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FOIE ET GROSSESSE

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Dr Carole SCHWEBEL Clinique de Réanimation Médicale CHU de Grenoble Radiopharmaceutiques biocliniques Inserm U 1039 Université Joseph Fourier. FOIE ET GROSSESSE. DESC de Réanimation – Grenoble 7-11 février 2011. JO Admission réanimation. Cirrhose auto-immune Child A. J4

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Presentation Transcript
foie et grossesse
Dr Carole SCHWEBEL

Clinique de Réanimation Médicale

CHU de Grenoble

Radiopharmaceutiques biocliniques

Inserm U 1039

Université Joseph Fourier

FOIE ET GROSSESSE

DESC de Réanimation – