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Caso clínico:Perfuração Esofágica

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  1. Caso clínico:Perfuração Esofágica Marília Aguiar de Vasconcelos Gueiros Bernardes Mônica Alvares Leão Coordenação: Paulo R. Margotto www.paulomargotto.com.br Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS) Internato Pediatria HRAS/HMIB Brasília, 16 de março de 2013

  2. Encaminhada de Planaltina por: Gemelar + Pico Hipertensivo 180x110 feito Hidralazina; • 38a, G4P3N3A0, IG 31+1 • Ao Exame: • PA 140x70mmHg • BCF: 132bpm/148bpm • Toque: evitado • CD: Rotina pré-eclâmpsia e monitorização da pressão arterial (PA).

  3. Ecografia obstétrica com DOPPLER: • Feto 1º Gemelar: • Longitudinal, pélvico, dorso à esquerda; BCF: 132 bpm; Movimentação fetal ausente; Movimentos respiratórios ausentes ao exame. • Placenta lateral esquerda grau I, espessura de 2,8 cm. Líquido amniótico reduzido. • Biometria fetal: compatível com 26 semanas e 3 dias. Tempo de amenorréia compatível com 31 semanas e 2 dias. • DOPPLER obstétrico: • Artéria Uterina Direita IR: 0,78 IP: 1,79 • Artéria Cerebral Média IR: 0,64 IP: 1,16 • Artéria Umbilical: Diástole Zero • Feto 2º gemelar: • Não apresenta atividade cardíaca, com sinais de cavalgamento de sutura. • HD: Óbito fetal do feto 2º gemelar + Feto 1º gemelar apresentando centralização fetal com diástole zero na artéria umbilical. • CD: Indicado cesárea por Diástole zero e centralização fetal

  4. Pato Cesárea: • DHEG grave, feto 1 centralizado, feto 2 morto. • Bolsa Rota: ato • Descrição da sala de parto: • Assisti a parto cesáreo de gemelares por DHEG grave. Nasceu primeiro gemelar pélvico, deprimido, hipotônico, em apnéia. Feito ventilação por pressão positiva (VPP) sob máscara e CFR (ressuscitador de fluxo contínuo) sem melhora 20 seg. Entubado com tubo orotraqueal (TOT) nº 2,5 + VPP, F.C. subiu rápido, assumiu respiração e chorou com 3 min. Foi envolto em saco plástico e mantido em CPAP traqueal. Apresenta artéria umbilical única. • 2º gemelar(feto morto) hidrópico e macerado.

  5. Placenta: • Não há descrição. • Cordão Umbilical: • 1 artéria e 1 veia.

  6. Procedência: Planaltina -GO • Idade:38 • TS. da Mãe: O+ • Pré-natal (N.º Consultas): 5X • G4 P3 C0 A 0 • IG: 31 semanas (Data da última menstruação) • Bolsa Rota: ato • Patologias na Gestação: DHEG grave • Sorologia Pré-natal: HIV: 3ºT – não reagente VDRL: 3ºT – não reagente Vacinas: D.T.

  7. Sexo: Masculino • APGAR: 4 - 7 • Peso: 860 g Estatura: 34 cm • Perímetro Cefálico: 26 cm • IG: 31 sem(DUM) • Classificação: RNPT , MMBP, PIG Simétrico

  8. R.N. P.T. extremo, hipocorado leve, leve desconforto respiratório sob CPAP traqueal, bem perfundido ; • Aparelho respiratório: MV rude com roncos; • Aparelho cardiovascular:RCR 2T BNF sem sopros. Pulsos palpáveis e simétricos; • Abdomen:flácido, sem viceromegalias ; • Aparelho genitourinário:masculino, testículos fora da bolsa. • SNC:ativo, reativo, tônus adequado para IG; • Pele: NDN ; • Clavículas: íntegras ; • Membros: NDN ; • Reflexos: normais para IG; • Ortolani:negativo ; • Teste da Olhinho: não fez; • Diurese: presente; • Mecônio: ausente • Impressão Diagnóstica: RNPT , MMBP(Pn=860g), PIG Simétrico • Conduta: U.T.I. Neonatal

  9. Intercorrência: • Apresentou apneia e cianose generalizada. Foi ventilado com CFR + VPP enquanto se aguardava montagem do respirador, com recuperação da cor. Tentativa de deixar em CPAP, porém voltou a apresentar cianose generalizada, quando foi decidido pela entubação.

