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Surveillance de la narco-analgésie en réanimation. François VOILLET CHU Marseille DESC Réanimation Médicale Clermont Ferrand Juin 2008. Sédation. Ensemble des moyens, médicamenteux ou non, destinés à assurer le confort physique et psychique du patient et à faciliter les techniques de soins .

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Presentation Transcript
surveillance de la narco analg sie en r animation

Surveillance de la narco-analgésie en réanimation

François VOILLET

CHU Marseille

DESC Réanimation Médicale Clermont Ferrand Juin 2008

s dation
Sédation

Ensemble des moyens, médicamenteux ou non, destinés à assurer le confort physique et psychique du patient et à faciliter les techniques de soins.

Recommandations pour la pratique clinique SFAR-SRLF 2000

s dation3
Sédation
  • 2 types de sédation:
    • sédation-analgésie de confort : soulager la douleur et améliorer la tolérance à l’environnement
    • sédation-analgésie thérapeutique : élément à part entière du traitement dans certaines circonstances pathologiques

Sédation et analgésie en réanimation Conférence de consensus SFAR et SLRF 2008

objectifs de la s dation
Objectifs de la sédation
  • Lutte contre le stress et l’anxiété
    • En rapport avec la pathologie initiale motivant la réanimation
    • Aggravé par l’environnement de la réanimation (bruit, lumières agressives, aller-retour du personnel, actes invasifs…)
  • Analgésie
    • Eviter les cq ventilatoires liées à la douleur (polypnée, tb ventilatoire, atélectasie, dysfonction diaphragmatique postopératoire)
slide5

Eviter les cq hémodynamiques liées à la douleur (stimulation adrénergique, inhibition du système vagal, vasoconstriction périphérique)

  • Stimuli douloureux
    • Continus liés à la pathologie causale
    • Occasionnels, déclenchés par les soins, mobilisations,gestes invasifs, manipulations endotrachéales,…
slide6

Adaptation du patient au respirateur

  • Sécurité des patients et facilitation des soins
    • Éviter la survenue d’évènements intercurrents (chute lors de brancardage, arrachement de kt, autoextubation…)
el ments de surveillance
Eléments de surveillance
  • La surveillance doit porter sur:
    • l’analgésie
    • la conscience
    • le confort
    • l’anxiété
    • l’agitation
    • l’adaptation du patient au ventilateur

Sédation et analgésie en réanimation Conférence de consensus SFAR et SLRF 2008

el ments de surveillance8
Eléments de surveillance
  • Critères de choix de l’outil:
    • Simple, sensible, valide, reproductible
  • Scores de sédation
    • Efficacité démontré de la mise en place de protocole écrit de sédation et de surveillance

Brattebo et al. BMJ 2002;324:1386-9

285 patients inclus: étude avant/après instauration d’un protocole de sédation avec ajustement des doses selon scores

      •  durée de la ventilation mécanique de 2,1 j (IC: 0,7-3,6j)
      •  durée de séjour de 1 j (IC: -0,9 à 2,9j)
slide9

Echelles d’évaluation insuffisamment pratiquées:

    • 26% USA Walting SM Ann Pharmacother 1997; 31:148-53
    • 16% Danemark Christensers Crit Care Med 1999; 25:186-91
    • 43% Europe Soliman HN Br J Anaesth 2001; 87: 186-92
echelles d valuation de s dation et d analg sie
Echelles d’évaluation de sédation et d’analgésie
slide11

Echelle de Ramsay

    • 1ère développée, la plus répandue Ramsay Br Med J 1974
    • Intérêt: reproductible, simple
    • Inconvénients: peu précis, mauvaise quantification de l’état d’agitation, ne prend pas en compte l’adaptation du patient au respirateur
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aspects

exemples

score

Agitation dangereuse

Très agité

Agité

Calme et coopérant

Sédaté

Très sédaté

Non réveillable

Tentatives d’auto-extubation, ablation cathéter, sort du lit

Nécessite de contention, mord la sonde d’IT

Anxieux, essaye de s’asseoir, se calme à la parole

Réveillable facilement, obéit aux ordres

Difficilement réveillable, répond aux ordres simples

Réveillable aux stim physiques, ne communique pas

Pas de réponse à la douleur

7

6

5

4

3

2

1

agitation

sédation

  • Echelle d’agitation et de sédation (SAS)

Riker, Crit Care Med, 1999;27:1325-9

slide14

Échelles de douleur

    • Évaluation difficile en réanimation
    • Patient communiquant:
      • auto-évaluation (EVA, EN, EVS)
      • Rare!
    • Patient non communiquant:
      • Évaluation par un tiers
      • Douleur sous-évaluée systématiquement par 35% à 55% des soignants

Hamill-Ruth Crit Care Clin 1999

      • Échelles comportementales
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Critères

