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CASO CLÍNICO NEFROLITÍASE

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CASO CLÍNICO NEFROLITÍASE. Apresentação:Carla Silveira – Interna Coordenação:Luciana Sugai Hospital Regional da Asa Sul Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS) www.paulomargotto.com.br Brasília, 24 de fevereiro de 2011. Admissão: 05/02/11 Identificação:

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caso cl nico nefrolit ase

CASO CLÍNICONEFROLITÍASE

Apresentação:Carla Silveira – Interna

Coordenação:Luciana Sugai

Hospital Regional da Asa Sul

Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS)

www.paulomargotto.com.br

Brasília, 24 de fevereiro de 2011

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Admissão: 05/02/11

  • Identificação:

JWSF, masculino, 12 anos, pardo, estudante, natural e procedente de Riacho Fundo – DF

  • Queixa Principal:

“ Dor nas costas há 2 dias”

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HDA:

Criança refere lombalgia direita há 2 dias, de início súbito,forte intensidade, persistente, com irradiação para quadrante inferior de abdome, associada a vômitos e febre não aferida. Eliminações fisiológicas mantidas. Nega disúria e trauma local.

  • Revisão de Sistemas:

Nega outras alterações

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Antecedentes:

  • Condições de gestação, nascimento e desenvolvimento neuropsicomotor não informadas.
  • Aos 4 anos, foi submetido a procedimento invasivo para retirada de cálculo em rim direito.
  • Apresentou cinco internações prévias por quadro de litíase renal, sendo a última há 2 meses.
  • Faz acompanhamento ambulatorial na nefrologia e urologia do HUB.
  • Refere uso recorrente de cefalexina (dose não especificada), porém nega uso crônico de medicamentos.
  • Nega história familiar de nefropatias.
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Hábitos de vida:

Alimentação normoprotéica e normolipídica.

Nega animais domésticos e fumantes domiciliares

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Ao exame físico:

BEG, eupnéico, hidratado, corado, afebril, acianótico, anictéricoACV: RCR 2T BNF sem soprosAR: MVF sem RA, ausência de esforço respiratório, FR: 20 irpmABD: flácido, doloroso à palpação de hipocôndrio direito, sem visceromegalias, RHA+, Giordano positivo à direitaExt: bem perfundidas, sem edema

SN: sem sinais de meningismo, ativo e reativo

hip teses diagn sticas
Hipóteses Diagnósticas
  • Apendicite
  • Pielonefrite aguda
  • Cistite bacteriana
  • Nefrolitíase
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Conduta:

Hidratação venosa (75% Holliday)

Ceftriaxona: 2g 1 vez/dia

Enema glicerinado

Sintomáticos

EAS + urocultura

Ecografia de trato urinário

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 05/02- Urocultura: negativa

07/02 - Ecografia: Moderada dilatação pielocaliciana direita, mais evidente nos cálices. Não foram identificados cálculos renais.

09/02 - Encaminhado ao HBB para realização de ureteroscopia.

Retorna com TC: presença de ureterolito distal direito com pequena hidronefrose a montante. Cicatriz renal direita

forma o de c lculos
Formação de cálculos
  • Etapas:
  • supersaturação urinária
  • nucleação
  • crescimento
  • agregação
  • Fatores inibidores: citrato, magnésio, proteína de Tamm-horsfall, nefrocalcina, glicosaminoglicanos
composi o
Composição
  • Oxalato de cálcio
  • Fosfato de cálcio
  • Estruvita
  • Ácido úrico
  • Cistina
composi o1
Composição
  • Oxalato de cálcio:
  • mais frequente
  • precipitação favorecida por: concentração de cálcio e oxalato, nucleação
  • evitar: redução de oxalato e cálcio na urina, aumento dos inibidores
  • cristais urinários: ovalados
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Fosfato de cálcio:

  • cálculos mistos de hidroxiapatita e carbonato-apatita
  • precipitam em pH alcalino
  • evitar: manter solubilidade urinária , com redução da saturação de cálcio e redução do pH
  • cristais urinários: octaédricos
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Estruvita:

  • hexaidrato de fosfato de magnésio e amônio
  • aspecto coraliforme
  • favorecida por: concentração NH3 e ph alcalino
  • induzida por ITU
  • ação da urease :
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Ácido úrico:

