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LEGIONELLOSE GRAVE EN REANIMATION . DAUMAS Aurélie DES médecine interne DESC réanimation médicale 1 ière année JUIN 2009 SAINT-ETIENNE. Qu’est ce que la Légionellose? . Connue depuis l’épidémie de 1976 survenue chez des combattants de l’ American Legion réunis à Philadelphie

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Presentation Transcript
legionellose grave en reanimation

LEGIONELLOSE GRAVEEN REANIMATION

DAUMAS Aurélie

DES médecine interne

DESC réanimation médicale 1ière année

JUIN 2009 SAINT-ETIENNE

qu est ce que la l gionellose
Qu’est ce que la Légionellose?
  • Connue depuis l’épidémie de 1976 survenue chez des combattants de l’American Legionréunis à Philadelphie
  • Legionella : bacille à Gram négatif
  • Plusieurs espèces et sérogroupes
  • Legionellapneumophila le plus souvent en cause (90 à 98 %), tout particulièrement le sérogroupe 1 responsable de 84 à 90 % des cas déclarés
  • Bactérie hydrotellurique
  • Réservoirs artificiels : réseaux d’eau chaude, systèmes de climatisation « humides» et autres…
qu est ce que la l gionellose1
Qu’est ce que la Légionellose?
  • Seule voie de contamination démontrée : Voie aérienne par inhalation

Pas de contamination interhumaine

Pas de transmission manuportée

Pas d’isolement septique pour un patient atteint

  • Prévention en milieu hospitalier passe par la maîtrise du risque lié aux canalisations d’eau et aux tours aéroréfrigérantes
  • Alors que le risque environnemental semble être maîtrisé en milieu hospitalier, les risques communautaires restent majeurs
qu est ce que la l gionellose2
Qu’est ce que la Légionellose?
  • La maladie peut revêtir deux tableaux : l’un bénin, pseudogrippal appelé fièvre de Pontiac, passant le plus souvent inaperçu, guérissant spontanément ; l’autre plus sévère à type de pneumopathie, de gravité variable communautaire ou nosocomial se présentant sous forme sporadique ou épidémique
  • Survenue perannuelle mais recrudescence

saisonnière estivo-automnale

  • Période d’incubation habituellement comprise entre 2 et 10 jours
epid miologie
Epidémiologie
  • Légionelloses graves représentent 5 % à 10% des pneumopathies communautaires graves
  • 2ème rang des agents étiologiques identifiés en réanimation
  • Pas de données quant au nombre de cas

nosocomiaux dans les services de réanimation

  • La mortalité des légionelloses en réanimation

varie de 15 à 33%

Maladie à déclaration obligatoire

depuis 1987

l ments favorisant la gravit
Éléments favorisant la gravité
  • Le risque de développer une forme grave dépend de :
  • la susceptibilité des personnes exposées : âge avancé, sexe

masculin, éthylisme chronique, intoxication tabagique, diabète,

insuffisance rénale chronique, antécédents de maladie respiratoire

chronique obstructive ou de cardiopathie et états d’immunodépression

chimiothérapie anticancéreuse, corticothérapie, transplantation

d’organe, greffe de moelle

  • L’intensité de l’exposition ?: si on peut supposer qu’un des

FDR de développer une Légionellose grave est l’inhalation d’une grande

quantité de bactéries, une telle relation n’a jamais été démontrée en

Clinique

  • La virulence particulière de certaines souches de légionelle
quand voquer le diagnostic
Quand évoquer le diagnostic?
  • Faible se et sp des signes rend impératif l’évocation du

diagnostic dès l’admission d’un patient atteint de pneumopathie

  • Evoquer le diagnostic plus particulièrement dans certains cas :

Contexte nosocomial ou épidémique, « situations à risque »

Tableau clinique très évocateur

pneumopathie d’allure sévère, début aigu, pas de signes ORL, pouls dissocié,

atteinte bilatérale. Présence de signes extrathoraciques : digestifs (douleur

abdominale, vomissements, diarrhée) ; neurologiques (troubles de

conscience, céphalées)

Si présence de signes biologiques évocateurs : cytolyse hépatique,

syndrome glomérulaire et/ou insuffisance rénale, hyponatrémie,

hypophosphorémie, élévation des CPK

Echec d’un traitement préalable aux bêtalactamines

Patient présentant un terrain favorisant

quand voquer le diagnostic1
Quand évoquer le diagnostic?
  • D’autres manifestations extrapulmonaires en rapport avec l’espèce Legionella sp. ont été décrites tels que : des endocardites à hémoculture négative, des fasciites nécrosantes, des méningoencéphalites, des myopéricardites, des médiastinites mais ces manifestations sont rares
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Étude prospective descriptive incluant 30 patients présentant une légionellose avec comparaison aux patients présentant une pneumopathie à pneumocoque