  10. Passado cateter umbilical venoso • Radiografia de Controle: • Padrão de Doença Membrana Hialina (DMH) com broncogramas bilaterais / Cateter venoso umbilical alto / TOT alto • Conduta: • Introduziu TOT • Surfactante - 100mg/kg. • Sonda Orogástrica – Radiografia controle • Presença da SOG no hemitórax direito

  11. # Resultado de exames:- Hb 15,6; Htc 41,3; leuc 11800 (seg 33%; eos 0; baso 0; mono 3%; linf 64%); plaq 172000 • -Total de neutrófilos: 3894 (baixo) Imaturos: 0 Relação I/T: 0.#Mãe com DHEG, que justificaria neutropenia, porem o outro gemelar é natimorto e já estava macerado. Assim não foi iniciado ATB, e sugerido nova coleta de exames com 36-48h.

  12. Rx de tórax: Sonda orogástrica (SOG) com ponta a direita e bolha gástrica à esquerda; Pneumotórax (PTX) pequeno à direita; aparente perfuração esofágica. • Radiologista:confirmou se tratar de perfuração esofágica e mediastinal, com ponta de SOG em cavidade pleural. • Conduta: Repetir Radiografia

  13. Rx de tórax :-AP: mantem padrão anterior, só que aparente desvio maior do mediastino-raios horizontais (não foi possível posicionar em perfil): pneumotórax posterior. • Conduta: Cirurgia Pediátrica (CIPED)

  14. Foi realizada drenagem do hemitórax direito (HTD) pelo cirurgião pediátrica, dreno de tórax n°12 e trocada a SOG após a drenagem do tórax.

  15. Raio X de tórax sem laudo: • TOT alto (T1). • Catéter umbilical a nível de T8. • Dreno de tórax com ponta no mediastino. • Pulmões normoexpandidos, mas com redução da transparência pulmonar a direita. • Ausência de pneumotórax. • Presença da SOG no HTD • Conduta: • Cirurgião pediátrico avaliou , retirou a SOG e orientou manter sem a SOG.

  16. RN bradicárdico e hipotônico; • Feito 2 fases, não apresentou diurese, não apresenta bexigoma, os pulsos são palpáveis, mas a PA não é aferida; • Evoluiu com hipotonia, não reagia aos estímulos. • Apresentou dessaturação ( 88%) • C.D.:Dobutamina e aumento dos parâmetros ventilatórios.

  17. Radiografia de Tórax: Derrame pleural a direita / Infiltrado bilateral (pior a direita) com broncogramas / dreno torácico a direita / TOT e cateter venoso umbilical bem posicionados. • Dreno não oscilante, sem fuga aérea e sem drenagem • C.D.: • CIPE: expectante. • Iniciado Ampicilina+ Gentamicina pela Perfuração Esofágica

  18. Extubação acidental; • Evolui com parada cardiorrespiratória • Foi reentubado com Hemorragia Pulmonar (aspiração de sangue posteriores pelo tubo) • ECOCARDIOGRAMA: • Persistência do canal arterial COM REPERCUSSÃO

  19. Radiografia de Tórax :Rodado,infiltrado pulmonar à direita.Sem Pneumotórax.CD: Retirar dreno de tórax.

  20. Rx tórax:Pulmões insuflados, infiltrado grosseiro difuso, discreta obliterações do seio costofrênico à direita, sem escape aéreo, derrame ou atelectasia. Distensão gástrica. Dispositivos ok. • Foi repassado sonda gástrica pelo cirurgião aparentemente sem resistência e parece estar em topografia gástrica pela palpação abdominal. • Radiografia: TOT ok, cateter umbilical ok, SOG ok, sem gás em reto, boa distribuição gasosa. Importante infiltrado à direita, enfisema intersticial?Displasia broncopulmonar?

