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Diagnostic d’une aspergillose invasive en réanimation. Mlle GARNERO Aude Interne anesthésie-réanimation Hôpital de Font-Pré Toulon DESC de réanimation médicale Lundi 7 février 2011. Introduction. Ubiquitaire Allergie, colonisation, invasion Invasion = immunodépression

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Presentation Transcript
diagnostic d une aspergillose invasive en r animation

Diagnostic d’une aspergillose invasive en réanimation

Mlle GARNERO Aude

Interne anesthésie-réanimation

Hôpital de Font-Pré Toulon

DESC de réanimation médicale

Lundi 7 février 2011

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Introduction

  • Ubiquitaire
  • Allergie, colonisation, invasion
  • Invasion = immunodépression
  • Fumigatus > 50 %, flavus, terreus, niger, versicolor

Segal, BH, Walsh, TJ. Am J Respir Crit Care Med 2006; 173:707

Segal, B. Blood 2005; 105:2239

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Introduction

  • Recherche de levures et de champignons filamenteux systématique chez patients à risque.
  • Seuls prélèvements tissulaires ou sites normalement stériles spécifiques.
  • Examen direct oriente diagnostic et parfois seul argument biologique : systématique, réalisé rapidement avec techniques spécifiques.
  • Histologie : caractère invasif de l’infection
  • Présence d’Aspergillus à interpréter en fonction du risque de colonisation et de immunodépression
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Revised Definitions of Invasive Fungal Disease from the European Organization for Research and Treatment of Cancer/Invasive Fungal Infections Cooperative Group and the National Institute of Allergy and Infectious Diseases Mycoses Study Group (EORTC/MSG) Consensus Group De Pauw, B, Walsh, TJ, Donnelly, JP, et al. Clin Infect Dis 2008; 46:1813

  • Critères d’infection fongique invasive probable
    • Facteurs liés à l’hôte
      • Neutropénie récente (<0.5 x 109 PNN/L > 10 j)
      • Greffe de cellules souches hématopoiëtiques
      • Corticothérapie prolongée > 0.3 mg/kg/j d’équivalent prednisone > 3 sem
      • Trt immunosuppresseur T < 90j
      • Immunodéficience
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Revised Definitions of Invasive Fungal Disease from the European Organization for Research and Treatment of Cancer/Invasive Fungal Infections Cooperative Group and the National Institute of Allergy and Infectious Diseases Mycoses Study Group (EORTC/MSG) Consensus Group De Pauw, B, Walsh, TJ, Donnelly, JP, et al. Clin Infect Dis 2008; 46:1813

  • Critères d’infection fongique invasive probable
    • Critères cliniques
      • Atteinte des voies respiratoires basses
      • Trachéobronchite
      • Infection nasosinusienne
      • Infection SNC
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Revised Definitions of Invasive Fungal Disease from the European Organization for Research and Treatment of Cancer/Invasive Fungal Infections Cooperative Group and the National Institute of Allergy and Infectious Diseases Mycoses Study Group (EORTC/MSG) Consensus Group De Pauw, B, Walsh, TJ, Donnelly, JP, et al. Clin Infect Dis 2008; 46:1813

  • Critères d’infection fongique invasive probable
    • Critères mycologiques
      • Test direct (cytologie, microscopie, ou culture) : Champignons dans expectorations, LBA, prélèvement bronchique ou aspiration sinusienne.
      • Test indirect : galactomannan antigen dans plasma, sérum, LBA, ou LCR; 1,3-β-D-glucan dans sérum.
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Diagnostic histologique = certain

  • Biopsies

Denning, DW. Curr Clin Top Infect Dis 1996; 16:277

Latgé, JP. Curr Top Med Mycol 1995; 6:245

  • Culture tissulaire, 4 sem
  • Prélèvements bronchiques = colonisation
  • LBA suffisant si immunodépression sévère + signes cliniques et radiologiques
  • Hémocultures = souillure
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Incidence : 5,8%

  • Mortalité : 80%
  • 0,3% des chocs septiques
  • HSHC
  • Nouveaux azolés et échinocandines efficaces et peu d’EI

Facteurs de risque

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Haut risque

    • Neutropénie
    • Onco-hémato
    • Greffe de cellules souches hématopoiëtiques