Aspects

Score

Expression du visage

Détendu

Plissement du front

Fermeture des yeux

Grimace

1

2

3

4

Tonus des membres supérieurs

Aucun

Flexion partielle

Flexion complète

Rétraction

1

2

3

4

Adaptation au respirateur

Adapté

Trigge ponctuellement

Lutte contre ventilateur

Non ventilable

1

2

3

4

  • Échelles comportementales
    • Échelle COMFORT utilisée en pédiatrie

Ambuel, J Pediatr Psychol, 1992;17:95-109

    • Échelle comportementale de douleur (BPS)

Payen Crit Care Med 2001; 29:2258-63

recommandations
Recommandations
  • Evaluation de la sédation:
    • Recommandations pour la pratique clinique SFAR et SRLF: l’Echelle de Ramsay, de par sa simplicité et sa faisabilité en pratique de routine, est le minimum recommandé pour l’évaluation de la sédation
    • Conférence d’actualisation de la SFAR 2001: Echelle de Ramsay
    • Conférence de consensus SFAR et SRLF 2008:
      • échelle de Ramsay
      • RASS
      • ATICE
slide18

Evaluation de la douleur:

Conférence de consensus SFAR et SRLF 2008:

    • chez le patient vigile et coopérant et l’enfant de plus de 5 - 6 ans : l’EVA
    •  chez le patient inconscient ou incapable de communiquer : l’échelle BPS (behavorial pain scale) ou l’échelle ATICE
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Impératifs de la surveillance:

Conférence de consensus SFAR et SRLF 2008:

    • Les outils doivent être simples
    • assurer la traçabilité de l’évaluation
    • élaborer une procédure d’évaluation de la sédation-analgésie en concertation multiprofessionnelle
    • réalisée à intervalles réguliers, après toute modification du traitement et lors des stimulations douloureuses
slide20

Paramètres physiologiques et surveillance électrophysiologique

    • fréquence cardiaque, PA, PIC: insuffisant
    • index bispectral
    • PEA
index bispectral
Index bispectral
  • Dérivé de l’analyse spectral de l’EEG
  • Signal recueilli décomposé en son spectre par séries de Fourier

Analyse

De Fourier

EEG

4 bandes:  (0,25-4 Hz) (4-8 Hz),  (8-13 Hz), (> 13 Hz)

index bispectral22
Index bispectral
  • Indice de qualité du signal (IQS en %)
  • EMG(en dB)
  • EEG: échelle numérique de 0 (pas d’activité électrique) à 100 (patient éveillé)
  • Objectif en anesthésie: entre 40 et 60
slide24

45 patients

  • Sédation midazolam/sufentanyl puis curarisé
  • Objectif: SAS 1; monitorage BIS (version 2.10)
slide25

10 patients/45

  • BIS surestimé avant curarisation dans 71% des cas:
  • 13 patients: pas de changement de stade
  • 19 patients: changement d’1 stade
  • 11 patients: changement de 2
  • 2 patients: changement de 3
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46 patients

  • Postopératoire de chirurgie viscérale
  • Evaluation du score de Ramsay
  • 404 mesures simultanées: BIS (version 2.10) et BIS XP (version 3.12)
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EMG<30

  • EMG>30
limites de l index bispectral
Limites de l’index bispectral
  • L’activité EMG perturbe le signal
  • De nombreux artefacts interfèrent le signal:
    • les pacemakers
    • les systèmes de réchauffement (Bair Hugger®)
    • certains médicaments (esmolol)

Menigaux et Al Br J Anaesth 2002;89:857-62

Guignard et Al Anesthesiology 2002;92:903

Gallagher et Al Anesthesiology 1999;90:636

int r t du bis
Intérêt du BIS
  • Détecter des réactions d’éveil cortical chez des patients curarisés

Brocas et Al Intenive Care Med 2002;28:211-3

  • Monitorage du coma barbiturique thérapeutique au cours d’EME

Jaggi et Al Pediatr Neurol 2003;28:219-22

Riker et Al Pharmacotherapy 2003;23:1087-93

  • Diagnostic d’état de mort cérébral
recommandations du monitorage du bis
Recommandations du monitorage du BIS
  • Conférence de consensus SFAR et SRLF 2008:

Il est proposé d’évaluer la profondeur de la sédation par l’analyse de l’index bispectral quand les échelles ne peuvent plus détecter une sédation inadaptée : curarisation, coma barbiturique.

conclusion
Conclusion
  • Evaluer et traiter la douleur en premier
  • Niveau de sédation souhaitée à définir pour chaque patient et à adapter au fil du temps
  • Par une même échelle clinique incorporée au sein de protocole du service
  • Intérêt probable du monitorage de l’index bispectral de l’EEG pour une population restreinte (curarisés,coma barbiturique)