PALUDISME

1. PALUDISME • M Develoux (Hôpital Tenon)

2. Le problème • Paludisme fléaux mondial: 300 à 500 millions de cas/an pour 2,3 milliard de personnes exposées; 1,5 à 2,7 millions de morts/an; Afrique subsaharienne 90% des cas • Paludisme importé dans les pays développés estimé à 25.000 cas/an dont 150 décès • France pays européen le plus touché par ce problème: 1 cas pour 0,3 généraliste/an mais disparités importantes selon régions

3. Espèces plasmodiales

4. Répartition géographique et résistances(2005)

5. Paludisme d'importation en France métropolitaine :évolution du nombre de cas déclarés et estimés Nombre de cas de paludisme importés en France : 1985-2001 9000 Cas notifiés Cas estimés 8056 8000 7370 7127 7000 5940 6000 5377 5109 4860 4861 5000 4079 3950 4000 3700 3675 3620 3430 3200 3000 3000 2069 4240 4071 2000 3869 2927 2663 2117 1000 1863 1664 1491 1167 1165 1143 1125 905 824 769 631 0 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 © CNREPIA - 2003

6. Paludisme d’importation: les derniers chiffres (BEH août 2006) • 6109 cas en 2004 (pic en 2000 baisse depuis), 30% environ d’enfants de moins de 15 ans • 90% des cas contractés dans 15 pays (14 Afrique) • Majorité de migrants en visite au pays (près de 70%) • Durée moyenne des séjours inférieurs à 3 mois: 36 j • Courbe bi-modale: pic entre août et septembre (46%) et novembre à janvier (21%) • P falciparum (83,5%), P ovale (6,5%), P vivax (4,5%), P malariae (1,6%), mixte (2,1%)

7. Présentation clinique du paludisme en France • Délais d’apparition des symptômes et de diagnostic après retour: 5 et 10 jours, recours aux soins 3 jours accès simples et 4 jours accès graves • Accès simples: 94,2% aggravation 1,2% • Accès graves: 3,4 à 4,3% • Formes asymptomatiques et paludismes viscéraux évolutifs: 1,7 et 0,7% • Létalité: vingtaine de décès annuels

8. Paludisme en France : accès de primo-invasion • Y penser !!!, interrogatoire+++ • Clinique peut évocatrice: toute fièvre au retour des tropiques est suspecte de paludisme surtout 1 mois après le retour • Tableaux les plus fréquent: syndrome pseudo-grippal, diarrhée fébrile, examen clinique pauvre, recherche signes gravité+++, ne pas hésiter à hospitaliser • Doit conduire aux examens en urgence: confirmer le paludisme dans les 2 heures, préciser espèce et parasitémie

9. Diagnostic : frottis - goutte épaisse -Tests de détection antigénique (ICT Malaria, optiMAL) -Thrombopénie, augmentation des LDH, hypocholestérolémie anomalies non spécifiques les plus fréquentes

10. Méthodes rapides de diagnostic: tests de détection antigénique

11. Formes cliniques des accès non compliqués • Formes asymptomatiques, patient vu en dehors de période de fièvre • Formes digestives: diarrhée fébrile, ictère fébrile • Formes selon le terrain: femme enceinte…. • Paludisme « décapité » ou paludisme à faible parasitémie • Formes prolongées avec cytopénies isolées • Les accidents spléniques (rupture, infarctus)

12. Splénomégalies chroniques

13. Valeur pronostique Manifestations cliniques ou résultats de laboratoire Fréquence Enfants Adultes Enfants Adultes + ? Prostration +++ +++ +++ + Trouble de la conscience +++ ++ + ++ Convulsions répétées +++ + +++ +++ Détresse respiratoire (acidose respiratoire) +++ + +++ +++ Œdème pulmonaire (radiologique) +/- + +++ +++ Collapsus circulatoire (choc) + + +++ + Saignement anormal +/- + ++ + Ictère + +++ + + Hémoglobinurie +/- + Signes de gravité d’un paludisme grave à P.falciparum chez l’adulte et l’enfant OMS 2000 (1) Chez un sujet le plus souvent fébrile, porteur de formes asexuées du Plasmodium à l’examen de sang Evaluée sur une échelle de + à +++ ; +/- indique une faible valeur pronostique ou une survenue peu fréquente. Observations dans les pays tropicaux, chez les autochtones.

