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INTERET DES POTENTIELS EVOQUES EN REANIMATION

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INTERET DES POTENTIELS EVOQUES EN REANIMATION. Alina Stoian DESC Rea Méd 2 eme année Nice juin 2010. Introduction. 1970: Première utilisation clinique : affections démyélinisantes (SEP)

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Presentation Transcript
interet des potentiels evoques en reanimation

INTERET DES POTENTIELS EVOQUES EN REANIMATION

Alina Stoian

DESC Rea Méd 2 eme année

Nice juin 2010

introduction
Introduction
  • 1970: Première utilisation clinique : affections démyélinisantes (SEP)
  • monitorage fonctionnel (si examen clinique non fiable, pour le risque de perte fonctionnelle per opératoire)
  • Arrivés en réanimation ….

EMC F Maguiere,C Fischer

d finition
Définition
  • Réponse neuronale (modification EEG) à une latence fixe après une stimulation sensorielle ou motrice
  • PE exogènes: réception passive des informations sensorielles :
      • auditives PEA
      • visuelles PEV
      • cutanées PES
  • PE endogènes : cognitifs ou événementiels ou ERP(eventrelatedpotential): traitement actif de l’information quel que soit le type de stimulation
  • Le PE = succession de pics
      • chaque pic a un temps de latence et une amplitude
      • reflète l’activation d’une (de) structure(s) cérébrale(s) plus ou moins précise(s).
      • Les PE permettent ainsi d’étudier le degré, la qualité et le pattern temporel d’activation de ces relais neurosensoriels
  • PE > EEG: topographie relativement précise
topographie
Topographie

1)TRONC CEREBRAL: 10 ms: PE précoces: PEAp

2)CORTEX SENSORIELS PRIMAIRES 10-30 ms:

  • PES : composante N20 P27
  • PEALM: composante Pa

3)CORTEX ASSOCIATIF: 100 - 1000 ms:

PEA tardifs

PE cognitifs: P300, MMN

slide5

EEG

PEE

PES

PEALM

PEAp

technique
Technique
  • qualité du stimulus
  • « moyennage », avec répétition des stimuli, en raison des amplitudes faibles < EEG, dans le bruit de fond
  • utilisation d’une référence extra-encéphalique
  • Elimination des artefacts
  • Milieux électrique environnant ++
slide8
PEA
  • Composantes à latence brève

PEAprecoces

I : nerf auditif

II : noyau cochléaire

III : complexe olivaire supérieur

IV : région pontique

V : colliculus inférieur

VI : corps genouillé médian

  • Composantes à latence moyenne : No à Nb (origine temporale) :PEALM: cortex primaire
  • Composantes à longue latence : P1 à N2 (origine fronto-centrale) :PEA tardifs: cortex associatif
slide9
PES
  • Stimulation du nerf médian (poignet ) ou nerf tibial postérieur ou le SPE réponses électriques au long des fibres myélinisées de gros calibre dans le cordon postérieur médullaire et le lemniscus médian vers le cortex controlatéral
  • N9 P9 au creux sus claviculaire: neurone périphérique
  • N13: médullaire cervicale
  • P14: jonction cervicobulbaire
  • N20 P27 : activation cortex sensitif primaire contrelateral

Nerf tibial postérieur à la cheville: P30 cervicale et P39 corticale primaire

disparition en cas de mort c r brale de pes
Disparition en cas de mort cérébrale de PES

Buchner H, Electroencephalogr Clin Neurophysiol 1988;

69:14-23.

pe cortex secondaire associatif pe cognitif s
PE cortex secondaire associatifPE cognitifs
  • Evaluation de l’état fonctionnel cérébral cortical des aires associatives et du traitement au niveau cortical des informations sensorielles
  • Le paradigme « oddball » : séquence de deux types de stimuli auditifs de fréquences différentes, frequent (80 %) et rare (20 %)
  • MMN: missmatch negativity : série répétitive de stimulis standards et un stimulus déviant, atypique traitement de cette différence comme une nouvelle « information » de façon automatique ou consciente

