LEGIONELLOSE GRAVE EN REANIMATION

1. LEGIONELLOSE GRAVEEN REANIMATION DAUMAS Aurélie DES médecine interne DESC réanimation médicale 1ière année JUIN 2009 SAINT-ETIENNE

2. Qu’est ce que la Légionellose? • Connue depuis l’épidémie de 1976 survenue chez des combattants de l’American Legionréunis à Philadelphie • Legionella : bacille à Gram négatif • Plusieurs espèces et sérogroupes • Legionellapneumophila le plus souvent en cause (90 à 98 %), tout particulièrement le sérogroupe 1 responsable de 84 à 90 % des cas déclarés • Bactérie hydrotellurique • Réservoirs artificiels : réseaux d’eau chaude, systèmes de climatisation « humides» et autres…

3. Qu’est ce que la Légionellose? • Seule voie de contamination démontrée : Voie aérienne par inhalation Pas de contamination interhumaine Pas de transmission manuportée Pas d’isolement septique pour un patient atteint • Prévention en milieu hospitalier passe par la maîtrise du risque lié aux canalisations d’eau et aux tours aéroréfrigérantes • Alors que le risque environnemental semble être maîtrisé en milieu hospitalier, les risques communautaires restent majeurs

4. Qu’est ce que la Légionellose? • La maladie peut revêtir deux tableaux : l’un bénin, pseudogrippal appelé fièvre de Pontiac, passant le plus souvent inaperçu, guérissant spontanément ; l’autre plus sévère à type de pneumopathie, de gravité variable communautaire ou nosocomial se présentant sous forme sporadique ou épidémique • Survenue perannuelle mais recrudescence saisonnière estivo-automnale • Période d’incubation habituellement comprise entre 2 et 10 jours

5. Epidémiologie • Légionelloses graves représentent 5 % à 10% des pneumopathies communautaires graves • 2ème rang des agents étiologiques identifiés en réanimation • Pas de données quant au nombre de cas nosocomiaux dans les services de réanimation • La mortalité des légionelloses en réanimation varie de 15 à 33% Maladie à déclaration obligatoire depuis 1987

6. Éléments favorisant la gravité • Le risque de développer une forme grave dépend de : • la susceptibilité des personnes exposées : âge avancé, sexe masculin, éthylisme chronique, intoxication tabagique, diabète, insuffisance rénale chronique, antécédents de maladie respiratoire chronique obstructive ou de cardiopathie et états d’immunodépression chimiothérapie anticancéreuse, corticothérapie, transplantation d’organe, greffe de moelle • L’intensité de l’exposition ?: si on peut supposer qu’un des FDR de développer une Légionellose grave est l’inhalation d’une grande quantité de bactéries, une telle relation n’a jamais été démontrée en Clinique • La virulence particulière de certaines souches de légionelle

7. Quand évoquer le diagnostic? • Faible se et sp des signes rend impératif l’évocation du diagnostic dès l’admission d’un patient atteint de pneumopathie • Evoquer le diagnostic plus particulièrement dans certains cas : Contexte nosocomial ou épidémique, « situations à risque » Tableau clinique très évocateur pneumopathie d’allure sévère, début aigu, pas de signes ORL, pouls dissocié, atteinte bilatérale. Présence de signes extrathoraciques : digestifs (douleur abdominale, vomissements, diarrhée) ; neurologiques (troubles de conscience, céphalées) Si présence de signes biologiques évocateurs : cytolyse hépatique, syndrome glomérulaire et/ou insuffisance rénale, hyponatrémie, hypophosphorémie, élévation des CPK Echec d’un traitement préalable aux bêtalactamines Patient présentant un terrain favorisant

8. Quand évoquer le diagnostic? • D’autres manifestations extrapulmonaires en rapport avec l’espèce Legionella sp. ont été décrites tels que : des endocardites à hémoculture négative, des fasciites nécrosantes, des méningoencéphalites, des myopéricardites, des médiastinites mais ces manifestations sont rares

9. Étude prospective descriptive incluant 30 patients présentant une légionellose avec comparaison aux patients présentant une pneumopathie à pneumocoque • Homme: 100% • Âge moyen: 55.9 ans [36 – 81 ans] • Alcoolisme (60%), fumeurs (86%) • Antibiothérapie préalable (47%) elevations of serum transaminases, alkaline phosphatase and creatinine levels were more frequent in pneumonia due to LegiOnella pneumophila progression with involvement of another lobe occurred more frequently in pneumonia caused by L pneumophila than in pneumococcal pneumonia

10. Comment confirmer le diagnostic? réactions croisées À 80% une dernière méthode diagnostique est en cours de développement et consiste à une amplification génique par PCR

11. Méthode: • Simple, non invasive : facilité d'obtention d'un échantillon possibilité de conserver I‘échantillon urinaire à température ambiante • Rapide : 15 minutes pour la technique immunochromatographique, 4 heures pour ELISA • Détection possible malgré une antibiothérapie préalable • Positivité précoce de la réaction : au moins 80 % des patients possède des antigènes solubles de Legionella dans les urines dès I'apparition des signes cliniques • Ne permet de diagnostiquer que Legionellapneumophilasérogroupe 1 au risque de méconnaître les autres légionelloses

12. Définition d’un cas de légionellose

13. Étude prospective incluant 84 patients • Étude des facteurs pronostiques en réanimation

14. Étude rétrospective incluant 43 patients

15. La précocité du traitement antibiotique actif sur Legionella était un élément pronostique important

16. Mortalité en réanimation • Terrain: -Immunodépression -Transplantation d'organe -Corticothérapie -I.rénale / Comorbidité • Gravité: - État de choc -Ventilation mécanique -Extension radiologique -EER • Caractère nosocomial • Inadéquation de l'antibiothérapie et retard antibiothérapie efficace

17. Le traitement • La prise en charge des différentes détresses vitales pouvant survenir ne présente pas de particularités • La précocité du traitement antibiotique actif sur L. pneumophila étant un élément pronostique important, le choix du traitement empirique d’une pneumopathie grave doit prendre en compte cette étiologie • L’érythromycine est l’antibiotique historique y compris des formes graves • Depuis 1990 plusieurs auteurs proposent de traiter les patients par les fluoroquinolones ou les nouveaux macrolides • Ces propositions se basent sur de nombreuses données expérimentales concordantes, faute d’études cliniques concordantes

18. Quelle antibiothérapie? • Les nouveaux macrolides : in vitro, l’activité antibactérienne des nouveaux macrolides, en particulier l’azithromycine, apparaît supérieure à celle de l’érythromycine, démontre un effet postantibiotique puissant et s’avère bactéricide alors que l’érythromycine n’est que bactériostatique mais n’a pas l’AMM en France • Lesfluoroquinolonessont actives sur les populations extracellulaires de Legionella avec des CMI plus faibles que celles de l’érythromycine, elles apparaissent plus actives que l’érythromycine sur les bactéries intracellulaires, elles se concentrent dans le parenchyme pulmonaire et possèdent un effet postantibiotique • La télithromycine (kétolides) ne fait pas mieux que l’érythromycine • La rifampicine : in vitro l’association érythromycine-rifampicine possède une activité synergique sur Legionella et évite l’apparition de mutants résistants à la rifampicine. En revanche les données expérimentales sont moins convaincantes quant à l’intérêt d’associer la rifampicine aux quinolones et aux nouveaux macrolides

20. CONCLUSION • La mortalité réanimatoire reste élevée • Tendance à la baisse des chiffres de mortalité • Effet de l’antigénurie ? • Effet d’une modification de la prise en charge ? • Attention aux risques de l’antigénurie • Absence de culture donc d’études microbiologiques • Passer à «côté» des non LP 1 • Il persiste des Faux négatifs (au moins au début) • Plaidoyer pour le traitement empirique • Aucun signe « a priori » spécifique • Aucun signe « a priori » sensible • Quelle antibiothérapie en réanimation ? • Prendre en compte les études malgré « les limites » • Recommandations de l’afssaps

21. BIBLIOGRAPHIE • P. Borella, M.T. Montagna, V. Romano-Spica, S. Stampi, G. Stancanelli and M. Triassi et al., Legionella infection riskfromdomestic hot water, Emerg Infect Dis 10 (3) (2004 Mar) • Recommandations, circulaires : http ://www.sante.gouv.fr • C. Campese, C. Maine and D. Che, Les légionelloses survenues en France en 2006, Bull EpidemiolHebd43 (2007) • S.K. Gupta, T.F. Imperiale and G.A. Sarosi, Evaluation of the Winthrop-UniversityHospitalcriteria to identifyLegionellapneumonia, Chest120 (4) (2001 Oct) • A. Gacouin, Y. Le Tulzo, S. Lavoue, C. Camus, J. Hoff and R. Bassen et al., Severepneumonia due to Legionellapneumophila: prognosticfactors, impact of delayedappropriateantimicrobialtherapy, Intensive Care Med 28 (2002), • M. El-Ebiary, X. Sarmiento, A. Torres, S. Nogué, E. Mesalles and M. Bodí et al., Prognosticfactors of severeLegionellapneumoniarequiring admission to ICU, Am J RespirCrit Care Med 156 (1997 • C.H. Heath, D.I. Grove and D.F. Looke, Delay in appropriate therapy of Legionella pneumonia associated with increased mortality, Eur J ClinMicrobiol Infect Dis15 (1996 • D.R. Murdoch, Diagnosis of Legionella infection, Clin Infect Dis36 (2003 • Tkatch LS, Kusne S, Irish WD, KrystofiakS,Wing E. Epidemiologyof Legionella pneumonia and factors associated with Legionellarelatedmortality at a tertiary care center. Clin Infect Dis 1998