  • produto do metabolismo das purinas
  • cálculo radiotransparente
  • induzido por: redução do pH e do volume urinários
  • Cistina:
  • cistinúria – doença genética
  • ocorre em pH urinário alcalino
  • cristais hexagonais
condi es cl nicas relacionadas nefrolit ase
Condições clínicas relacionadas à Nefrolitíase
  • Cálculos de cálcio:

Causas:

60% - distúrbios metabólicos

20% - idiopáticos

20 % - acidose tubular renal, síndrome má absorção, hiperparatireoidismo, imobilização prolongada, diuréticos de alça

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Hipercalciúria Idiopática:

  • Aumento da excreção de cálcio, na ausência de hipercalcemia
  • Pode ou não haver hiperuricosúria
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Hipercalciúria Idiopática - Tipos:

  • Absortivo:

- aumento da absorção e excreção de cálcio

- restrição dietética: calciúria normal

- supressão PTH : aumenta calciúria

Aumento ingestão Ca aumento transitório da absorção

PTH

hidroxilação vit D no rim

limita absorção Ca intestinal

Calciúria normal

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Hipercalciúria Idiopática - Tipos:

  • Renal:

- calcemia normal e aumento da excreção de Ca no jejum

  • Redução da capacidade tubular em reabsorver Ca
  • Perda crônica Ca:

PTH, AMPc urinário, hidroxilação vit D absorção intestinal de Ca, saída Ca do osso Calcemia normal

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Acidose tubular tipo I:

- redução da acidificação urinária

- perda óssea de Ca hipercalciúria

- pH urinário alcalino + hipocitratúria + hipercalciúria = Cristais Ca

- nefrocalcinose

  • Diurético de alça: reabsorção de Na e Ca hipercalciúria
  • Imobilização: perda óssea de Ca e estase urinária
  • Alterações dietéticas: dieta hiperssódica e hiperprotéica

excreção de Ca

condi es cl nicas relacionadas nefrolit ase1
Condições clínicas relacionadas à Nefrolitíase
  • Cálculos de ácido úrico:

- idiopáticos

- quando há redução pH urinário e hiperuricosúria:

Doença mieloproliferativa

Quimioterapia

Erro Inato do Metabolismo

Retocolite ulcerativa e ileostomia

condi es cl nicas relacionadas nefrolit ase2
Condições clínicas relacionadas à Nefrolitíase
  • Cálculos de oxalato:

- absorção de oxalato varia inversamente com a ingestão de Ca

- tipos:

1) Hereditária ou primária:

  • deficiência AGT (peroxissomos hepáticos) = oxalato = litíase, pielonefrite, IRC, doença óssea, nefrocalcinose
  • deficiência D-gliceratodesidrogenase (enzima mitocondrial) = litíase branda sem IRC

2) Secundária ou entérica:

  • hiperabsorção intestinal de oxalato por doença intestinal
condi es cl nicas relacionadas nefrolit ase3
Condições clínicas relacionadas à Nefrolitíase
  • Estruvita:

- bactérias: Proteus, Klebsiella, Pseudomonas, Serratia, Micoplasma

  • EAS: piúria, bacteriúria, cristalúria
  • Anormalidades do aparelho urinário:

- obstrução funcional ou anatômica = estase e infecção

- defeito da acidificação tubular distal como complicação da obstrução

manifesta es cl nicas
Manifestações Clínicas
  • Sintomas mais frequentes:

- dor abdominal ou lombar

- hematúria

- ITU

- crise nefrética: criança maior

investiga o
Investigação
  • História clínica
  • Avaliação laboratorial inicial:
tratamento geral
Tratamento Geral
  • Analgesia: dipirona ou morfina
  • Hidratação venosa
  • Cateter de Foley: casos de obstrução vesical
tratamentos espec fico e invasivos
Tratamentos específico e invasivos
  • Hipercalciúria idiopática: restrição salina , tiazídicos
  • Invasivos:

- LECO ( litotripsia extracorpórea por ondas de choque)

- Ureteroscopia

- Nefrolitotripsia percutânea

- Cirurgia aberta

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ANTES LOCE 1° DIA 2° DIA

bibliografia
Bibliografia
  • A litotripsia extracorpórea no tratamento de cálculos urinários em crianças - J. Pediatr. (Rio J.) vol.78 no.5 Porto Alegre Sept./Oct. 2002
  • Pediatria Básica – 9 ed. Tomo III- Marcondes
  • Pediatria, diagnóstico e tratamento –

Murahovschi

  • Tratado de Pediatria – 16 ed. Nelson