  21. Displasia broncopulmonar

  22. (28/01/13): • Hemorragia grau III bilateral com coágulos em coalescência. Repetir semanalmente • Ventrículo Direito (VD): 8,3 / Ventrículo esquerdo (VE) 10,3 / IR: 0,64 (Margotto,PR) • (05/02/12): • hemorragia grau III bilateral c/ coágulos em coalescência;VD=8,2 VE=9,2 (Margotto, PR)

  23. 21/01/2013 28/01/2013 US NORMAL Hemorragia intraventricular grau III bilateral Margotto, PR

  24. RN seguiu gravíssimo, instável hemodinamicamente, PA não identificada , porém os pulsos e perfusão são bons, dependente de altos parâmetros ventilatórios. • Fez uso de Dobutamina(15), Dopamina (5), depois Adrenalina ( 0,8). • Evolui com Insuficiência Renal, Pneumonia, anasarca, Mediastinite, episódios de hipoglicemia, edema cervical. • Evolui com Hemorragia Pulmonar • Evolui com vários episódios de dessaturação • Fez uso de Ampicilina + Gentamicina (3 dias) e após Tazocin + Teicoplanina(13 dias), Anfotericina(15 dias), Vancomicina (5dias) e Meropenem ( 12 dias). • Foram feito vários concentrados de plasma e hemácias, Vitamina K. • Enterocolite necrosante • HEMOCULTURAS : • 17/01 e 20/01: NEGATIVAS • 07/02/2013: Crescimento de bacilo gram negativo • (07/02): Enterobacter cloacae. Sensível: Meropenem / Imepenem / Amicacina / Tazocin Resistente: Cefalosporinas, inclusive Cefepime

  25. PREMATURIDADE + PIG Simétrico+ MMBP - 1° GEM • PARTO CESARIANA - DHEG GRAVE + CENTRALIZAÇÃO FETAL • 2° GEM - ÓBITO INTRAÚTERO • DMH - 01 DOSE DE SURFACTANTE • PERFURAÇÂO ESOFÁGICA • MEDIASTINITE • PNEUMOTÓRAX À DIREITA - DRENADO 16/01/13 • IRA - ANÚRIA • PCA COM REPERCUSSÃO - 01 CICLO DE IBUPROFENO • HEMORRAGIA PULMONAR • Parada cardiorrespiratória APÓS EXTUBAÇÃO ACIDENTAL • Hemorragia intraventricular GRAU III • SEPSE TARDIA • DISPLASIA BRONCOPULMONAR • ID: 36 DIAS DE VIDA • 19.PN: 860g ..... PA: 1146g(-128g) • 20.PC: 26 cm ....PC: 27 cm(12/02)

  26. Nota: Dr Paulo R. Margotto Em 2010 tivemos caso semelhante com perfuração esofágica pela sonda orogástrica. O RN apresentou hemorragia intraventricular grau III com evolução para hidrocéfalo pós-hemorrágico. Vejam

  27. Perfuração Esofágica Perfuração esofágica Pneumotórax Doença da Membrana Hialina Lesão esofágica RN de 29 sem, 1300g

  28. Perfuração Esofágica Hemorragia intraventricular Grau III Hidrocéfalo Pós-Hemorrágico

  29. DISCUSSÃO CLÍNICA

  30. Gemelaridade

  31. Monozigóticos Diamniônicos Dicoriônicos • Separação Mórula precoce – 3º dia • 2 córions , 2 amnions e 1 ou 2 placentas • Monozigóticos Diamniônicos Monocoriônicos • Separação 4º e 8º dia -Embrioblasto • 1 córion , 2 amnions e 1 placenta • Monozigóticos Monoamniônicos Monocoriônicos • Separação tardia 13-15 dia - disco embrionário • 1 córion , 1 amnion e 1 placenta • Dizigóticos 1. Montenegro,CAB, Filho, JR. . Rezende, Obstetrícia fundamental. 12ªedição. Rio de Janeiro. Guanabara Koogan,2011. Capítulo 27

