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CIRUGÍA DE EPILEPSIA UNA OPCION TERAPEUTICA PARA LOS PACIENTES EPILÉPTICOS REFRACTARIOS

CIRUGÍA DE EPILEPSIA UNA OPCION TERAPEUTICA PARA LOS PACIENTES EPILÉPTICOS REFRACTARIOS. DR. HÉCTOR TORRES R. NEUROCIRUGÍA HOSPITAL R. A. CALDERÓN GUARDIA. EPILEPSIA. Fenómeno que resulta de hiperexitabilidad neuronal en hemisferios cerebrales. Incidencia 0.3 -2 % // 5 -7 /1000 hab.

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CIRUGÍA DE EPILEPSIA UNA OPCION TERAPEUTICA PARA LOS PACIENTES EPILÉPTICOS REFRACTARIOS

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  1. CIRUGÍA DE EPILEPSIAUNA OPCION TERAPEUTICA PARA LOS PACIENTES EPILÉPTICOS REFRACTARIOS DR. HÉCTOR TORRES R. NEUROCIRUGÍA HOSPITAL R. A. CALDERÓN GUARDIA.

  2. EPILEPSIA • Fenómeno que resulta de hiperexitabilidad neuronal en hemisferios cerebrales. • Incidencia 0.3 -2 % // 5 -7 /1000 hab. • Prevalencia: 1 a 2 % de la población. • La prevalencia varia en distintos países. • México: 18.2 / 1000 habitantes. • España: 8/1000 habitantes. • Reino Unido: 3.6 /1000 habitantes.

  3. EPILEPSIA • Epilepsia, enfermedad crónica – Alto impacto económico. • 20 -30 % de los pacientes epilépticos no van a obtener un control satisfactorio de sus crisis. --> Refractarios • 30 -50% de casos no controlables podrían beneficiarse de Tx quirúrgico. • Opciones terapéuticas. • Tx Médico – Tx Quirúrgico

  4. CIRUGÍA DE EPILEPSIA, UNA OPCIÓN TERAPEUTICA • Objetivo de Cirugía: control de crisis convulsivas. • Técnicas de electrofisiología y neuroimagen. • La intervención quirúrgica óptima. • No se dispone de una prueba para delimitar la llamada zona epileptógena.

  5. CONTEXTO NACIONAL / LOCAL • Prevalencia de la epilepsia : 10 / 1,000 habitantes. • Incidencia de epilepsia: 100 / 100,000 hab./año. • Costa Rica: la prevalencia de epilepsia: 42,852 pacientes epilépticos. 8,537 pacientes epilépticos refractarios. • Población Hospital R.A. Calderón Guardia: 1,259,707 habitantes.  12,597 epilépticos  2,519 refractarios

  6. SELECCIÓN DEL PACIENTE • Epilepsia Refractaria: Persistencia de crisis epilépticas diagnosticadas con certeza, que interfieran la vida diaria, tras haber recibido tx con 3 fármacos anticonvulsivos de elección, con dosis máximas tolerables, por al menos 2 a por medico especialista. • Quién lo determina ?. • Equipo Multidisciplinario.

  7. CONTAINDICACIONES ABSOLUTAS • Epilepsia primaria generalizada. • Epilepsia menor que no altera la calidad de vida.

  8. EVALUACIÓN PRE-QUIRÚRGICA • Historia clínica. • Evaluación física. • Evaluación neuro-psicológica. • Estudios no invasivos. (Fase I) • Estudios invasivos. (Fase II)

  9. SPECT • Puede realizarse en fase inter ictal o post ictal. • Mide el flujo sanguíneo cerebral. • Muestra una área de hiperperfusion en la zona epileptogenica. • De gran utilidad para determinar lateralización.

  10. Resonancia Magnética • Establecimientos de cambios morfológicos e identificación de lesiones. • Resonancia magnética con espectroscopia. Determina la cantidad de ciertos componentes químicos presentes en el tejido cerebral ( N-actil aspartato, colina). • Resonancia magnética con volumetría.

  11. Video-EEG • Electrodos de superficie con grabación de video simultaneo de crisis convulsivas típicas del paciente. • Permite monitoreo continuo y el establecimiento de correlación clínica - neurofisiológica. • Permite determinación mas certera de la zona epileptogenica. • Ha disminuido en forma importante la necesitad de monitoreo invasivo.

  12. OPCIONES QUIRÚRGICAS • Resección de zona epileptogénica. • Intervención de vías de propagación. • Estimulación de centros inhibidores.

  13. RESECCION DE ZONA EPILETOGÉNICA • Lobectomía temporal. • Lobectomía frontal, parietal y occipital. • Excisión superficial. • Hemisferectomía : anatómica, subtotal y funcional.

  14. CIRUGIA DEL LOBULO TEMPORAL • Lobectomia temporal. • Resección temporal antero - medial (RETAM). • Amigdalo-hipocampectomia selectiva. • 50 - 70 % libres de crisis • 20 - 25 % mejoría significativa. • 10 - 20% suspenden Tx anticonvulsivo

  15. AMIGDALO-HIPOCAMPECTOMIA SELECTIVA

  16. DISPLASIA TEMPORAL

  17. INTERVENCIÓN EN VÍAS DE PROPAGACIÓN. • Callosotomía. • Hemisferectomia. • Resecciones subpiales

  18. R.M.N. POST- HEMISFERECTOMIA FUNCIONAL

  19. ESTIMULACIÓN DE CENTROS INHIBIDORES • Estimulación del cerebelo. • Estimulación del nervio vago. • Estimulación cerebral profunda.

