1 / 63

Embolie Pulmonaire : Stratégie Diagnostique en Réanimation

Embolie Pulmonaire : Stratégie Diagnostique en Réanimation. Desc Réanimation Médicale Session Juin 2006 M. Schoeffler, DES AR, Lyon. Introduction :. « L’embolie pulmonaire est un des spectres qui hante les services de réanimation. » Problématique : parfois on y pense,

kylia
Download Presentation

Embolie Pulmonaire : Stratégie Diagnostique en Réanimation

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript


  1. Embolie Pulmonaire : Stratégie Diagnostiqueen Réanimation Desc Réanimation Médicale Session Juin 2006 M. Schoeffler, DES AR, Lyon

  2. Introduction : • « L’embolie pulmonaire est un des spectres qui hante les services de réanimation. » • Problématique : • parfois on y pense, • souvent on la recherche, • rarement on la trouve, • et pourtant… elle existe !!!

  3. Introduction : • Définition : Obstruction brusque, partielle ou totale, d’une artère pulmonaire ou d’une de ses branches par un embole le plus souvent cruorique.

  4. Introduction : • Contexte de réanimation : on se trouve face à : • EP secondairesurvenant au décours d’une thrombose veineuse profonde chez un patient hospitalisé en réanimation (intérêt de la surveillance systématique par EDVMI). • EP graveavec conséquences hémodynamiques motivant l’admission du patient en réanimation

  5. Introduction : • Contexte de réanimation : • Urgence(IVD, Cœur pulmonaire aigu, SDMV) • Situations d’agression(poly traumatisme, post-opératoire,…), matériel endo-vasculaire invasif (cathéters), • Ambiance thrombogène(SIRS, sepsis, inflammation, alitement, sédation, anémie…), • Cliniqueparticulière et parfois peu informative et peu spécifique, • Patientspeu transportables, • Examens diagnostiquesde sensibilité et spécificité différentes selon le contexte (Scintigraphie pulmonaire et patient ventilé, D-Dimères et inflammation,…).

  6. Introduction : • Étiologie : Emboles : • Fibrino-cruoriques (Virchow) +++ • Stase sanguine (immobilisation, ICG) • Lésion endothéliale FX (trauma, chir) • Thrombophilie 6 à 7 % (cancer, inflammation, trouble hémostase) • Autres : Carcinomateux, Graisseux, Gazeux, Amniotiques, Septiques, …

  7. Introduction : • Epidémiologie : • Fréquent et sous estimé : 100 000 cas/an en France (5 à 6000 décès) • 70 % des EP <= TVP MI • Fréquence ↑ avec l’age (X2 tous les 10 ans > 40 ans) H>F • Mortalité : • 30 à 40 % en l’absence de traitement • 8 à 15 % avec un traitement adapté, BON PRONOSTIC GLOBAL • Mortalité plus élevée si hypoTA.

  8. Physiopathologie : • Hémodynamique : • Mécanique : • HTAP • Répercussions VG pour HTAP > 40 mmHg (plus précoce et plus marqué en cas de cardiopathies ou BPCO) • Humorale : • Respiratoire : • Réduction des échanges (Hypoxie, Hypocapnie et Alcalose par hyper ventilation réactionnelle) • Effet Shunt re-distributif • Effet Espace Mort • Infarctus pulmonaire et hémoptysies • Réaction pleurale type inflammatoire

  9. Physiopathologie : HTAP

  10. Physiopathologie HTAP

  11. Diagnostic Clinique : -Diagnostic positif -Diagnostic de gravité

  12. Diagnostic EP : • Clinique : • Facteurs de Risque • Examen Clinique • Stratification Risque • Scores de Gravité • Para Clinique : • ECG, RP, GDSA • D-Dimères • EDVMI • Angio TDM • Scintigraphie V/Q • Troponine, BNP,… [BTS, Thorax, 2003]

  13. Diagnostic EP : Clinique : • Contexte clinique : • Cancer • Immobilisation • ATCD de TVP / EP • Symptômes : • Dyspnée • Douleur thoracique type pleurale • Toux, malaise • Signes cliniques : • Tachypnée FR > 16 • TVP membre inférieur • FC > 100, hypotension, turgescence jugulaire

