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SEDATION EN REANIMATION PAR LE MIDAZOLAM

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SEDATION EN REANIMATION PAR LE MIDAZOLAM

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  1. SEDATION EN REANIMATION PAR LE MIDAZOLAM Cécile VARVAT et Gabriel DAMIAN DESC Réa Med Grenoble 2 Juin 2006

  2. Introduction • Objectifs de sédation en Réa: • Assurer confort + sécurité au patient • Permettre actes thérapeutiques / investigations • Indication spécifique: TC, AAG, SDRA • Surveillance profondeur sédation (grade C) • Titration • Surdosage: retard de réveil, delirium, effets secondaires propres • Sousdosage: désadaptation, agitation, angoisse, ± douleur conférence de consensus SFAR 2000

  3. L’hypnotique idéal • Remplit les objectifs de la sédation • Effet rapidement réversible • Sans effet secondaire: • Dépression circulatoire, respiratoire, métabolique, neurologique • Moindre coût conférence de consensus SFAR 2000

  4. Objectifs de sédation • Midazolam: • Confort + sécurité: • Hypnose • Sédation (récepteur type II cortical) • Anxiolyse (récepteur type I cérébelleux) • Amnésiant • Indications propres: • Relaxation musculaire  VM • Effet anti-convulsivant  EME •  DSC ± neuro-protection  TC • Effet antalgique: • Récepteur µ ? (Rattan anesth-analg 1991) • Récepteur δ ? (Rattan Pharmacology 1994)

  5. Effet rapidement réversible • Retard de réveil: • Propofol: délai identique ou plus court, moins variable • Midazolam: retard de réveil plus fréquent • Méta-analyse Propofol/Midazolam: pas de supériorité du Propofol Walder Anesth Analg 2001 • Pas allongement de DDS Richard I.H., Chest 2001 • Arrêt quotidien de sédation: •  durée du sevrage •  délai d’extubation •  complication Kress JP., NEJM 2000

  6. Efficacité de sédation Walder B. Anesth-analg 2001

  7. Sevrage de sédation Walder B. Anesth-analg 2001 Kress JP., NEJM 2000

  8. Richard I.Hall

  9. Sans effet secondaire • Cardio-circulatoire: • Midazolam: • Veinodilatation et  retour veineux • Dépression transitoire baroréflexe •  RVS (0 ~ 20%) = activité adrénergique, stress • Propofol: • Vasodilatation +  tonus Sympathique • PAM  +++ • Hypotension: risque relatif X 2,5 Walder B. Anesth-analg 2001 • Bradycardie, arrêt cardiaque décrit Tramer MR. Br.J.Anaesth 1997

  10. Tramer MR Br. J. Anaesth 1997

  11. Sans effet secondaire • Respiratoire: • VM • Pas de réalité en pratique

  12. Sans effet secondaire • Métaboliques: • Midazolam: • Métabolisé / cytochrome P450  interaction • Propofol: • « Propofol infusion syndrome » (>5 mg/Kg/H) • Rhabdomyolyse • Acidose lactique, hyperK • Insuffisance cardiaque, arythmie • Case report: 7 patients  100% de décès • Rétrospectif / cohorte(67)  OR= 1,93 Cremer OL, Lancet 2001 • Solvant lipidique: • Pullulation microbienne Bennett SN., NEJM 1995 / Kuehnert MJ., Anesth-analg 1997 • Hypertriglycéridémie Walder B. Anesth-analg 2001

  13. Walder B. Anesth-analg 2001

  14. Sans effet secondaire • Neurologique: • Propofol: • « Seizure-like phenomena » • Case report: 70 patients non épileptiques + 11 épileptiques • A l’induction ou au sevrage • Crise tonico-clonique généralisée, déficit moteur focalisé, hypertonie, opisthotonos et mouvements involontaires Walder B., neurology 2002

  15. Moindre coût • Coût journalier est X 10 / Midazolam

  16. Et en Europe ? Br. J. Anaesth 2001

  17. Conclusion • Recommandations: • Propofol: • si réveil et extubation rapide • évaluation neurologique rapide et fiable • Age > 15 ans •  SIPO Neurochirurgical • Midazolam: • Toutes les autres indications de sédation conférence de concensus SFAR 2000

  18. A l’année prochaine…