Fischer C, Clin Neurophysiol 1999;110:1601–10

  • P300: modulée par l’attention
  • MMN : indépendant de l’attention volontaire
  • L’interprétation PEC: conditions expérimentales très variables!!
int r t des pe en r animation
Intérêt des PE en réanimation
  • Evaluation de l’etat fonctionnel cérébral des patients en coma
  • Rôle diagnostic: jamais seul!
  • Rôle pronostic: eveil /non eveil. Objectif:
    • adapter les thérapeutiques,
    • mieux informer les familles,
    • décider de la limitation des soins, rééducation
    • données quantitatives pour comparer les patients

JM Guerit AFAR 2005

    • évaluent un état cérébral à un moment donné!!
    • Doivent être répétés si complication
  • Coma anoxique vs traumatique
  • Neuromonitorage
apports pe en r animation
Apports PE en réanimation
  • Complément à l’examen clinique qui reste difficile chez le patient comateux
  • Complément TDM et IRM: lésion anatomique
  • Complément pour diagnostic mort cérébrale
  • Avantages: simples, au lit du patient, non invasives, répétées, peu couteuses, fiables en contexte de sédation/curarisation
  • Les PE précoces sont obtenus même à un niveau de sédation ou EEG est plat
  • Inconvénients: interprétation dépendante du praticien, contraintes techniques
slide16
COMA…..

Sensibilité matière grise> matière blanche

Régions rostrales> caudales

Coexistence lésions réversibles (pénombre ) et irréversibles

Lésions irréversibles : à l’origine des anomalies des PE

  • Anoxique
  • Traumatique
  • Vasculaire
  • Métabolique

80 % survivants post arrêt sont en coma

Puttgen HA, J Neurol Sci 2007;261:108—17

evolution du coma anoxique
Evolution du coma anoxique

Si encephalopathie anoxique, sans signes d’eveil franc (GCS > 8) dans les 24 premières heures après l’evenement: évaluation par PE

P Bouveroux Reanimation 2008

evolution coma glasgow outcome scale
Evolution coma: Glasgow outcomescale
  • décès
  • état végétatif
  • séquelles sévères
  • séquelles modérées
  • récupération complète
etat v g tatif consensus international 1994
Etat végétatif consensus international 1994
  • critère 1 : absence de conscience de soi ou de l’environnement et impossibilité de communiquer ou de réagir avec l’entourage ;
  • critère 2 : absence de réponse reproductible ou volontaire aux stimuli visuels, auditifs, tactiles ou douloureux ;
  • critère 3 : absence de compréhension ou d’expression du langage ;
  • critère 4 : récupération d’un cycle veille—sommeil ;
  • critère 5 : maintien des fonctions autonomes de l’hypothalamus et du tronc cérébral permettant la survie et les soins ;
  • critère 6 : incontinence sphinctérienne ;
  • critère 7 : préservation des réflexes des nerfs crâniens et des réflexes spinaux.
coma anoxique pronostic de non veil peap pes
Coma anoxiquePronostic de non éveil PEAp, PES
  • Le NON EVEIL = décès ou état végétatif permanent (GOS 1 , 2)
  • PEAp
    • normaux:
      • peu de valeur pronostique
      • sont Nx lorsque le patient survit, pas de valeur pour l’eveil ou non eveil
    • anormaux: rarement dans l’anoxie pure primaire (soit arrêt cardiaque secondaire à une lésion du tronc initiale soit l’anoxie par HTIC)  survie menacée
  • PES:
    • Si abolition= absence d’eveil avec Spe et VPP très élevée : 100% si absence bilatérale des PES dans la première semaine

Zandbergen EG Lancet 1998

Robinson LR CCM 2003

    • Si normaux: 50% non eveil
    • Si anormaux: 88% non eveil
coma anoxique pronostic de non veil
Coma anoxiquePronostic de non éveil
  • revue systématique de la littérature: pronostic précoce d’évolution défavorable du coma anoxo-ischémique
  • 33 etudes, 14 variables étudiées, trois avaient une spécificité de 100 % pour le non-éveil :
    • l’absence de réflexes photomoteurs à J3
    • l’absence de réponse motrice à la douleur à J3
    • l’absence bilatérale des composantes corticales des PES enregistrés pendant la première semaine
coma anoxique pronostic de non veil pealm
Coma anoxiquePronostic de non éveil PEALM

