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CASO CLINICO . Presenta: Dra. Mónica Vargas Salinas RMI Profesor Titular: Dr. Enrique Díaz Greene Profesor Adjunto: Dr. Federico Rodríguez Weber Revisó: Dr. César Vega RMI. HISTORIA CLINICA . FICHA DE IDENTIFICACION Nombre  : MMR Sexo: masculino Edad: 50 años

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caso clinico

CASO CLINICO

Presenta: Dra. Mónica Vargas Salinas RMI

Profesor Titular: Dr. Enrique Díaz Greene

Profesor Adjunto: Dr. Federico Rodríguez Weber

Revisó: Dr. César Vega RMI

historia clinica
HISTORIA CLINICA

FICHA DE IDENTIFICACION

  • Nombre : MMR
  • Sexo: masculino
  • Edad: 50 años
  • Ocupación: jardinero
  • Origen y residencia: Huamantla Tlaxcala
  • Estado civil: Casado
  • Religión: Católica
  • Lateralidad: diestra
  • Grupo sanguíneo: desconoce
antecedentes heredo familiares
ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES
  • Madre viva, de 75 años de edad, cursa con DM2
  • Padre de 75 años de edad, cursa con DM2 y HAS
  • 12 hermanos de los cuales 2 mujeres y 1 hombre cursan con DM2
  • 5 hijos, sin antecedentes de importancia
antecedentes personales no patol gicos
antecedentes personales no patológicos
  • Vivienda:todos los servicios intra y extradomiciliarios
  • Higiénicos:Regulares
  • Alimentación: Referida como disminuida en calidad y cantidad
  • Actividad física: Sedentario
  • Tabaquismo: positivo a razón de 2 cajetillas diarias por 35 años IT: 70 p/a
  • Etilismo: Referido como social, sin llegar a la embriaguez
  • Toxicomanías:Negadas
  • Esquema de vacunación: Básico completo, niega inmunizaciones en el último año.
antecedentes personales patol gicos
Antecedentes personales patológicos
  • Alérgicos: Negados
  • Transfusionales: Negados
  • Quirúrgicos: Negados
  • Traumáticos: negados
  • Médicos: Onicomicosisdistrófica total en ambos pies, no especifica tiempo de evolución ni manejo medico instaurado
  • Medicamentos: negados
interrogatorio por aparatos y sistemas
Interrogatorio por aparatos y sistemas
  • Pérdida de peso aproximadamente de 18 kg en 8 meses.
padecimiento actual
PADECIMIENTO ACTUAL
  • Lo inició 3 meses previos a su ingreso al presentar dermatosis no especificada localizada de manera inicial a nivel de cuello y espalda con diseminación posterior a extremidades. Por lo anterior decidió acudir con Médico general, quien realizó el diagnóstico de varicela e inició manejo tópico no específicado, sin presentar mejoría. Hace aproximadamente un mes se agregó al cuadro clínico la presencia de fiebre no cuantificada, de predominio nocturno y sin seguir un patrón característico, la cual cedió a la ingesta de paracetamol de manera parcial; así mismo se agregó al cuadro clínico tos productiva en accesos cianosante y disneizante con expectoración hemoptoica, por lo cual acudió con médico tratante quien decide su ingreso para estudios. Niega sintomatología agregada.
exploracion fisica
EXPLORACION FISICA
  • Signos Vitales
    • T.A 120/80mmHg, FC 100lpm, FR 24rpm, T 38 °C.
  • Paciente, de edad biológica similar a la cronológica, consciente, alerta, orientado en las tres esferas. Discreta palidez y sequedad importante de mucosas y tegumentos
exploracion fisica1
EXPLORACION FISICA

Cráneo y cuello

  • Cráneo normocéfalo, sin hundimientos ni exostosis. Pupilas, isocóricas y normorreflécticas. Tono ocular disminuido
  • Narinas permeables sin alteraciones
  • Cavidad oral con mucosas mal hidratadas
  • Cuello cilíndrico, tráquea central y desplazable
  • Adenopatía cervical posterior derecha, móvil, no adherida a planos profundos, de consistencia blanda con bordes definidos e indolora
  • Pulsos carotideos presentes, sincrónicos entres si y homocrotos con el radial, no IY
  • Tiroides no palpable.
exploraci n fisica
EXPLORACIÓN FISICA