Facteurs de risque

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Risque intermédiaire

    • Corticothérapie au long cours
    • Greffe de moelle autologue
    • BPCO
    • Cirrhose avec durée de séjour en réa > 7 j
    • Cancer solide
    • VIH
    • Transplantation pulmonaire
    • Trt immunosuppresseur

Facteurs de risque

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Risque faible

    • Brulés
    • Transplantation d’organe autre
    • Corticothérapie < 7 j
    • Séjour en réa > 21 j
    • Malnutrition
    • Chirurgie cardiaque

Facteurs de risque

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Aspergillose pulmonaire

    • Douleurs thx, toux, hémoptysie, dyspnée

Schwartz, S, Thiel, E. Mycoses 1997; 40 Suppl 2:21.

Hachem, R, Sumoza, D, Hanna, H, et al. Cancer 2006; 106:1581

  • Aspergillose chronique invasive
    • Progression lente, toux, hémoptysie, fébricule

Binder, RE, Faling, LJ, Pugatch, RD, et al. Medicine (Baltimore) 1982; 61:109

  • Aspergillome
    • Developpement dans cavité pré-existente, hémoptysie

Formes cliniques

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Trachéobronchite

    • Transplantation pulmonaire
    • Dyspnée, toux, wheezing, expectorations

Miller WT, Jr, Sais, GJ, Frank, I, et al. Chest 1994; 105:37

Kemper, CA, Hostetler, JS, Follansbee, SE, et al. Clin Infect Dis 1993; 17:344

Sawasaki, H, Horie, K, Yamada, M, et al. J Thorac Cardiovasc Surg 1969; 58:198

  • Aspergillose disséminée
    • Sepsis, signes abdominaux, nerveux, oculaires

Formes cliniques

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Endocardite : valves prothétiques per-op, KTC, toxicomanes, embolies, mortalité 100%

El-Hamamsy, I, Dürrleman, N, Stevens, LM, et al. Ann ThoracSurg 2005; 80:359

Le Moing V, Lortholary O, Timsit JF, et al. Clin Infect Dis. 1998; 451-60

  • Aspergillose sinusienne : extension cérébrale

Artico, M, Pastore, FS, Polosa, M, et al. Neurosurg Rev 1997; 20:135

Mylonakis, E, Rich, J, Skolnik, PR, et al. Medicine (Baltimore) 1997; 76:249

  • Aspergillose cutanée, endophtalmie

Riddell Iv, J, McNeil, SA, Johnson, TM, et al. Medicine(Baltimore) 2002; 81:311

D'Antonio, D, Pagano, L, Girmenia, C, et al. EurJ Clin Microbiol Infect Dis 2000; 19:362

  • Aspergillose gastrointestinale : abdomen aigu

Cappell, MS. Dig DisSci 1991; 36:1500

Formes cliniques

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Souvent absent chez non neutropénique

  • RT : nodules, infiltrat diffus, cavités, atélectasies

Rau, WS. Mycoses 1997; 40 Suppl 2:25

  • TDM :
    • nodules + verre dépoli = halo = hémorragie péri-lésionnelle
    • croissant gazeux = nécrose et cavitation

Greene, RE, Schlamm, HT, Oestmann, JW, et al. Clin Infect Dis 2007; 44:373.

Caillot, D, Couaillier, JF, Bernard, A, et al. J Clin Oncol 2001; 19:253

Diagnostic radiologique

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Galactomannan

  • Membrane cellulaire
  • ELISA
  • Hydrate de carbone hydrosoluble
    • Sérum +++
    • LBA : précoce et sensible

Meersseman, W, Lagrou, K, Maertens, J, et al. Am J Respir Crit Care Med 2008; 177:27

Bergeron, A, Belle, A, Sulahian, A, et al. Chest 2010; 137:410

Maertens, J, Maertens, V, Theunissen, K, et al. Clin Infect Dis 2009; 49:1688

    • urines, LCR

Klont, RR, Mennink-Kersten, MA, Verweij, PE. Clin Infect Dis 2004; 39:1467

Mennink-Kersen, Lancet 2003

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Galactomannan

  • Interêt avant signe clinique et radio si FdR

Maertens, J, Van Eldere, J, Verhaegen, J, et al. J Infect Dis 2002; 186:1297

  • Méta-analyse, Cochrane :
    • Se : 55 à 90%
    • Sp : 75 à 95%
    • Selon population, cut-off, nombre de prélèvements

