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CIRUGIA DE REVASCULARIZACION MIOCARDICA

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CIRUGIA DE REVASCULARIZACION MIOCARDICA. Historia, Principios, Técnicas y Resultados. I. Homoinjerto carotídeo entre aorta descendente y coronaria izquierda. 1910 - Alexis Carrel. Entre Enero de 1962 y Enero de 1969: 1 , 916 pacientes. Mortalidad: 4% para implantes simples.

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Presentation Transcript
slide1

CIRUGIA DE REVASCULARIZACION MIOCARDICA

Historia, Principios, Técnicas y Resultados.

I

octubre 1958
Desarrollo de la Cineangiocoronariografía de alta calidad.

Hasta el 31 de Diciembre de 1968: 13,602 angiografías.

Octubre 1958
ren g favaloro
1962 – 1971Cleveland Clinic, USARené G. Favaloro

William L. Proudfit, MD

Donald B. Effler, MD

F. Mason Sones Jr, MD

ren g favaloro trabajos fundamentales
René G. FavaloroTrabajos Fundamentales

Annals of Thoracic Surgery, 1968

Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery, 1969

Annals of Thoracic Surgery, 1969

American Journal of Cardiology, 1971

Journal of the American College of Cardiology, 1999

aplicaciones cl nicas del bypass coronario con vena safena
David Sabiston - 1962

Duke University Medical Center

CABG to the RCA (previous endarterectomy), died three days later, CVA. Reported in March 1974 (Rienhoff Lecture Johns Hopkins Hospital).

Total CABG done through December 1974 at the C.C.: 8,174

H. Edward Garrett and col.

November 1964, Baylor College of Medicine, Houston

First successful aortocoronary bypass to the LAD of LCA. Reported in February, 1973.

Total CABGs done through December 1973 at the C.C.: 6,791

Aplicaciones Clínicas del Bypass Coronario con Vena Safena
slide21

OBJETIVOS

  • Resolución de la Isquemia
  • Alivio de los Síntomas
  • Prolongación de la Sobrevida
  • Prevención del IAM
  • Preservación de la FSVI
  • Aumento de la Tolerancia al Ejercicio
slide22

INDICACIONES

  • Angina crónica estable refractaria tratamiento médico
  • Enfermedad de tronco de coronaria izquierda (TCI)
  • Enfermedad proximal de los 3 vasos epicárdicos principales (sobre todo, compromiso descendente anterior)
  • Disfunción ventricular izquierda
slide24

BENEFICIOS DEL TRATAMIENTO QUIRURGICO VS MEDICO

  • VACS
  • ECSS
  • CASS

1970-1974

1973-1976

1974-1979

Circulation 1992;86:121-130

Lancet 1979;1:889-893 Lancet 1982;II:1173-80

Circulation 1983;68:939-50 Circulation 1990;82:1629-46 Circulation 1995;91:2335-44

slide26

METAANALISIS

TRATAMIENTO QUIRURGICO VS TRATAMIENTO MEDICO

  • Yusuf, S y col
  • 7 trabajos randomizados
  • 2649 ptes (84% VACS, ECSS, CASS)

Lancet 1994;344:563-70

slide27

METAANALISIS

CARACTERISTICAS DE LA POBLACION

  • FEy < 50%: 20%
  • Enfermedad de 3 vasos: 50.6%
  • Enfermedad de TCI: 6.6%
  • Edad promedio: 50.8 años
  • Sexo masculino: 96.8%
  • βBloqueantes: 50%
  • Antiagregantes plaquetarios: 3%

Lancet 1994;344:563-70

slide28

METAANALISIS

CONCLUSIONES I

  • La cirugía de bypass comparada con el tratamiento médico redujo significativamente la mortalidad global a 5, 7 y 10 años de seguimiento
  • 40% de los ptes del grupo tratamiento médico fue derivado a cirugía durante los 10 años de seguimiento
  • El beneficio de la cirugía fue proporcional al n° de arterias comprometidas: enfermedad de 3 vasos (OR 0.5; p<0.001) y TCI (OR 0.3; p<0.004)

Lancet 1994;344:563-70

slide29

METAANALISIS

CONCLUSIONES II

  • En presencia de compromiso de DA proximal aun con enfermedad de 1 o 2 vasos el beneficio tambien fue significativo (OR 0.58; p<0.001)
  • Beneficio absoluto en ptes con disfunción sistólica ya que en este grupo con tratamiento médico la mortalidad a 5 años es > 20% (OR 0.59; p 0.02)
  • En ptes con isquemia demostrada en estudios complementarios el beneficio también fue significativo (OR 0.52; p<0.001)

Lancet 1994;344:563-70

slide30

METAANALISIS

% MORTALIDAD

p 0.03

p 0.0001

p < 0.001

SEGUIMIENTO

Lancet 1994;344:563-70

slide31

LIMITACIONES DE LA EVIDENCIA

  • Tamaño relativamente pequeño de las muestras
  • Escasa inclusión de mujeres
  • Inclusión de ptes mayoritariamente jóvenes
  • Estudios realizados hace mas de 20 años
slide32
Overview of 10-year Results from Randomised Trials by the Coronary Artery Bypass Graft Surgery Trialists Collaboration (CABG 1324; MT 1325; 1972-1984)

“This overview has shown that a policy of routine early CABG surgery improves survival over a policy of initial medical therapy (with delayed surgery for advanced symptoms). The benefits are especially pronounced in patients with more extensive coronary disease or ischaemia and in those who have clinical or angiographic features indicating high or moderate risk”.

Effect of Coronary Artery Bypass Graft Surgery on Survival

Salim Yusuf, MD., David Zucker, MD., Peter Peduzzi, MD., et al: The Lancet, 1994; 344: 563-570.

slide33

CIRUGIA REVASCULARIZACION MIOCARDICA

VS

ANGIOPLASTIA CORONARIA

slide34

ENFERMEDAD DE UN VASO

METAANALISIS

  • Estudio Suizo
  • RITA
  • MASS
  • Pocock y col
  • 732 pts

Lancet 1995;346:1184-9

slide35

METAANALISIS

CONCLUSIONES

Lancet 1995;346:1184-9

slide36

ENFERMEDAD DE MULTIPLES VASOS

  • Excluyeron pts obstrucción significativa TCI y con CRM previa
  • Mayoría pts función ventricular conservada
  • Puntos finales:mortalidad global y cardíaca e incidencia de IAM no fatal (periprocedimiento o intrahospitalario)
  • Seguimiento: incidencia de muerte, IAM no fatal, CF angor y necesidad de nueva revascularización

BARI

CABRI

EAST

ERACI

GABI

MASS

RITA

SUIZO

TOULUSE

ERACI II

ARTS

+

Solo el BARI tuvo poder estadístico para detectar o excluir diferencias en mortalidad

slide37

ENFERMEDAD DE MULTIPLES VASOS

METAANALISIS I

  • Antes de la presentación de los resultados del BARI
  • 3371 pts (1661 a CRM y 1710 a ATC)
  • Seguimiento promedio 2.7 años
  • Mortalidad: 4.4% CRM y 4.6% ATC
  • Evento final combinado muerte o IAM no fatal: 7.6% CRM vs 7.9% ATC
  • Necesidad de nueva revascularización a 1 año de seguimiento: 3.3% CRM vs 33.7% ATC (p < 0.0001)

Lancet 1995;346:1184-9

slide38

BARI RESULTADOS

  • 1829 pts
  • Edad promedio 61 años. FEy 58%.
  • Seguimiento: 10 años
  • A 5.4 años de seguimiento no se observaron diferencias en la mortalidad hospitalaria (10.7% vs 13.7% para ATC y CRM) ni en el evento combinado de muerte cardíaca o IAM
  • Mayor mortalidad cardíaca al final del seguimiento en el grupo ATC 8% vs 4.9% CRM (p 0.02) principalmente relacionada a complicaciones de la angioplastia que derivó en cirugía de urgencia
  • En el grupo quirúrgico hubo una mayor incidencia de infarto periopertorio 4.6% vs 2.1% en el grupo angioplastia

Circulation 1997;96:2162-70

slide39

BARI RESULTADOS

En el seguimiento a 7 y 10 años se observó una diferencia significativa en la sobrevida a favor de la cirugía en el subgrupo de pts DIABETICOS

%

J Am Coll Cardiol 2000;35:1122-9

Abstract sesiones cientificas ACC Marzo 2001

slide40

ENFERMEDAD DE MULTIPLES VASOS

METAANALISIS II

Actualizado resultados BARI, ARTS y ERACI II

slide41

ENFERMEDAD DE MULTIPLES VASOS

METAANALISIS III

  • 13 TCR
  • 7964 pts
  • Seguimiento: 3,5 y 8 años
  • Análisis subgrupo pts diabéticos (6 – 25%)