Cardiopulmonar

  • Tórax simétrico
  • Amplexióny amplexación disminuidos en hemitóraxderecho con aumento de la trasmisión de la voz a nivel de hemitórax derecho
  • Percusión: submatídezen hemitóraxderecho, con presencia de estertores crepitantes basales derechos a la auscultación
  • Ruidos cardiacos rítmicos, aumentados en intensidad y frecuencia no soplos o frote pericárdico, No S3 ni S4. Choque de punta en 5º EICI
exploraci n fisica1
EXPLORACIÓN FISICA

Abdomino-digestivo

  • Abdomen globoso a expensas de panículo adiposo
  • Blando, depresible, no doloroso
  • Peristalsispresente normoaudible en los 4 cuadrantes
  • Sin visceromegaliaspalpables
exploraci n fisica2
EXPLORACIÓN FISICA

Extremidades

  • Integras, simétricas, eutróficas
  • Fuerza muscular 5/5
  • ROTs2/4 en todas las extremidades
  • Llenado capilar 3”
  • Pulsos periféricos presentes
exploraci n fisica3
EXPLORACIÓN FISICA

Neurológico

  • Glasgow 15 puntos
  • Nervios craneales I-XII íntegros
  • Reflejos osteotendinosos2/4
  • Fuerza 5/5 en todas las extremidades
  • No Babinski
  • Sensibilidad conservada en todas sus modalidades
  • No datos de HIC ni signos meníngeos
  • Marcha sin alteraciones.
exploraci n fisica4
EXPLORACIÓN FISICA

PIEL Y ANEXOS

  • Dermatosis diseminada a nivel maxilar bilateral, cuello en todas sus caras, tórax anterior y posterior y ambas extremidades superiores a nivel de brazos y antebrazos con tendencia a la simetría caracterizada por numerosas pápulas del color de la piel con un tamaño aproximado de 3-5mm , así como por la presencia de úlceras de borde eritematoso con centro necrótico y salida de secreción purulenta en algunas de estas, así mismo se aprecian pápulas umbilicadas del color de la piel de 3 mm aproximadamente de diámetro.
  • Presencia de lesiones blanquecinas hiperqueratósicas en todas las uñas de ambos pies localizadas a nivel subungueal
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LABORATORIOS Y GABINETE
  • Glu 114mg/dl
  • Urea 27 mg/dl
  • Cr 0.8 mg/dl
  • TGO 156 U/L
  • TGP 95U/L
  • FA 178
  • BT 1.3
  • BD: 0.6
  • Hb 11.2 ng/dl
  • hto 33%
  • VCM 78
  • HCM 30.0
  • CMHC 33.9
  • Leu: 3.0 ( 75%/ 10%)
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Tejidos blandos y estructuras óseas sin alteraciones

  • Tráquea central en todas sus porciones hasta su división a ambos bronquios
  • Silueta cardiaca, mediastino y aorta de tamaño normal
  • Zona de condensación de forma generalizada de predominio hacia lóbulo medio en su porción lateral de pulmón derecho.
  • Imagen radiolúcida redondeada bien delimitada con presencia de halo radiopaco, en relación a lesión de tipo cavitario, (bula) localizada en la porción basal de lóbulo superior
  • Pequeñas atelectasias de tipo laminar basal derechas
  • Ángulos costofrénico y cardiofrenicos derechos sin alteraciones
  • Parénquima pulmonar contralateral sin alteraciones
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BAAR serie 3: negativo

  • ELISA y WB para VIH positivo
  • Linfocitos CD4+ de 100/mLt
tinta china
TINTA CHINA

Levaduras encapsuladas

cultivo
CULTIVO

Colonias mucoide, blanquecinas

biopsia
BIOPSIA

Epidermis atrófica. Denso infiltrado de histiocitos, con abundante citoplasma claro que contiene levaduras

biopsia1
BIOPSIA

Levaduras de criptococo dentro de histiocitos

diagn stico
DIAGNÓSTICO
  • Criptococosis cutánea diseminada
  • VIH positivo (SIDA)
  • Anemia normociticanormocrómica
definicion
DEFINICION
  • Infección micótica oportunista
  • Causada por la levadura Cryptococcusneoformans
  • Afecta principalmente a inmunodeprimidos
  • La infección se inicia por inhalación de criptococo

Padilla M. et al. Criptococosis cutánea diseminada. Rev. Cent Dermatol Pascua. Vol 13, Núm 1. ene-abril 2004

antecedentes hist ricos
ANTECEDENTES HISTÓRICOS
  • 1894 Italia. Sanfelice. Saccharomycesneoformans
  • 1894 Alemania. Busse y Buschke. Saccharomyceshominis
  • 1901. Vullemin. Cryptococcushominis
  • Torulahistolytica y Torulaneoformans
  • 1975-1976. Kwon-Chung. Basidiosporas

