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Diagnostic d’une aspergillose invasive en réanimation

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Diagnostic d’une aspergillose invasive en réanimation

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  1. Diagnostic d’une aspergillose invasive en réanimation Mlle GARNERO Aude Interne anesthésie-réanimation Hôpital de Font-Pré Toulon DESC de réanimation médicale Lundi 7 février 2011

  2. Introduction • Ubiquitaire • Allergie, colonisation, invasion • Invasion = immunodépression • Fumigatus > 50 %, flavus, terreus, niger, versicolor Segal, BH, Walsh, TJ. Am J Respir Crit Care Med 2006; 173:707 Segal, B. Blood 2005; 105:2239

  3. Introduction

  4. Introduction • Recherche de levures et de champignons filamenteux systématique chez patients à risque. • Seuls prélèvements tissulaires ou sites normalement stériles spécifiques. • Examen direct oriente diagnostic et parfois seul argument biologique : systématique, réalisé rapidement avec techniques spécifiques. • Histologie : caractère invasif de l’infection • Présence d’Aspergillus à interpréter en fonction du risque de colonisation et de immunodépression

  5. Introduction

  6. Revised Definitions of Invasive Fungal Disease from the European Organization for Research and Treatment of Cancer/Invasive Fungal Infections Cooperative Group and the National Institute of Allergy and Infectious Diseases Mycoses Study Group (EORTC/MSG) Consensus Group De Pauw, B, Walsh, TJ, Donnelly, JP, et al. Clin Infect Dis 2008; 46:1813 • Critères d’infection fongique invasive probable • Facteurs liés à l’hôte • Neutropénie récente (<0.5 x 109 PNN/L > 10 j) • Greffe de cellules souches hématopoiëtiques • Corticothérapie prolongée > 0.3 mg/kg/j d’équivalent prednisone > 3 sem • Trt immunosuppresseur T < 90j • Immunodéficience

  7. Revised Definitions of Invasive Fungal Disease from the European Organization for Research and Treatment of Cancer/Invasive Fungal Infections Cooperative Group and the National Institute of Allergy and Infectious Diseases Mycoses Study Group (EORTC/MSG) Consensus Group De Pauw, B, Walsh, TJ, Donnelly, JP, et al. Clin Infect Dis 2008; 46:1813 • Critères d’infection fongique invasive probable • Critères cliniques • Atteinte des voies respiratoires basses • Trachéobronchite • Infection nasosinusienne • Infection SNC

  8. Revised Definitions of Invasive Fungal Disease from the European Organization for Research and Treatment of Cancer/Invasive Fungal Infections Cooperative Group and the National Institute of Allergy and Infectious Diseases Mycoses Study Group (EORTC/MSG) Consensus Group De Pauw, B, Walsh, TJ, Donnelly, JP, et al. Clin Infect Dis 2008; 46:1813 • Critères d’infection fongique invasive probable • Critères mycologiques • Test direct (cytologie, microscopie, ou culture) : Champignons dans expectorations, LBA, prélèvement bronchique ou aspiration sinusienne. • Test indirect : galactomannan antigen dans plasma, sérum, LBA, ou LCR; 1,3-β-D-glucan dans sérum.

  9. Diagnostic histologique = certain • Biopsies Denning, DW. Curr Clin Top Infect Dis 1996; 16:277 Latgé, JP. Curr Top Med Mycol 1995; 6:245 • Culture tissulaire, 4 sem • Prélèvements bronchiques = colonisation • LBA suffisant si immunodépression sévère + signes cliniques et radiologiques • Hémocultures = souillure

  10. Diagnostic histologique

  11. Incidence : 5,8% • Mortalité : 80% • 0,3% des chocs septiques • HSHC • Nouveaux azolés et échinocandines efficaces et peu d’EI Facteurs de risque

  12. Haut risque • Neutropénie • Onco-hémato • Greffe de cellules souches hématopoiëtiques Facteurs de risque

  13. Risque intermédiaire • Corticothérapie au long cours • Greffe de moelle autologue • BPCO • Cirrhose avec durée de séjour en réa > 7 j • Cancer solide • VIH • Transplantation pulmonaire • Trt immunosuppresseur Facteurs de risque

