas sin oxígeno) dio un pH de 7,46, una PO2 de 76, una PCO2 de 33,4 y un bicarbonato de 24,5. La creatinina sérica era de 1,02 mg/dl y el sodio y el potasio eran normales

16. Control • A los 4 meses: buena situación clínica. hemoglobina glicosilada de 5,6, habían disminuido las necesidades de insulina, disminución de la GH basal y la IGF-1. Ecocardiograma no se apreció restitución a la normalidad de la miocardiopatía dilatada, la fracción de eyección aumentó del 42 al 64 %. • Seguimiento con medicion de GH y IGF-1, RNM de hipofisis, eco cardiograma.