J Am Coll Cardiol 2003;41:1293-304

slide42

ENFERMEDAD DE MULTIPLES VASOS

METAANALISIS III

RESULTADOS

  • A 5 años se observó una reducción de riesgo absoluto (RRA) a favor de la cirugía de 1.9% para muerte y de 2% para muerte cardíaca ( p 0.02)
  • Ni la angioplastia ni la cirugía redujeron el riesgo de IAM no fatal
  • El riesgo de reintervención fue significativamente mayor luego de la angioplastia en todos los tiempos de seguimiento (24% al año a 38% a 8 años p < 0.001)
  • El punto final combinado de muerte, infarto no fatal y reintervención fue siempre superior para grupo angioplastia (ARA 26% a 1 año a 31% en 5 años p < 0.001)

J Am Coll Cardiol 2003;41:1293-304

slide43

ENFERMEDAD DE MULTIPLES VASOS

METAANALISIS III

CONCLUSIONES

  • La cirugía se asoció a menor mortalidad, angina y necesidad de nueva revascularización a 5 años
  • La cirugía tiene mejor sobrevida a 5 y 8 años
  • En los pts diabéticos la cirugía tiene mejor sobrevida a 4 años
  • La incorporación de los stents redujo la necesidad de nueva revascularización a la mitad en el grupo tratado inicialmente con angioplastia

J Am Coll Cardiol 2003;41:1293-304

slide45

INDICACIONES CLINICAS

  • Angina Inestable que no responde al tratamiento medico
  • Angor clase funcional III-IV
  • APIA
  • Isquemia o inestabilidad hemodinámica post PTCA fallida
  • IAM en evolución (<6hs)
  • Complicaciones mecánicas del IAM
slide46

INDICACIONES ANATOMO-FISIOLOGICAS

  • TCI > 50%
  • Enfermedad de 3 vasos
  • Enfermedad de 2 vasos con LAD crítica proximal
  • Deterioro severo de la FSVI con evidencia de isquemia reversible
  • Talio-Dipiridamol (+) previo a cirugía mayor con lesiones angiográficamente significativas
  • Lesiones críticas durante otras operaciones cardíacas
slide47

CONTRAINDICACIONES

  • Afección severa y difusa del árbol coronario (Laser, Angiogénesis, etc.)
  • VI severo con miocardio no viable
  • Enfermedad sistémica avanzada con mal pronóstico a corto plazo
  • Edad avanzada con deterioro multiorgánico de jerarquía
  • Ausencia de conductos viables
slide48

TIPOS DE CONDUCTOS

CONDUCTO “ IDEAL”

  • Largo suficiente para alcanzar el target deseado.
  • Diámetro interno 2-3 mm.
  • Coherencia de diámetros con el vaso coronario de destino; 1:1 a 2:1.
  • Espesor parietal menor a 1 mm.
  • Libre de ateromas, calcificacion o fibrosis.
  • Pediculado (“in situ”).
  • Permeabilidad acumulativa mayor de 80% a 10 años.
slide49

TIPOS DE CONDUCTOS

VENOSOS

  • El mas utilizado es la vena safena interna
  • Remodelación post implante: hiperplasia intimal inversamente proporcional al flujo del injerto
  • Desarrollo de ateroesclerosis con úlceras y placas: importancia del tratamiento con antiagregantes plaquetarios y estatinas
  • Al año el 20% tiene estenosis de la anastomosis proximal
  • A los 5 años el 25% están ocluidos
slide50

CONDUCTOS VENOSOS

PERMEABILIDAD

N Eng J Med 1986;314:1-6

slide51

TIPOS DE CONDUCTOS

ARTERIALES – MAMARIA INTERNA

  • Superioridad probada desde 1973
  • Aceptación universal década de los 80’
  • Reduce la recurrencia de angina
  • Reduce la prevalencia de IAM a largo plazo
  • Reduce la necesidad de reintervenciones y el intervalo entre ellas
slide52

Mamaria izquierda

  •  IAM post operatorio y mortalidad
  • Permeabilidad precoz y tardía comparado al by- pass venoso
  • No se debe negar a ningun sub-grupo de pacientes
  • La velocidad maxima diastólica > by-pass venoso
  • Responde fisiológicamente a la demanda y aumenta su Ø con el tiempo
  • Mejora la performance del VI
  • Mejora la tolerancia al ejercicio
  • Resiste los cambios degenerativos

R. Favaloro JACC Vol. 31 N°4 Suppl B March 15; 1998:1 B-63B

slide53

MAMARIA INTERNA

FACTORES FAVORECEN ELEVADA PERMEABILIDAD

  • Bajo umbral trombogénico
  • Resistencia al desarrollo de ateroesclerosis
  • Liberación de factor de crecimiento vascular endotelial
  • Liberación de PGI
  • Reactividad a vasodilatadores