  14. Risque faible • Brulés • Transplantation d’organe autre • Corticothérapie < 7 j • Séjour en réa > 21 j • Malnutrition • Chirurgie cardiaque Facteurs de risque

  15. Aspergillose pulmonaire • Douleurs thx, toux, hémoptysie, dyspnée Schwartz, S, Thiel, E. Mycoses 1997; 40 Suppl 2:21. Hachem, R, Sumoza, D, Hanna, H, et al. Cancer 2006; 106:1581 • Aspergillose chronique invasive • Progression lente, toux, hémoptysie, fébricule Binder, RE, Faling, LJ, Pugatch, RD, et al. Medicine (Baltimore) 1982; 61:109 • Aspergillome • Developpement dans cavité pré-existente, hémoptysie Formes cliniques

  16. Trachéobronchite • Transplantation pulmonaire • Dyspnée, toux, wheezing, expectorations Miller WT, Jr, Sais, GJ, Frank, I, et al. Chest 1994; 105:37 Kemper, CA, Hostetler, JS, Follansbee, SE, et al. Clin Infect Dis 1993; 17:344 Sawasaki, H, Horie, K, Yamada, M, et al. J Thorac Cardiovasc Surg 1969; 58:198 • Aspergillose disséminée • Sepsis, signes abdominaux, nerveux, oculaires Formes cliniques

  17. Endocardite : valves prothétiques per-op, KTC, toxicomanes, embolies, mortalité 100% El-Hamamsy, I, Dürrleman, N, Stevens, LM, et al. Ann ThoracSurg 2005; 80:359 Le Moing V, Lortholary O, Timsit JF, et al. Clin Infect Dis. 1998; 451-60 • Aspergillose sinusienne : extension cérébrale Artico, M, Pastore, FS, Polosa, M, et al. Neurosurg Rev 1997; 20:135 Mylonakis, E, Rich, J, Skolnik, PR, et al. Medicine (Baltimore) 1997; 76:249 • Aspergillose cutanée, endophtalmie Riddell Iv, J, McNeil, SA, Johnson, TM, et al. Medicine(Baltimore) 2002; 81:311 D'Antonio, D, Pagano, L, Girmenia, C, et al. EurJ Clin Microbiol Infect Dis 2000; 19:362 • Aspergillose gastrointestinale : abdomen aigu Cappell, MS. Dig DisSci 1991; 36:1500 Formes cliniques

  18. Souvent absent chez non neutropénique • RT : nodules, infiltrat diffus, cavités, atélectasies Rau, WS. Mycoses 1997; 40 Suppl 2:25 • TDM : • nodules + verre dépoli = halo = hémorragie péri-lésionnelle • croissant gazeux = nécrose et cavitation Greene, RE, Schlamm, HT, Oestmann, JW, et al. Clin Infect Dis 2007; 44:373. Caillot, D, Couaillier, JF, Bernard, A, et al. J Clin Oncol 2001; 19:253 Diagnostic radiologique

  19. Diagnostic radiologique

  20. Diagnostic radiologique

  21. Diagnostic radiologique

  22. Diagnostic radiologique

  23. Diagnostic biologique

  24. Galactomannan • Membrane cellulaire • ELISA • Hydrate de carbone hydrosoluble • Sérum +++ • LBA : précoce et sensible Meersseman, W, Lagrou, K, Maertens, J, et al. Am J Respir Crit Care Med 2008; 177:27 Bergeron, A, Belle, A, Sulahian, A, et al. Chest 2010; 137:410 Maertens, J, Maertens, V, Theunissen, K, et al. Clin Infect Dis 2009; 49:1688 • urines, LCR Klont, RR, Mennink-Kersten, MA, Verweij, PE. Clin Infect Dis 2004; 39:1467 Mennink-Kersen, Lancet 2003

