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Caso Clinico. AG. 1’ gravidanza alla 37’+2 settimana di gestazione. BMI 22. Gravidanza fisiologica senza problemi particolari Controlli ecografici routinari 13, 22 e 31 settimane senza rilievi particolari Non effettuata amniocentesi per NT nella norma 1.3.

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Presentation Transcript
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AG. 1’ gravidanza alla 37’+2 settimana di gestazione. BMI 22.
  • Gravidanza fisiologica senza problemi particolari
  • Controlli ecografici routinari 13, 22 e 31 settimane senza rilievi particolari
  • Non effettuata amniocentesi per NT nella norma 1.3
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Arriva in pronto soccorso alle 5.30 del mattino per dolori addominali da circa 3 ore (e’ ora?)
  • Visitata in pronto soccorso: Corpo uterino come per l’epoca di amenorrea; collo posteriore conservato chiuso; membrane integre; PP cefalica alta; BCF regolare.
  • Esegue cardiotocografia: tracciato reattivo
  • Viene dimessa dal PS e inviata a domicilio
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La stessa mattina alle 11.30 viene riportata dai parenti in pronto soccorso. I dolori addominali sono ancora presenti
  • Visita: invariata rispetto al controllo delle 5.30
  • Esegue cardiotocografia: tracciato reattivo con scarse contrazioni
  • Viene dimessa dal PS e inviata a domicilio
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Il pomeriggio dello stesso giorno (e’ domenica) viene riportata dai parenti in pronto soccorso: continua la sintomatologia dolorosa.
  • Visita invariata: collo posteriore conservato chiuso; membrane integre; PP cefalica alta.
  • Esegue CTG reattivo, con scarse contrazioni
  • Sta per essere rinviata a domicilio quando qualcuno decide di ……….
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Misurare la pressione arteriosa!!
  • 140 /90; 150/100
  • A questo punto i due colleghi di guardia cominciano a discutere cosa fare della signora………….
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Il primo medico sostiene che non e’ necessaria terapia antiipertensiva perche’ la signora e’ al termine della gestazione e puo’ andare a casa tranquillamente perche’ non e’ in travaglio
  • Il secondo medico e’ invece piu’ interventista e vuole dare la terapia antiipertensiva: l’unico farmaco che si puo’ dare con sicurezza e’ l’alfa metil dopa. Prescrive quindi Aldomet 250 mg 1 compressa tre volte al di e dimette la paziente
  • Secondo voi??
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Per fortuna nessuno dei due riesce a prevalere sull’altro: mentre discutono l’ostetrica suggerisce di fare la cosa piu’ utile………..
  • Cosa?
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Gli esami del sangue e delle urine per vedere lo stato generale della signora!!
  • I medici accettano volentieri di posporre la loro scelta
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Dopo circa 2 ore (e’ domenica) arrivano gli esami
  • Hb13.6; Ht 39.1; Plt 110.000;
  • Azotemia 32; creatinina 0.6; Uricemia 5.1;
  • SGOT 76; SGPT 85:
  • PT e PTT nella norma; fibrinogeno 320.
  • Tutto normale? Manca qualcosa?
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LDH 620!!!
  • Proteinuria 2+
  • FDP ( non chiesti!!)
  • I due medici sono finalmente d’accordo di ricoverare la paziente in osservazione
  • Continuano a non essere d’accordo sulla terapia
  • E voi?
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Dopo le 20 c’e’ il cambio guardia
  • I medici che montano prendono atto della situazione e decidono di…….
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Alle 24 nuove risposte degli esami:
  • LDH 700
  • SGOT 150
  • SGPT 180
  • PLT 92000
  • Fibrinogeno 220
  • FDP (finalmente) 1200
  • PA sempre 140/90; 150 /100 senza terapia
  • Che fare? Indurre parto o taglio cesareo?
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Viene deciso per il taglio cesareo con indicazione sindrome HELLP
  • Viene estratto un feto di 2100 grammi con scarso liquido amniotico in buone condizioni di salute
  • Placenta viene inviata per esame istologico
  • Intervento senza problemi .
  • I medici vanno a riposare…..
  • E voi?
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Dopo 2 ore atonia uterina con vistosa e protratta perdita ematica!
  • Syntocinon 30 UI; Nalador 2 fiale in 500; Emagel, liquidi, Massaggio uterino esterno
  • La situazione viene tenuta sotto controllo
  • Avreste fatto qualcos’altro?
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Prelievo di sangue per esami dopo l’atonia
  • Hb 7.9; Ht 27; Plt 62000; Fibrinogeno 250; FDP 1200.
  • SGOT E SGPT invariate LDH in lieve discesa 610
  • Viene posta diagnosi di CID e richieste sacche di sangue e pappa di piastrine
  • Secondo voi?
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Per fortuna l’atonia e’ dominata, la paziente non perde piu’
  • Viene effettuata trasfusione di una sacca di sangue
  • Le piastrine tuttavia continuano a scendere nelle ore successive: 55000; poi al mattino 50000 e nel pomeriggio successivo poco sotto le 50000.
  • Cosa avreste fatto voi? Trasfusione di sangue o di piastrine?
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Nulla !
  • In assenza di perdite ematiche il nadir delle piastrine nella Hellp puo’ essere fino a 72 ore dopo il parto ed il secondamento.
  • Ma se la signora avesse misurato la pressione e fatto gli esami prima, il quadro sarebbe cambiato? Si poteva evitare il rischio di atonia?