CCM 2006

62 patients comateux post anoxie ischémie cérébrale

  • absence PEALM = absence d’eveil avec Spe 100%, comme les PES
  • PE tardifs: MMN ou P300:

absence = pas de valeur de non eveil

16% de patients sans MMN se sont réveillés

pronostic d eveil coma anoxique
Pronostic d’EVEIL coma anoxique
  • EVEIL = réponse ordres simples: GOS 3,4,5 et état hypo relationnel

Giacino Neurology 2003

PE cortex primaires : sans valeur

    • VPP éveil PES = 50%
    • VPP éveil PEALM < 50%
  • PE cortex secondairesP300 associé à l’attention et vigilance = éveil

Daltrozzo J, Clin Neurophysiol 2007;118:606—14

  • MMN : VVP 100% pour éveil

Kane NM Lancet 1993

d lai enregistrement d lai veil
Délai enregistrement, délai éveil
  • Pronostic précoce possible <24h
  • Facteurs influençant les résultats PE:
    • sédation et hypothermie (PE corticaux, mais ok pour PE souscorticaux)
    • enregistrement MMN doit se faire sans sédation
    • Insuffisance rénale: perturbe les PES
  • meilleur moment: à partir du J2, la première semaine
  • Si absence PES initiale: 100% non éveil dans coma anoxique, mais pas pour trauma!

Fischer C,CCM 2006, Reanimation 2007

qualit de l veil
Qualité de l’éveil?
  • degré de séquelles: non évaluable..
  • réveil plus précoce moins de séquelles?

62 patients coma anoxique

  • 5 patients réveillés sans séquelle ou avec des séquelles modérées : après 4,8 jours
  • 7 patients avec séquelles sévères: l’éveil 15 jours
  • 3 patients paucirelationnels: 40 jours (1) et >trois mois (2)

Fischer C. CCM 2006

slide27
PE
  • PE tronc cérébral: état fonctionnel du tronc : LA SURVIE
  • PE cortex primaire et secondaires: éveil/ non éveil
  • première semaine: valeur pronostique 
  • hypothermie précoce influence les PE corticaux, mais les PES gardent une bonne valeur pronostic négative
jm guerit afar 2005

Indice de conduction du tronc cérébral

JM Guerit , AFAR 2005

indice de fonctionnement global du cortex cérébral

Stade zero =normal

1-3 Altérations des fonctions cérébrale

4 =Absence activité cérébrale

jm guerit afar 20051
JM Guerit , AFAR 2005

Un des apports les plus importants des PE dans les comas anoxiques : l’observation d’IFGC stade 4 chez un patient anoxique au moins 24 heures, et même 12 heures, après la survenue d’un accident anoxique constitue un critère suffisant pour déconnecter le patient du respirateur » (Guérit, 2001)

coma traumatique
Coma traumatique
  • Interprétation différente des PE
  • Trauma crânien

1) Dysfonction primaire : LESION

    • œdème (réversible)
    • anoxie si arrêt cardiaque secondaire

 coma mixtes avec prédominance anoxique possible

2)Dysfonction secondaire : ischémie, épilepsie, HTIC, engagement..ACSOS!!

!!PE trop précoces sur estiment le pronostic

coma traumatique peap
Coma traumatique PEAp
  • PEAp
    • Normaux: pronostic favorable: dans oedeme cérébral ou lésions axonales diffuses sans impact du tronc

(Consensus international 2009)

    • Anormaux: pronostic défavorable

Guerit JM, Neurophysiol Clin 1993

Pohlmann-Eden B, Intensive Care Med 1997.