  25. Galactomannan • Interêt avant signe clinique et radio si FdR Maertens, J, Van Eldere, J, Verhaegen, J, et al. J Infect Dis 2002; 186:1297 • Méta-analyse, Cochrane : • Se : 55 à 90% • Sp : 75 à 95% • Selon population, cut-off, nombre de prélèvements Pfeiffer, CD, Fine, JP, Safdar, N. Clin Infect Dis 2006; 42:1417 Leeflang, MM, Debets-Ossenkopp, YJ, Visser, CE, et al. Cochrane Database Syst Rev 2008; CD007394 • VPN élevée en onco-hémato • Prédictif du devenir si aspergillose invasive Koo, S, Bryar, JM, Baden, LR, Marty, FM. J Clin Microbiol 2010; 48:1255.

  26. Galactomannan : limites • Trt anti-fungique diminue Se Tamma, P. Pediatr Infect Dis J 2007; 26:641 Marr, KA, Laverdiere, M, Gugel, A, Leisenring, W. Clin Infect Dis 2005; 40:1762 • FP : pipé-tazo et amox-clav, 5j après arrêt Mattei, D, Rapezzi, D, Mordini, N, et al. J Clin Microbiol 2004; 42:5362 Mennink-Kersten, MA, Warris, A, Verweij, PE. N Engl J Med 2006; 354:2834 • FP : Penicilium, Histoplasma Wheat, LJ, Hackett, E, Durkin, M, et al. Clin Vaccine Immunol 2007; 14:638. Tamma, P. Pediatr Infect Dis J 2007; 26:641 • FP : GVH gastro-intestinale après greffe de moelle : Asano-Mori, Y, Kanda, Y, Oshima, K, et al. J Antimicrob Chemother 2008; 61:411

  27. 1,3-β-D-glucan • Non Sp Pickering, JW, Sant, HW, Bowles, CA, et al. J Clin Microbiol 2005; 43:5957 Obayashi, T, Negishi, K, Suzuki, T, Funata, N. Clin Infect Dis 2008; 46:1864 • Membrane cellulaire nbreux champignons • VPN infection fongique invasive élevée • FP • Albumine, dialyse, infections bactériennes Digby J, Kalbfleisch J, Glenn A, et al. Clin Diagn Lab Immunol 2003; 10: 882–5 • Amox-clav Mennink-Kersten, MA, Warris, A, Verweij, PE. N Engl J Med 2006; 354:2834. • Diagnostic précoce Senn, L, Robinson, JO, Schmidt, S, et al. Clin Infect Dis 2008; 46:878. Bennett et al, NEJM 2006

  28. Pas de standardisation Donnelly, JP. Clin Infect Dis 2006; 42:487 • Interférence avec anti-coagulants García, ME, Blanco, JL, Caballero, J, Gargallo-Viola, D. J Clin Microbiol 2002; 40:1567 • Galactomannan > PCR + β-D-glucan Kawazu, M, Kanda, Y, Nannya, Y, et al. J Clin Microbiol 2004; 42:2733 • Interêt dans le LCR Hummel, M, Spiess, B, Kentouche, K, et al. J Clin Microbiol 2006; 44:3989 • VPN +++ White, PL, Linton, CJ, Perry, MD, et al. Clin Infect Dis 2006; 42:479 • Galactomannan + PCR • Se 83 %, Sp 70 % • VPN 98 % Florent, M, Katsahian, S, Vekhoff, A, et al. J Infect Dis 2006; 193:741 PCR

  29. ARNm : replication active • Associé au galactomanann • 128 neutropéniques febriles : 14 aspergilloses Yoo, JH, Choi, JH, Choi, SM, et al. Clin Infect Dis 2005; 40:392. • Doit être évaluée Nucleicacidsequence-based amplification

  30. Recherche d’anticorps • Stigmate d’allergie à de nombreux champignons • Pas utile pour le diagnostic d’aspergillose invasive Precipitinreaction

  31. Diagnostic certain = histologique • Colonisation des voies aériennes • Hôte + clinique + pararaclinique • Galactomannan et 1,3-β-D-glucan : VPN • PCR et NASBA : à évaluer Conclusion