Bonifaz. Micología. Micosis oportunistas. Criptococosis. 331-343.

microbiologia
MICROBIOLOGIA
  • Hongo encapsulado
  • Serotipos A, B, C y D
    • Neoformans: A y D
    • Gatti: B y C
  • Reproducción por gemación
  • Crece a 25°C y a 37°C en agarSaboroud (24 a 48hras)

Padilla M. et al. Criptococosis cutánea diseminada. Rev. Cent Dermatol Pascua. Vol 13, Núm 1. ene-abril 2004

microbiologia1
MICROBIOLOGIA
  • Mide 2 micrómetros de diámetro
  • Llega a medir 4 a 20 micrómetros de diámetro
  • Virulencia relacionada con la presencia de su cápsula
  • En el humano es patógeno solo bajo condiciones especiales

Padilla M. et al. Criptococosis cutánea diseminada. Rev. Cent Dermatol Pascua. Vol 13, Núm 1. ene-abril 2004

epidemiologia
EPIDEMIOLOGIA
  • Distribución mundial
  • Fuente de infección y hábitat: suelo y guano de aves 69%, (frutas cítricas, leche)
  • Vectores y hospederos: aves
  • Vía de entrada: respiratoria
    • Cutáneos primarios, por inoculación en solución de continuidad
    • Vía oral, inactivado por lizosima

Bonifaz. Micología. Micosis oportunistas. Criptococosis. 331-343.

epidemiologia1
EPIDEMIOLOGIA
  • Sexo y edad: femenino 2:1
    • SIDA varones: mujeres 4:1
    • 3ª y 5ª décadas
  • Raza: blanca
  • Ocupación: establos, gallineros y palomares
  • Factores de riesgo: inmunodeprimidos
    • Más de 90% asociado a SIDA

Bonifaz. Micología. Micosis oportunistas. Criptococosis. 331-343.

manifestaciones clinicas
MANIFESTACIONES CLINICAS

GENERALIDADES

  • En inmunocopetentes produce infección subclínica
  • En inmunodeprimidos puede diseminarse por vía hematógena con predilección por SNC
  • 90% se limita a los pulmones

Padilla M. et al. Criptococosis cutánea diseminada. Rev. Cent Dermatol Pascua. Vol 13, Núm 1. ene-abril 2004

manifestaciones cl nicas
Manifestaciones clínicas

GENERALIDADES

  • SIDA principal factor predisponente
    • 1-19% sufren enfermedad extrapulmonar
    • Forma más común en inmunodeprimidos es la meningitis
    • Riñón, próstata, hueso, cerebro, pericardio, peritoneo

Padilla M. et al. Criptococosis cutánea diseminada. Rev. Cent Dermatol Pascua. Vol 13, Núm 1. ene-abril 2004

manifestaciones clinicas1
MANIFESTACIONES CLINICAS

PULMONAR

  • Primoinfección pulmonar
  • Inmucompetentes
    • Suele desaparecer espontáneamente
    • No presenta signos ni sintomas específicos
    • A menudo asintomática
  • Inmunodeprimidos
    • Fiebre, tos, disnea, dolor pleuritico, pérdida de peso
    • Remisión espontánea o diseminación

Padilla M. et al. Criptococosis cutánea diseminada. Rev. Cent Dermatol Pascua. Vol 13, Núm 1. ene-abril 2004

manifestaciones clinicas2
Manifestaciones clinicas

SNC

  • Forma clínica diagnosticada con mayor frecuencia
  • Causa más común de muerte en inmunocomprometidos
    • Cefalea, rigidez de nuca escasa o nula, alteraciones mentales, parálisis de pares craneales, convulsiones y datos de hipertensión intracraneana

Padilla M. et al. Criptococosis cutánea diseminada. Rev. Cent Dermatol Pascua. Vol 13, Núm 1. ene-abril 2004

manifestaciones clinicas3
MANIFESTACIONES CLINICAS

CUTÁNEA

  • 1er caso descrita por Busse y Buschke en 1894
  • 10% de pacientes inmunodeprimidos
  • Poca frecuencia

Padilla M. et al. Criptococosis cutánea diseminada. Rev. Cent Dermatol Pascua. Vol 13, Núm 1. ene-abril 2004

manifestaciones clinicas4
MANIFESTACIONES CLINICAS

CUTÁNEA

  • Inoculación vía cutánea por solución de continuidad (primaria)
  • Infección percutánea
    • Por traumatismo repetido
  • Implica enfermedad sistémica (secundaria)