  14. Diagnostic EP : Clinique : [PIOPED, JAMA, 1990]

  15. Probabilité Clinique et Embolie Pulmonaire : [Le Gal et al Ann Int Med 2006]

  16. [Wells, Thromb. Haemost., 2000] [Wicki, Arch. Intern. Med., 2001]

  17. Critères de Gravité : • EP Massive : • Choc et/ou • PAS < 90 mmHg et/ou • PAS  40 mmHg pdt 15 min sans autre cause (sepsis, arythmie, hypovolémie) • EP non massive : • Avec défaillance VD • Sans défaillance VD [European Society of Cardiology, Eur. Heart J., 2000]

  18. Critères de Gravité :

  19. Critères de gravité : [Aujeski, AJRCCM, 2005]

  20. Gravité : MORTALITE 100% 70% 30% 0% ARRET CARDIAQUE CHOC SUBMASSIVE (Dysf dte) STABLE SEVERITE (Wood ICM 2002)

  21. Facteurs de risque de Décès : [Goldhaber et al. ICOPER, Lancet, 1999]

  22. Paraclinique : Diagnostic positif Diagnostic de gravite

  23. Diagnostic Positif

  24. Moyens Diagnostiques : • Gazométrie Artérielle : • Hypoxie < 85 mmHg • Hypocapnie < 35 mmHg • Gradient alvéolo-artériel > 20 • Sensibilité et Spécificité très faible • Peuvent être normaux • Aucun intérêt diagnostic • Intérêt pour l’évaluation de la gravité et pour la prise en charge thérapeutique

  25. Radio Thoracique : • Tout peut se voir • Non spécifique et non diagnostic • Recherche diagnostic différentiel : • Pneumothorax • Pneumopathie • Signes cliniques : • Normale • Atélectasies (bandes) • Surélévation de coupole diaphragmatique • Epanchement pleural • Grosses AP • Oligohémie périphérique (Westermark)

  26. RP et EP :Diagnostic [Stein, Chest, 1990]

  27. Moyens Diagnostics : ECG : • ECG : • Aspécifique • Tout peut se voir • Normal • AC/FA, Trouble Rythme • Déviation Axiale D • S1Q3 • BBD complet ou incomplet • Troubles Re-polarisation

  28. D-Dimères : • Définition : • Produit de dégradation de la fibrine = activité enzymatique fibrinolytique • Présent dans : • TVP et EP - Cancer -IDM • Grossesse - CIVD -Post-opératoire • Taux fonction de la taille et de la localisation de Thrombo-embolie • But :  de probabilité post test • Recommandations BTS et ACEP: • Résultat  : poursuite démarche diagnostique • Résultat (Test ELISA) : EXCLUT EP (groupe risque intermédiaire et bas) Sensibilité élevée, Spécificité faible, VPN +++

  29. [Stein, Ann. Intern. Med., 2004] D-Dimères : Sensibilité Spécificité

  30. Diagnostic : D-Dimères [Stein, Ann. Intern. Med., 2004]

  31. EDVMI : Echo-Doppler Veineux des Membres Inférieurs : • Technique : • Echo doppler de compression veineuse : veine incompressible, caillot, flux doppler • Bilatérale et tout l’axe veineux profond • EDVMI  => présence TVP = présence EP si probabilité clinique d’EP (EP  = 70% des patients ont une TVP à l’EDVMI) • TTT = idem

  32. EDVMI : • Recommandations : • EDVMI permet : • Diagnostic rapide TVP et EP au lit du patient •  puissance diagnostique comme test diagnostic initial chez les patients stables avec sptomes ou suspicion de TVP ou maladie thrombo-embolique • EDVMI  confirme Dg d’EP chez les patient présentant une probabilité clinique d’EP. (BTS grade B)

  33. Angio-Scanner : • Modalité diagnostique initiale : • Diagnostic Différentiel (pneumothorax, pneumopathie, tumeur, dissection, …) • Diagnostic Positif : • Thrombus intra vasculaire pulmonaire • Remodelage vasculaire • Défaut de vascularisation distale • Épenchement pleural • Infarctus pulmonaire • Recherche de TVP : pelvis, bassin, mb inf, veinogramme proximal des MI =>  Sensibilité