14. Valeur pronostique Manifestations cliniques ou résultats de laboratoire Fréquence Enfants Adultes Enfants Adultes + + Anémie grave +++ + +++ +++ Hypoglycémie +++ ++ +++ +++ Acidose +++ ++ +++ +++ Hyperlactatémie +++ ++ +/- ++ Hyperparasitémie ( > 5% ? ) ++ + ++ ++ Insuffisance rénale + +++ Signes de gravité d’un paludisme grave à P.falciparum chez l’adulte et l’enfant (2) Chez un sujet le plus souvent fébrile et porteur de formes asexuées du Plasmodium à l’examen de sang WHO Severe and complicated malaria, 3rd ed Trans R Soc Trop Med Hyg. 2000; 94 (suppl 1): 1-90

15. Fièvre bilieuse hémoglobinurique • Hémolyse aiguë intravasculaire • soit par hypersensibilité à un amino-alcool : • quinine, méfloquine, halofantrine… • soit à un déficit en G6PD lors de la prise d’amino-8-quinoléine : • primaquine, tafénoquine? pas de troubles de la vigilance ® diurèse forcée parasitémie faible ou nulle ® dialyse hémoglobinurie ® transfusion insuffisance rénale

16. Traitement d’un accès palustre simple à Plasmodium falciparum (1) • Atovaquone-proguanil: Malarone®: efficace, traitement court, bonne tolérance (vomissements) 4cp en 1 prise à renouveller 2 fois à 24h d’intervalle • Mefloquine: Lariam®: efficace, possible si grossesse, tolérance médiocre neuro-psychique, 25 mg/kg en 3 prises espacées de 8 heures • Halofantrine: Halfan® efficace, rapidité d’action, traitement court, tolérance correcte, cardiotoxicité, absorption variable, 24 mg/kg en 3 prises espacées à 6 h à jeun, deuxième cure à J7-10 chez le non-immun

17. Traitement d’un accès simple àPlasmodium falciparum (2) • Patient avec des vomissements, quinine IV et relais par traitement oral quinine ou atovaquone-proguanil • Femme enceinte indication de la quinine • Espèces non-falciparum: chloroquine: 10 mg/kg en 1 prise, puis ½ dose à H6, H24 & H48, signaler au patient les risques de récidive • Surveillance du paludisme: frottis-goutte épaisse à J3, J7 & J28, inutile de faire contrôle avant J3, la fièvre doit disparaître en 48-72 h

18. Quinine 10 mg de sels = 8,3 mg de base • Posologie exprimée en quinine base • et alcaloïdes base ++ • Formiate de quinine : Quinoforme® • ampoules de 2 ml quinine base = 219 mg/mL • Dichlorhydrate de quinine PCH • ampoules de 10 ml • à 1% quinine base : 8,17 mg/mL • à 3% quinine base : 24,5 mg/mL • Alcaloïdes de quinine, quinidine, cinchonine et cinchonidine • Quinimax® • ampoules de 1, 2 et 4 ml alcaloïdes base = 125 mg/mL • quinine base = 120 mg/mL • comprimés alcaloïdes base = 500 mg/cp • quinine base = 480 mg/cp • Chlorhydrate de quinine : Quinine® Lafran • comprimé 250 mg quinine base = 204 mg/cp • comprimés 500 mg quinine base = 409 mg/cp