Pfeiffer, CD, Fine, JP, Safdar, N. Clin Infect Dis 2006; 42:1417

Leeflang, MM, Debets-Ossenkopp, YJ, Visser, CE, et al. Cochrane Database Syst Rev 2008; CD007394

  • VPN élevée en onco-hémato
  • Prédictif du devenir si aspergillose invasive

Koo, S, Bryar, JM, Baden, LR, Marty, FM. J Clin Microbiol 2010; 48:1255.

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Galactomannan : limites

  • Trt anti-fungique diminue Se

Tamma, P. Pediatr Infect Dis J 2007; 26:641

Marr, KA, Laverdiere, M, Gugel, A, Leisenring, W. Clin Infect Dis 2005; 40:1762

  • FP : pipé-tazo et amox-clav, 5j après arrêt

Mattei, D, Rapezzi, D, Mordini, N, et al. J Clin Microbiol 2004; 42:5362

Mennink-Kersten, MA, Warris, A, Verweij, PE. N Engl J Med 2006; 354:2834

  • FP : Penicilium, Histoplasma

Wheat, LJ, Hackett, E, Durkin, M, et al. Clin Vaccine Immunol 2007; 14:638.

Tamma, P. Pediatr Infect Dis J 2007; 26:641

  • FP : GVH gastro-intestinale après greffe de moelle :

Asano-Mori, Y, Kanda, Y, Oshima, K, et al. J Antimicrob Chemother 2008; 61:411

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1,3-β-D-glucan

  • Non Sp

Pickering, JW, Sant, HW, Bowles, CA, et al. J Clin Microbiol 2005; 43:5957

Obayashi, T, Negishi, K, Suzuki, T, Funata, N. Clin Infect Dis 2008; 46:1864

  • Membrane cellulaire nbreux champignons
  • VPN infection fongique invasive élevée
  • FP
    • Albumine, dialyse, infections bactériennes

Digby J, Kalbfleisch J, Glenn A, et al. Clin Diagn Lab Immunol 2003; 10: 882–5

    • Amox-clav

Mennink-Kersten, MA, Warris, A, Verweij, PE. N Engl J Med 2006; 354:2834.

  • Diagnostic précoce

Senn, L, Robinson, JO, Schmidt, S, et al. Clin Infect Dis 2008; 46:878.

Bennett et al, NEJM 2006

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Pas de standardisation

Donnelly, JP. Clin Infect Dis 2006; 42:487

  • Interférence avec anti-coagulants

García, ME, Blanco, JL, Caballero, J, Gargallo-Viola, D. J Clin Microbiol 2002; 40:1567

  • Galactomannan > PCR + β-D-glucan

Kawazu, M, Kanda, Y, Nannya, Y, et al. J Clin Microbiol 2004; 42:2733

  • Interêt dans le LCR

Hummel, M, Spiess, B, Kentouche, K, et al. J Clin Microbiol 2006; 44:3989

  • VPN +++

White, PL, Linton, CJ, Perry, MD, et al. Clin Infect Dis 2006; 42:479

  • Galactomannan + PCR
    • Se 83 %, Sp 70 %
    • VPN 98 %

Florent, M, Katsahian, S, Vekhoff, A, et al. J Infect Dis 2006; 193:741

PCR

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ARNm : replication active

  • Associé au galactomanann
  • 128 neutropéniques febriles : 14 aspergilloses

Yoo, JH, Choi, JH, Choi, SM, et al. Clin Infect Dis 2005; 40:392.

  • Doit être évaluée

Nucleicacidsequence-based amplification

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Recherche d’anticorps

  • Stigmate d’allergie à de nombreux champignons
  • Pas utile pour le diagnostic d’aspergillose invasive

Precipitinreaction

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Diagnostic certain = histologique

  • Colonisation des voies aériennes
  • Hôte + clinique + pararaclinique
  • Galactomannan et 1,3-β-D-glucan : VPN
  • PCR et NASBA : à évaluer

Conclusion