  • Homme: 100%
  • Âge moyen: 55.9 ans [36 – 81 ans]
  • Alcoolisme (60%), fumeurs (86%)
  • Antibiothérapie préalable (47%)

elevations of serum transaminases,

alkaline phosphatase and creatinine levels were more frequent in pneumonia due to LegiOnella pneumophila progression with involvement of another lobe occurred more

frequently in pneumonia caused by L pneumophila

than in pneumococcal pneumonia

comment confirmer le diagnostic
Comment confirmer le diagnostic?

réactions croisées

À 80%

une dernière méthode diagnostique est en cours de développement et consiste à une amplification génique par PCR

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Méthode:

  • Simple, non invasive : facilité d'obtention d'un échantillon

possibilité de conserver I‘échantillon urinaire à température ambiante

  • Rapide : 15 minutes pour la technique immunochromatographique, 4 heures pour ELISA
  • Détection possible malgré une antibiothérapie préalable
  • Positivité précoce de la réaction : au moins 80 % des patients possède des antigènes solubles de Legionella dans les urines dès I'apparition des signes cliniques
  • Ne permet de diagnostiquer que Legionellapneumophilasérogroupe 1 au risque de méconnaître les autres légionelloses
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Étude prospective incluant 84 patients

  • Étude des facteurs pronostiques en réanimation
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La précocité du traitement antibiotique actif sur Legionella était un élément pronostique important

mortalit en r animation
Mortalité en réanimation
  • Terrain: -Immunodépression

-Transplantation d'organe

-Corticothérapie

-I.rénale / Comorbidité

  • Gravité: - État de choc

-Ventilation mécanique

-Extension radiologique

-EER

  • Caractère nosocomial
  • Inadéquation de l'antibiothérapie et retard antibiothérapie efficace
le traitement
Le traitement
  • La prise en charge des différentes détresses vitales pouvant survenir ne présente pas de particularités
  • La précocité du traitement antibiotique actif sur L. pneumophila étant un élément pronostique important, le choix du traitement empirique d’une pneumopathie grave doit prendre en compte cette étiologie
  • L’érythromycine est l’antibiotique historique y compris des formes graves
  • Depuis 1990 plusieurs auteurs proposent de traiter les patients par les fluoroquinolones ou les nouveaux macrolides
  • Ces propositions se basent sur de nombreuses données expérimentales concordantes, faute d’études cliniques concordantes
quelle antibioth rapie
Quelle antibiothérapie?
  • Les nouveaux macrolides : in vitro, l’activité antibactérienne des nouveaux macrolides, en particulier l’azithromycine, apparaît supérieure à celle de l’érythromycine, démontre un effet postantibiotique puissant et s’avère bactéricide alors que l’érythromycine n’est que bactériostatique

mais n’a pas l’AMM en France

  • Lesfluoroquinolonessont actives sur les populations extracellulaires de Legionella avec des CMI plus faibles que celles de l’érythromycine, elles apparaissent plus actives que l’érythromycine sur les bactéries intracellulaires, elles se concentrent dans le parenchyme pulmonaire et possèdent un effet postantibiotique
  • La télithromycine (kétolides) ne fait pas mieux que l’érythromycine
  • La rifampicine : in vitro l’association érythromycine-rifampicine possède une activité synergique sur Legionella et évite l’apparition de mutants résistants à la rifampicine. En revanche les données expérimentales sont moins convaincantes quant à l’intérêt d’associer la rifampicine aux quinolones et aux nouveaux macrolides
conclusion
CONCLUSION
  • La mortalité réanimatoire reste élevée
  • Tendance à la baisse des chiffres de mortalité
      • Effet de l’antigénurie ?
      • Effet d’une modification de la prise en charge ?
  • Attention aux risques de l’antigénurie
      • Absence de culture donc d’études microbiologiques
      • Passer à «côté» des non LP 1
      • Il persiste des Faux négatifs (au moins au début)
  • Plaidoyer pour le traitement empirique
      • Aucun signe « a priori » spécifique
      • Aucun signe « a priori » sensible
  • Quelle antibiothérapie en réanimation ?
      • Prendre en compte les études malgré « les limites »
      • Recommandations de l’afssaps
bibliographie
BIBLIOGRAPHIE
  • P. Borella, M.T. Montagna, V. Romano-Spica, S. Stampi, G. Stancanelli and M. Triassi et al., Legionella infection riskfromdomestic hot water, Emerg Infect Dis 10 (3) (2004 Mar)
  • Recommandations, circulaires : http ://www.sante.gouv.fr
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