CONDUCTO IDEAL

N Eng J Med 1986;314:1-6

slide54

MAMARIA INTERNA

FACTORES DISMINUYEN PERMEABILIDAD

  • Revascularización de conductos diferentes de la DA
  • Revascularización de arterias con estenosis inferiores al 60%
  • Utilización como bypass aortocoronario y no como injerto in situ (mamaria derecha)

Resultados de permeabilidad similares vena safena

Eur J Cardiothorac Surg 2000;18:255-61

slide55

MAMARIA INTERNA IZQUIERDA IN SITU A DESCENDENTE ANTERIOR

J Thorac Cardiovasc Surg 2004;127:1408-15

slide57

PATENCY OF ITA AND SVG

1967 - 1989

1967 - 1989

100

405

175

1389

167

343

1054

291

338

222

402

456

415

4780

1756

5796

Percent Patent

1366

80

1535

1589

1553

1345

1183

ITA

SVG

N= 5657

N=24145

1029

738

1475

60

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Years

slide58

LITA - LAD vs All SVG

SURVIVAL

One Vessel

Two Vessel

Three Vessel

100

90

80

%

Saphenous

Vein

Graft

Internal

Mammary

Artery

70

60

0

2

4

6

8

10

2

4

6

8

10

2

4

6

8

10

Years

Loop et al, 1986

slide59

CONDUCTOS ARTERIALES MAMARIA DERECHA

  • Anastomosis en “y” desde la mamaria izquierda
  • Como extensión del injerto
  • Anastomosis secuenciales (excepto en ramas marginales de Cx y sitios distales de la CD)

Reserva adecuada de flujo

J Thorac Cardiovasc Surg 2000;120:990-6

J Thorac Cardiovasc Surg 2001;122:687-90

slide61

CABG

MII en Y (DA-DG )

slide63

CONDUCTOS ARTERIALES DOBLE MAMARIA

Mejora la supervivencia a largo plazo y reduce la prevalencia de reintervenciones

MAYOR BENEFICIO

  • Pts diabéticos
  • Esperanza de vida > a 10 años
  • Múltiples factores de riesgo asociados

J Thorac Cardiovasc Surg 2004;127:1408-15

Eur J Cardiothorac Surg 2004;26:542-8

slide64

SURVIVAL AND REOPERATION

1 vs 2 ITA GRAFTS

5

100

(1786)

Survival

(2969)

80

4

328

453

3

60

BITA n=1989

401

P < 0.001

Survival %

Reoperation (%) / year)

SITA n=4147

40

2

(2889)

Reoperation

1

20

302

(1763)

0

0

0

2

4

6

8

10

12

YEARS AFTER CABG

Lytle JTCVS 1999

slide65

CONDUCTOS ARTERIALES – RADIAL

  • Se volvió a utilizar en 1992
  • Como injerto aorto-coronario simple o secuencial, injerto en “y” o como extensión de la mamaria interna
  • A corto plazo permeabilidad similar a la mamaria interna (a 5 años 95%)
  • A mediano plazo permeabilidad similar a la mamaria derecha
  • Desde el 2004 su uso en regresión por la recurrencia de angina asociada a espasmo y por tasa de oclusión o estenosis severa superior a lo previamente reportado (51% a 2 años)

J Thorac Cardiovasc Surg 1998;116:981-9

slide68

CABG

Conductos arteriales

2 Mamarias+Radial

slide69

CABG

MII - DA MID-CD Rad-Cx-Cx-Cx

slide70

CONDUCTOS ARTERIALES

  • GASTROEPIPLOICA
  • EPIGASTRICA INFERIOR
  • Su uso se encuentra también en regresión por angina recurrente debido a desproporción del calibre injerto – arteria coronaria
  • Permeabilidad a 5 y 10 años: 80% y 62%

J Thorac Cardiovasc Surg 1993;105:615-23

Ann Thorac Surg 1995;60:517-24

slide71

IMA + SVG x2

Composite BIMA+RA

ITA

RA

Insitu BIMA + composite RA

Insitu BIMA + composite RA x 2

SVG

slide72

Factores Limitantes de Revascularización Arterial Extensa

  • Edad (pacientes ancianos).
  • Expectativa de vida reducida.
  • Diabetes mellitus?
  • Obesidad: BMI mayor a 30
  • Función Pulmonar: VEF 1 menor de 1L.
  • Disfunción renal.
  • Presentación clínica: Urgencia o Emergencia.