19. Caractéristiques de la quinine (1) • Base vacuole digestive du parasite inhibe digestion de l’Hb • Actif sur schizontes jeunes peu efficace sur cytoadhérence • Biodisponibilité : 76%  • Cmax en 1 à 3 h + vite avec dose de charge • 1/2 vie d’élimination si forme grave : - sujets apyrétiques : 11,1 ± 4 h - accès simples : 16,0 ± 7 h 3 administrations/j - accès graves : 18,2 ± 9,7 h • Distribution  si forme grave  risque de surdosage/jamais IVD • 80% métabolisé/éliminé par le foie 1/2 dose dés 2ème perf. si ictère ? • Elimination rénale < 20%  1/2 dose à J2

20. Caractéristiques de la quinine (2) • Nécessite action sur au moins 3 cycles  durée de ttt de 7j parasitaires (3 x 48h) • Allonge l’espace QT aux doses thérapeutiques  arrêt si > 25% sans troubles du rythme • Hyper insulinémiante : hypoglycémie  perfusion G5/G10 (enfants ++, femmes enceintes +++) • Toxicité si surdosage  dosage de la quininémie • CI : astémizole, allergie, antécédent de FBH  convulsions coma oto/occulotoxicité collapsus tbles conduction tbles rythmes efficace : > 10 mg/L idéal : 12-15 mg/L toxique : > 20 mg/L

21. Traitement d’un paludisme grave:quinineModalités d’administration de la quinine avec 1ère dose de charge • 3 perfusions par jour d’une durée de 4 h, à 8 h d’intervalle, dans du sérum glucosé à 5% • Dose de charge à la 1ère perfusion : 17 mg/kg • Puis 8 mg/kg par perfusion, toutes les 8 h, jusqu’à ce que la voie orale soit possible. (± 3 jours) G5 Q 4 h 1ère perfusion 8h 17mg/kg quinine base Q 2ème perfusion 4h G5 8mg/kg quinine base 8h Q 3ème perfusion 4h G5 8mg/kg quinine base

22. Relais de la quinine IV • Quinine PO : 24 mg/kg en 3 prises/j, durée totale : 7j • Amino-alcool 12 h après la fin de perfusion de quinine : -Méfloquine (Lariam® cp 250mg) PO : 24 mg/kg en 1j (3-2-1 cp/8h) - Halofantrine (Halfan®) PO : 24 mg/kg en 1j (2-2-2 cp/6h) sous surveillance ECG • Atovaquone + proguanil (Malarone®) PO : 2cp 2 fois/j x 3j • Pas de reprise de la chimioprophylaxie Contrôle de parasitémie : J3 et J7

23. Prophylaxie du paludisme (1) • Repose sur la chimioprophylaxie et la prophylaxie d’exposition • Aucune prophylaxie n’assure une protection totale • La chimioprophylaxie doit faire face à de nombreux problèmes: complexité, cas particuliers (enfants, femme enceintes…), ignorance, compliance, inadaptation, coût… • Indispensable en Afrique

24. Prophylaxie du paludisme (2) • Zone 1 (chloroquine) et 2 (chloroquine+proguanil) en réduction • Zone 3 concerne la majorité des pays d’endémie où vont les voyageurs provenant de France • Atovaquone-proguanil (Malarone®) préféré actuellement en raison tolerance, prise jour départ et 7j après retour, coût+++ • Mefloquine (Lariam®) prise 1/semaine séjour et 3 semaines après retour, essai 10j avant départ, contre indication si problèmes neuro-psychiques

25. Prophylaxie du paludisme (3) • Autre possibilité la doxycycline, à réserver aux zones de résistance Asie et contre-indication des précédents • Cas particulier, femme enceinte, enfant, long séjour • Asie et Amérique: selon le type et le lieu du voyage • Dans certains cas intérêt de possession d’un traitement présomptif

26. Prophylaxie d’exposition • Porter de vêtements longs le soir, imprégnés d’insecticide • Utiliser dans pièce d’habitation insecticide (bombes, tortillons, diffuseurs électriques) et moustiquaire imprégnée • Répulsifs (pas médicaments), efficacité dépend de la concentration, durée de protection 2 à 6 h, précautions chez enfant et femme enceinte