  32. 40-50% ocorrem antes de 37 semanas; • ¼ UTIN • Mortalidade Perinatal: • 4x maior do que em gestação única • Monocoriônicos 2-3:1 Dicoriônicos • Monozigóticos e monocoriônicos 30-50% • Baixo peso 50 -60% ( 5x gestação única) • RCIU • Alto risco para desenvolver membrana hialina, retinopatia da Prematuridade, Septicemia pelo streptococcus do grupo B e EnterocoliteNecrosante 1. Montenegro,CAB, Filho, JR. . Rezende, Obstetrícia fundamental. 12ªedição. Rio de Janeiro. Guanabara Koogan,2011. Capítulo 27 2. Pimentel,M, Margotto. Gemeralidade – Uma abordagem para o Neonatologista. Assistência ao Recém-Nacido de Risco, 2013 3. Cunningham, FG et all. Obstetrícia de Williams – 23ª edição, 2012. Capítulo Gestação Múltipla

  33. Espaço Limitado intraútero: • Assimetria facial, torcicolo congênito, pé torto congênito • Morfogênese • Siameses, Defeito no Tubo Neural, Holoprosencefalia, Digenesia Gonadal, Cardiopatias • Fluxo Sanguíneo Anormal – anastomoses vasculares: • S. trasnfusão Feto-fetal • Feto acardíaco • Transferências de substancias trombloplásticas do feto macerado -CIVD 2.Pimentel,M, Margotto PR. Gemelaridade – Uma abordagem para o Neonatologista. Assistência ao Recém-Nacido de Risco, 2013

  34. Gestação múltipla com morte fetal • Embolização de material necrótico: • Parto Prematuro • Oclusão de artérias cerebrais • Hidrocefalia • Convulsões • Retardo crescimento • Paralisia Cerebral • Espinha bífida • CIVD 2.Pimentel,M, Margotto PR. Gemelaridade – Uma abordagem para o Neonatologista. Assistência ao Recém-Nacido de Risco, 2013

  35. Sondagem Nasogástrica

  36. Principais Indicações • Diagnóstico • Hemorragia digestiva alta • Intoxicações exógenas • Terapêutico • Cirurgias • Oclusão ou suboclusão intestinal • Dilatação gástrica aguda • Alimentação • Comatosos • Ventilação mecânica • Obstrução de orofaringe ou esôfago • Distúrbios de deglutição Principal conta-indicação: Fratura de base de crânio 4. AMATO, Alexandre C.M. Procedimentos Médicos. ROCA 2008

  37. Complicações Torácicas • Posicionamento brônquico • Mais comum após trauma ou ventilação mecânica • Atelectasia, pneumonia, abscesso pulmonar • Perfuração brônquica • Pneumotórax • Hidrotórax por nutrição enteral – “isocalothorax” • Empiema e sepse • Nó no tubo pleural • Hemorragia pulmonar • Penetração intravascular • Artéria subclávia direita retroesofágica aberrante • Veia jugular interna em direção ao átrio direito 5. Thoracic complications of nasogastric tube: review of safe practice. Pillai JB, Vegas A, Brister S.Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2005 Oct;4(5):429-33. Artigo Integral

  38. Complicações não torácicas • Nó e emperramento na nasofaringe posterior ou além do piloro • Dobradura • Obstrução e ruptura do tubo por irrigação com seringa • Perfuração entérica • Esofágica (e mediastinite) • Duodenal • Entrada intracraniana • Após reparo de atresia de coana e cirurgia transfenoidal transnasal • Após trauma maxilofacial • Síndrome do tubo nasogástrico • Ulceração • Infecção • Paralisia de cordas vocais 5. Thoracic complications of nasogastric tube: review of safe practice. Pillai JB, Vegas A, Brister S.Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2005 Oct;4(5):429-33. Artigo Integral 6. Pneumothoraxafternasogastric tube insertion.Agha R, Siddiqui MR.JRSM Short Rep. 2011 Apr 6;2(4):28. Artigo Integral

  39. Complicações não torácicas • Presença de nó em sonda nasogástrica 7. Self-knotting of a nasogastric tube. Egan DJ, Shami N. West J Emerg Med. 2011 May;12(2):266-7. Artigo Integral

  40. Complicações não torácicas • Perfuração gástrica após conexão de oxigênio à sonda nasogástrica 8. Neonatal gastric perforation following inadvertent connection of oxygen to the nasogastric feeding tube.Ebenezer K, Bose A, Carl S.Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2007 Sep;92(5):F407. Artigo Integral