  20. HEMANGIOMA NEURONAVEGACIÓN

  21. MAPEO CEREBRAL

  22. RESULTADOS POST CIRUGIA • Dificil de comparar en diferentes series:. • Diferente selección de pacientes / criterios • Diferente técnica quirúrgica • 70-80% mejoran con respecto a la frecuencia de crisis. • 60-70% libres de crisis. (80% a 5 años. 60% a 10 años). • 369 pacientes, con amigdalo hipocampectomia, seguimento mayor de 9 años 67% libres de crisis incapacitantes (clase I de Engel), 57% libres de crisis y de auras (Wieser et al, 2003)

  23. RESULTADOS DEL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LA EPILEPSIA. DATOS MUNDIALES 1986-1990. Fuente: Resultados presentados por 100 centros de cirugía de la epilepsia en la segunda Conferencia Internacional de Palm Desert en 1992. Los datos fueron obtenidos por Engel et al.

  24. 83% Clasificación Engel I II III IV 10% 3% 4% Control de las crisis (>1 año, n=73) Rumia , J. et al. Hospital Clinic , Barcelona, 2004

  25. I 89% II 9% III 2% Engel IV: 0 Eficacia de la R.T.A.M. ( > 1 año n = 53) Rumia , J. et al. Hospital Clinic , Barcelona, 2004.

  26. COMPLICACIONES POST QUIRURGICAS • Deficit visual - Interrupcion del Asa de Meyer . Produce defecto en cuadrante superior. • Lenguaje – Cuidado con limite posterior de resección. • Memoria - Puede ocurrir deficit de memoria verbal en lobectomias dominantes en pacientes con memoria nl. • Hemiplejia - Muy raro, debido a manipulación de arteria coroidea anterior.

  27. Costo Directo Valor monetario Costo Indirecto Perdida de ganancia o valor Costo Intangible Dolor y sufrimiento COSTOS

  28. ESTUDIOS DE COSTOS ANÁLISIS COSTO BENEFICIO • U.S.A 1975 - $ 3.6 billones. • Reino Unido 1994- $2,895 millones. • Wiebe, 1995 Keene , 1999. • Begley y Cols, 2002. • El gran costo inicial de la cirugía es sobrepasado por el tratamiento médico despues de 4 a 8 años.

  29. UNIVERSIDAD ESTATAL A DISTANCIA UNED SISTEMA DE ESTUDIOS DE POSTGRADO MAESTRÍA EN ADMINISTRACION DE SERVICIOS DE SALUD SOSTENIBLES TRABAJO DE INVESTIGACION EVALUACION DE FACTORES RESPONSABLES DEL COSTO EN EL MANEJO DEL PACIENTE EPILEPTICO REFRACTARIO Y DE SU EFECTIVIDAD, EN EL HOSPITAL RAFAEL ANGEL CALDERON GUARDIA EN EL AÑO 2004 Elaborado por: Dr. HÉCTOR TORRES RODRÍGUEZ Tutor: Msc. MARCO SEGURA

  30. Fuente: Elaboración propia, con base en revisión de expedientes clínicos. Apéndice 1.

  31. Edad de Inicio Numero de casos Porcentaje 1-10 años 52 46.84% 11-20 años 31 27.92% 21-30 años 15 13.51% 31-40 años 8 7.20% 41-50 años 5 4.50% 111 100% Fuente: Elaboración propia, con base en revisión de expedientes clínicos. Apéndice 1

  32. Fuente: Elaboración propia, con base en revisión de expedientes clínicos. Apéndice 1.

  33. Fuente: Elaboración propia, con base en revisión de expedientes clínicos. Apéndice 1

  34. Medicamento Utilizado Numero de Casos Porcentaje Lamotrigina 108 96.43 % Acido Valproico 93 83.03 % Carbamacepina 90 80.35 % Fenitoina 85 75.89 % Fenobarbital 52 46.42 % Clobazan 38 33.93 % Clonazepan 34 30.35 % Acetazolamida 24 21.43 % Vigabatrina 23 20.53 % Primidona 17 15.18 % Topiramato 14 12.5 % Oxcarbazepina 11 9.82 % Gabapentina 4 3.57 % Fuente: Elaboración propia, con base en revisión de expedientes clínicos. Apéndice 1

  35. CUADRO Nº 19 ESTIMACIÓN DE COSTOS NACIONALES COMPARATIVOS DE TRATAMIENTO MEDICO Y QUIRURGICO DE LA POBLACIÓN DE PACIENTES EPILEPTICOS REFRACTARIOS. 2004 Fuente: Elaboración propia, con base en revisión de expedientes clínicos. Apéndice 1

  36. Fuente: Elaboración propia, con base en revisión de expedientes clínicos. Apéndice 1

  37. CONCLUSIONES • La cirugía de Epilepsia, actualmente ha demostrado ser un procedimiento quirúrgico que es efectivo en el control de las crisis convulsivas, menos invasiva y con menores tasas de morbilidad y mortalidad. • El establecimiento de un equipo multidisciplinario es vital para el logro de esta meta. • Existe un alto costo económico en el manejo del paciente epiléptico refractario, con inadecuado control de sus crisis y un deterioro en su calidad de vida.

  38. CONCLUSIONES • Los costos quirúrgicos se cubren aproximadamente en un lapso de 4.06 años. Se asume además una disminución importante en el gasto por medicamentos anticonvulsivos, internamientos, y atención en consulta externa y emergencias. • Costo refactariedad proyectada a un periodo de 20 años: ¢42,000 millones de colones, monto que seria considerado como “el costo de no hacer nada”.

  39. MUCHAS GRACIAS POR SU ATENCIÓN!!

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