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PRESENTACION DE CASO CLINICO

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PRESENTACION DE CASO CLINICO
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  1. PRESENTACION DE CASO CLINICO EMERGENTOLOGIA ENCARGADO: DRA. GABRIELA DIAZ RESPONSABLE: DRA LIZ FATECHA.

  2. HISTORIA CLINICA 02-05-12 • NOMBRE: NN • SEXO: MASCULINO • EDAD: 79 AÑOS • PROCEDENCIA: HERNANDARIAS • PACIENTE REMITIDO • FECHA DE INGRESO 02-05-12 • HORA 18:50

  3. MC: Remision Facultativa IPS hernandarias • APP: Dislipidemia mixta • No conocido HTA ni DBT • AEA: El cuadro se inicio hace 48horas con dolor precordial, con irradiacion al cuello y parestesia de MI Izquierda, acompañado de falta de aire. • Actualmente persiste el dolor leve en region precordial.

  4. Examen fisico • ACV: R1 R2 normofoneticos, ritmo regular, con soplo sistolico grado IV-VI • AR: MV audibles con escasos rales en base del pulmon derecho. • ABD: blando, depresible, no doloroso a la palpacion, RHA (*) • PA: 110-80 P: 78 T: 36

  5. MEDICACION 20:55 • OMEPRAZOL 40mg: 1 amp EV cada 12 hras • METOCLOPRAMIDA 10 mg: 1 amp EV cada 8 hras. • ASS 125: 3 comp ahora luego 1 cada 24 hras • CLOPIDOGREL 75mg: 4 comp ahora lluego 1 comp cada 24 hras. • ATORVASTATINA 40mg: 2 compcda 24 hras.

  6. HP: DEXTROSA 5% 250 + 50 cc NTG iniciar a 10 cc-hra si PA > 120/80 • HGT cada 6 hras • CSV cada 4 hras BHS cda 6 hras • HBPM 60-80mg 1 vial SC cada 12 hrs • ALPRAZOLAN 0.5 mg: 1 comp cada 12 horas V.O • MORFINA1 mg EV SN • O2 por CN 3 litros x´ • MONITOREO CONTINUO • PACIENTE EN NIVEL III

  7. IMPRESIOIN DX: IAM • PLAN: • Ttratamientoantiisquemico • Internacion en criticos • Evaluacion por cardiologia • ECG • Enzimas cardiacas, trop I • Laboratorio completo

  8. 01: 08 • Se realiza IC con cardiologia vía telefonica quien recibe la llamada (la licenciada) me informa que avisa al medico de guardia en cardiologia

  9. 1:55 hs • EL doctor de guardia de Cardiologia se comunica al servicio, vía telefonica, se informa sobre los resultados y la condicionclinica del paciente. Quien informa que vendra en forma urgente para mejor evaluacion y tratamiento

  10. 2:00 hras am 03-05-12 • Furosemida 20mg: 1 Amp cada 12 hras • Enalapril 20mg: ½ comp cada 12 hras • Via heparinizada

  11. EVALUACION CARDIOLOGIA03/05/12 hora: 2:00 am • Paciente no conocido HTA, nidiabetico, nialergico a medicamentos. Refieredisllipidemia, tratado con infusionescaseras no siguedietaparadislipidemia • No tabaquistanietilista. No conocido a medicamentos. Consume AAS 125mg cda 24 hras

  12. AEA: Cuadro se inicia 48 hras antes del ingreso con dolor retroesternal, agresivo irradia a cuello y region anterior del torax (8-10). • Consulta en IPS hernandarias en donde permanece inaternado por 48 hras, es remitido a este centro asistencial ingresando a la urgencias del hospital central el 02-05-1. Ingresa a este centro ya asistomatico con leve molestia en region cervical, sin dolor precordial.

  13. ECG: supra ST V3 - V6 : D2 – D3 AVF. Presencias de ondas Q en D2 – D3 AVF, Ritmo sinusal eje a – 30° PR: 0,2 seg • EXAMEN FISICO DE VALOR: • Ralessubcrepitantesbibasales • Soplo sistollico III/IV Foco mitral • Enzimas cardiacas 1er juego: 30/04/12 • CkMB:13.6 • Trop I: 0.78 • 2do Juego: 02/05/12 CK: 816 • CKMB: 45.2 • Trop I: 33.8 • LDH: 1259

  14. EVALUACION CARDIOLOGIA • DX: • IAMEST cara anterolateral e inferior, evolucionado, no trombolizado KK 2 • DISLIPIDEMIA • ICC CF III-IV • PLAN; CCG+ VI • Continuar ttoanquiisquemico • Ecocardiografia TT

  15. EVALUACION CARDIOLOGIA03-05-12 • IAM Apico lateral ( probabilidad de reinfarto) El 30-04-12 primer angor con imagen de corriente de lesion en cara inferior. 02-05-12 lesion en V4 a V6 Ahora sin angor Ver cateterismo Informan de hemodinamia que el equipo esta descompuesto.

  16. MEDICACION 03-05-12 • LOSARTAN 50mg: 1 comp cada 12 hras • NBZ: 1 vial combivent + 5 ccSFcda 6 hras • FUROSEMIDA 20mg: 1 Amp cada 12 hras • OMEPRAZOL 40mg: 1 amp EV cada 12 hras • METOCLOPRAMIDA 10 mg: 1 amp EV cada 8 hras. • ASS 125: 3 comp ahora luego 1 cada 24 hras • CLOPIDOGREL 75mg: 4 comp ahora lluego 1 comp cada 24 hras. • ATORVASTATINA 40mg: 2 compcda 24 hras.

  17. HBPM 60-80mg 1 vial SC cada 12 hras. • MORFINA1 mg diluido 3 cc EV SN • O2 por CN 3 litros x´ • SG 5 % 500 cc + 900 mg AMIODARONA goteo 24 hras.

  18. EVALUACION 03-05-12 • Paciente de sexo masc de 78 años de edad en su 1° DDI con • DX; IAMEST cara lateral e inferior • Dislipidemia • ICC CF III-IV • Amanece en buen estado general, lucido, afebril al momento de la evaluacion, HDE, con buena mecanica respiratoria, D(+) C(+) • CSV: PA: 96-58 P:76 T:36.5 FR:18

  19. Examen fisico • ACV: R1 R2 normofoneticos, soplo sistolico • AR: buena mecanica respiratoria, se auscultan rales crepitantes en ambas bases pulmonare. Vertices con buena entrada de aire. • SNC: lucodo, colaborador, ubicado en t e y p. GlaSGOW 15-15 SSM ni deficit motor • PLAN: CCG DE URGENCIA (Se llama a las 6:43 hs al UCO y se deja nombre del paciente con dx, la lic deja informe) • ECG • ENZIMAS CARDIACAS, TROP I • 9:45 se insiste llamada en HEMODINAMIA y dan informe que la maquina no funciona, se comunica a la jefa de guardia y se insiste en la necesidad del paciente para realizacion de CCG.