  41. Verificação do posicionamento • Sinais tradicionais não são confiáveis • Inspeção visual do aspirado • Ausência de tosse • Borbulhamento sob água • Fonação • Insuflação de ar e ausculta epigástrica • 20% falsa confirmação gástrica • Recomendado aspiração prévia • Fatal se no espaço intravascular • Pneumotórax se no espaço pleural 5. Thoracic complications of nasogastric tube: review of safe practice. Pillai JB, Vegas A, Brister S.Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2005 Oct;4(5):429-33. Artigo Integral

  42. Sondagem Nasogástrica • pH e bilirrubina do aspirado • Capnografia • Raio-X de tórax – Padrão ouro • Tecnologia endoscópica 5. Thoracic complications of nasogastric tube: review of safe practice. Pillai JB, Vegas A, Brister S.Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2005 Oct;4(5):429-33. Artigo Integral 6. Pneumothoraxafternasogastric tube insertion.Agha R, Siddiqui MR.JRSM Short Rep. 2011 Apr 6;2(4):28. Artigo Integral

  43. Perfuração Esofágica

  44. Raro • Mortalidade: 23-30 % • Etiologias: • Espontâneo: • A termos • Extremidade Inferior • Causas: • Aumento pressão abdominal • Hipoxemia perinatal • Refluxo Gastroesofágico • Esofagite • Traumática: • PIG e Pré-termo; • Junção faringo-esofágica, nível de músculo cricofaríngeo; • Causas: • Aspiração vigorosa • Laringosgoscópio • Tubo endotraqueal • Tubos de alimentação 9. Filipi L, Pezzati M, Poggi Chiara. Use of polyvinyl feeding tubes and iatrogenic pharyngo-oesophageal perforation in very-low-birthweight infants.Short Communications 2005. 10. Khanna,NN, Wijesekera S., Cushmore,FN. Esophageal rupture in a premature infant-Clinical Note , The Journal ofPediatrics, vol.92,n.º4 pp.641-642, April1978

  45. Incapacidade ou dificuldade napassagem de um tubo naso / orogástrico • Hipóteses fisiopatologia: • Região mais estreita, extensão do pescoço durante tentativa de intubação ou a colocação de tubo, o espasmo do músculo cricofaríngeo e a compressão da parede do esôfago contra uma vértebra cervical. 9. Filipi L, Pezzati M, PoggiChiara. Use of polyvinyl feeding tubes and iatrogenic pharyngo-oesophageal perforation in very-low-birthweightinfants.Short Communications 2005. 10. Khanna,NN, Wijesekera S., Cushmore,FN. Esophagealrupture in a prematureinfant-Clinical Note , TheJournalof PEDIATRICS, vol.92,n.º4 pp.641-642, April1978 11. Emil,SGF.Neonatal EsophagealPerfuration. JournalofPediatricSurgery, vol.39, n.º8 (August), 2004; pp 1296-1298 12. Johnson DE, Foker J, Munson DP, Nelson A, AthinarayananP, Thompson TR. Management of esophageal and pharyngeal perforation in the newborn infant. Pediatrics 1982;70:592–6. 13. Stein R, Wall P, Kaufman R, et ah Neonatal anterior esophageal perforation. Pediatrics 60:744-745, 1977 14. Krasna IH, Rosenfeld D, Benjamin BG, Klein G, Hiatt M, Hegyi T. Esophageal perforation in the neonate: an emerging problem in the newborn nursery. Journal of Pediatric Surgery 1987;22:784–790

  46. Pseudodivertículo em faringe ou esôfago  menos comum • Dificuldade respiratória súbita secundária a um pneumotórax resultante da perfuração livre para dentro da cavidade torácica. • Obstrução mais comum • DiagnósticoDiferencial.: Atresia 11. Emil,SGF.Neonatal Esophageal Perfuration. Journal of Pediatric Surgery, vol.39, n.º8 (August), 2004; pp 1296-98

  47. Diagnóstico: • mau posicionamento danaso / orogástrica tubo por radiografia ântero-posterior. • Estudos de contraste : • Não oferecem vantagem de diagnóstico, e podem aumentar a perfuração, ou aumentar o risco de mediastinite. 9. Filipi L, Pezzati M, PoggiChiara. Use of polyvinyl feeding tubes and iatrogenic pharyngo-oesophageal perforation in very-low-birthweightinfants.Short Communications 2005.