C Fischer Annales de Réadaptation et de Médecine Physique (2002)

    • Abolition = souffrance majeure tronc
    • Possible lésion traumatique pétreuse ou globalement retardé par un dysfonctionnement d’oreille moyenne
coma traumatique1
Coma traumatique
  • PEC
    • normaux: bon pronostic, éveil à 98%
    • absents ou anormaux: aucune fiabilité, peuvent réapparaître tardivement
  • Evolution possible sur quelques mois répétition EEG et PE
  • PES
    • En absence de lésion focale:

PES absentes bilatéraux: pas toujours mauvais pronostic (peut indiquer une souffrance diencephale ou souscorticale sans atteinte tronc ou cortex)

Rothstein TL. J ClinNeurophysiol 2000

    • Normal: possible prognostic favorable
    • Repetitions: augmente la fiabilité

Pohlmann-Eden B, Intensive Care Med 1997

enregistrements multimodales
Enregistrements multimodales
  • PEAp (tronc cérébral )+ PES (cortex somesthésique primaire:  performance

Pohlmann-Eden B, Intensive Care Med 1997

  • Intérêt des examens itératifs

Kane NM,. Lancet 1993

coma m tabolique
Coma métabolique
  • Encéphalopathie hépatique
  • PE : complément du neuro monitorage PIC
  • exclusion de la liste de greffe des patients trop graves?
  • PES anormaux ou absentes: dysfonction corticale majeure, mauvais pronostic, MAIS réversible.

Les PE ne peuvent pas être utilisées isolement pour décider de greffer ou non, même absence bilatérale de PES N20

monitorage continu pe
Monitorage continu PE
  • monitorer la sédation chez un patient cerebrolesé
  • monitorer l’etat neurologique chez un patient sedaté
monitorage continu neurophysiologique
Monitorage continu neurophysiologique
  • Contraintes ++
  • Prévention précoce des complications
  • EEG + PE
  • index de PEA -BIS like dans le futur?
  • états végétatifs : évaluation des capacités cognitives et/ou conscientes résiduelles des patients végétatifs ou paucirelationnels.
mort c r brale
Mort cérébrale
  • diagnostic électro clinique : l’EEG +PEAp / PES.
  • élimination d’une cause toxique et d’une hypothermie profonde,
  • même si ces deux facteurs ont moins d’impact sur les PE que sur la profondeur clinique du coma, les réflexes du tronc cérébral ou l’activité EEG.
conclusion
Conclusion
  • examens neurophysiologiques : complémentaires
  • plusieurs types de PE, de valeur topographique différente
  • PEAp : tronc cérébral.
    • Normaux: pas de valeur pronostique
    • Anormaux: pronostic défavorable.
  • PEALm et PES : cortex sensoriel primaire.
    • Normaux: pronostic d’éveil favorable
    • Absence = pronostic défavorable d’éveil, en l’absence de lésion focale susceptible, de les avoir abolis
  • PEC : processus cognitifs au moins rudimentaires et ont une valeur prédictive positive d’éveil élevée
conclusion1
Conclusion
  • Meilleurs résultats de prédiction pronostique si réalisés précocement
  • La répétition des examens augmente la fiabilité
  • En cas de coma prolongé, d’état hyporelationnel ou d’état végétatif: précise l’état fonctionnel du cortex cérébral, identification des pathologies à la frontière du coma (mutismes akinétiques) , localisation des dysfonctionnements dans certains cas difficiles
  • atraumatiques, faciles à mettre en oeuvre au lit du patient, peu coûteux.
  • Complément de l’évaluation clinique pour évaluer l’état cérébral dont ils sont un des marqueurs fonctionnels objectifs
conclusion2
Conclusion
  • Aucune altération des potentiels évoqués n’est pathognomonique
  • Pronostic des comas selon étiologie, pas en général
  • PE modifiés de façon identique peuvent avoir une valeur pronostique différente en fonction de l’étiologie du coma
  • Dysfonctionnements cérébraux infracliniques, l’état fonctionnel de la voie explorée avec des informations topographiques relativement précises
slide41

Loi no 2005-370 du 22 avril 2005relative aux droits des malades et à la fin de vie. Journal officiel de la République française, 23 avril 2005.

« les actes de soins ne doivent pas être poursuivis par une obstination déraisonnable » définie par l’administration de soins « inutiles et disproportionnés»

Merci