Padilla M. et al. Criptococosis cutánea diseminada. Rev. Cent Dermatol Pascua. Vol 13, Núm 1. ene-abril 2004

manifestaciones clinicas5
MANIFESTACIONES CLINICAS

CUTÁNEA

  • Mayor frecuencia en cabeza y cuello (VIH/SIDA)
  • Las lesiones mucocutáneas suelen ser polimorfas:
    • Pápulas eritematosas, nódulos, pústulas, lesiones moluscoides (umbilicadas) y úlceras
  • Las lesiones de origen primario se pueden resolver espontáneamente

Padilla M. et al. Criptococosis cutánea diseminada. Rev. Cent Dermatol Pascua. Vol 13, Núm 1. ene-abril 2004

diagn stico diferencial
DIAGNÓSTICODIFERENCIAL
  • Herpes
  • Celulitis
  • Molusco contagioso
  • Púrpura palpable
  • Pioderma gangrenoso
  • Lesiones hipertróficas
    • rinofima y sarcoma de Kaposi

Padilla M. et al. Criptococosis cutánea diseminada. Rev. Cent Dermatol Pascua. Vol 13, Núm 1. ene-abril 2004

diagn stico1
DIAGNÓSTICO
  • Demostración de criptococo o su antígeno capsular

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diagn stico2
DIAGNÓSTICO

EXAMEN DIRECTO

  • Tinta china
    • Células esféricas de 5 a 6 mcm dm, rodeadas por un gran halo claro (cápsula)
    • Levadura encapsulada ~75% de pacientes con SIDA y 50% con VIH  

Padilla M. et al. Criptococosis cutánea diseminada. Rev. Cent Dermatol Pascua. Vol 13, Núm 1. ene-abril 2004

diagn stico3
DIAGNÓSTICO

CULTIVO

  • AgarSaboraud incubar a 37.2 C
  • Sangre o LCR
  • Colonias mucoides, blanquecinas

Bonifaz. Micología. Micosis oportunistas. Criptococosis. 331-343.

diagn stico4
DIAGNÓSTICO

EXAMEN HISTOLÓGICO

  • Útil para casos cutáneos
  • Células gigantes, linfocitos

y eosinófilos

  • Levaduras capsuladas
    • Gelatinoso
    • Granuloso

Bonifaz. Micología. Micosis oportunistas. Criptococosis. 331-343.

diagn stico5
DIAGNÓSTICO

PRUEBAS INMUNOLÓGICAS

  • Aglutinación en látex
    • Permite reconocer la presencia del antígeno capsular
  • Dilución > 1/16
  • Sensibilidad 90%
  • Falsos positivos
    • Tricosphoronbeigelli
  • OTRAS: Detección de anticuerpos por inmunofluorescencia indirecta (IFA), ELISA, Fijación de complemento

RevMex Patol Clin, Vol. 50, Núm. 1, pp 33-40 • Enero - Marzo, 2003 MG

tratamiento
TRATAMIENTO
  • La elección depende de:
    • Sitio anatómico
    • Estado inmunológico
  • VIH con enfermedad pulmonar o urinaria aisladas: Fluconazol 200-400mg/día
  • Enfermedad más severa: Anfotericina B 0.5-0.7 mg/kg/día + Fluocitosina 100-150mg/día 10 semanas, seguido de Fluconazol
  • Compromiso meníngeo: Anfotericina B 0.7-1mg/kg/día + Fluocitosina 100mg/día 2 semanas, seguido de Fluconazol 400mg/día 10 semanas

Padilla M. et al. Criptococosis cutánea diseminada. Rev. Cent Dermatol Pascua. Vol 13, Núm 1. ene-abril 2004

pron stico
PRONÓSTICO
  • Pobre, por su estrecha asociación con inmunosupresión
  • Depende de la magnitud de los órganos infectados
  • Riesgo de recidiva ha disminuido de 50 a 60% a 2 a 4% gracias a la terapia antifúngica de mantenimiento
  • Factores asociados a riesgo de recidiva:
    • Recuento de linfocitos CD4 <100/ul
    • Terapia antifúngica < 3 meses
    • Títulos séricos de antígeno criptococósico =1/512

Dermatología peruana. Manifestaciones cutáneas de criptotococosis cutánea asociada a SIDA . 2007.17(3)

prevencion
PREVENCION
  • Criptococodistribución ampliamente en la naturaleza
  • Vía de infección es respiratoria
  • Difícil poner estrategias de control y prevención
  • Inmunosuprimido
    • Evitar contacto o convivencia con aves

Dermatología peruana. Manifestaciones cutáneas de criptotococosis cutánea asociada a SIDA . 2007.17(3)