  34. Angio Scanner : • Procédures standardisées et protocoles dédiés : injection de PCI bolus haute pression, temps vasculaire précoce…` • Se > 95% • Faux Négatifs < 1% pronostic non modifié • Scanner multi détecteurs = imagerie de toute la vascularisation pulmonaire en 1 inspiration •  Se • EP sous segmentaire de 6eme génération

  35. Angio Scanner : • Recommandations : • Angio-scanner coupes millimétriques + reconstruction = alternative à la scintigraphie V/Q(ACEP grade B) • Angio-scanner : • imagerie de 1 intention pour les EP non massives (BTS grade B) • pas d’autre imagerie si angio-scanner de qualité (BTS grade B)

  36. Angiographie Numérisée : • Gold Standard diagnostic • Grande variabilité diagnostique inter et intra opérateur pour les EP sous segmentaires • Nécessité de cathétérisme sélectif des branches segmentaires • Procédure longue et complexe • Complications graves = 1,5% (IRA, Dissection vasculaire, Hémorragie,…) • Décès 0,5% • Angio scanner = idem avec moins de complications

  37. Echo-Cardiographie : • Diagnostique EP dans 80% des cas voire + si patient instable • Signes Positifs : • Dilatation et hypokinésie VD • Septum Aplati ou Paradoxal • Embole dans AP, cavités droites • HTAP • Dysfonction Diastolique VG • Hypertrophie VD • Foramen Ovale patent

  38. Echocardiographie : [Goldhaber, Ann. Intern. Med, 2002]

  39. Echocardiographie : septum thrombus

  40. Echocardiographie : • Indications : • EP massive • Patient intransportable • Patient instable • Défaillance cœur droit, IVD, CPA • Elimine un diagnostic différentiel • Tamponnade, défaillance cardiaque gauche, dissection, valvulopathie… • Guide le traitement • Indication de thrombolyse

  41. Echocardiographie : [Goldhaber, Ann. Intern. Med, 2002]

  42. Echocardiographie : [Mansencal, Am. J. Cardiol., 2003]

  43. Scintigraphie V/Q : • Etude PIOPED [JAMA 1990] • Différents critèresdéterminant une probabilité de normale à haute • Probabilité basse et intermédiaire = non diagnostic (60% des patients) • Examen normal = EP dans 4% • Probabilité haute = pas d’EP dans 12%

  44. Scintigraphie V/Q : • Recommandations : • Scintigraphie V/Q normale et probabilité clinique faible => élimine le diagnostic d’EP (ACEP grade A) • Seulement si RP normale • Extension au groupe de probabilité clinique intermédiaire si scintigraphie V/Q normale et D-Dimères  ELISA (BTS grade B)

  45. Remarque : • Tant que persiste, à l’issue d’un test diagnostique, un doute quant au diagnostic, il est nécessaire de poursuivre la démarche avec d’autres tests et examens. • Tenir compte de : • La probabilité clinique pré test • La sensibilité et la spécificité du test • Se  => VPN  => élimine le diagnostic si probabilité clinique faible (BIO) • Spé  => VPP  => affirme diagnostic (écho) • Recrutement et possibilités locales

  46. Critères Diagnostiques : Confirmation Diagnostique Exclusion Diagnostique [Kearon, CMAJ, 2003]

  47. Diagnostic de Gravité

  48. Gravité : • Critères cliniques et hémodynamiques: • Choc, défaillance hémodynamique et IVG • Notamment d’apparition secondaire • Critères biologiques : • Élévation de troponine[Yalamanchili, Am J Cardiol, 2003] surtout couplée à l’échocardiographie (IVD écho à H4 et Tropo élevée => Probabilité d’évolution clinique péjorative) [Kucher, European Heart J, 2003] • Pro BNP (Pro BNP < 500 à H4 facteur prédictif d’évolution clinique favorable) [Kucher, Circulation, 2003]

  49. Critères de Gravité : [Grifoni, Circulation, 2000]

More Related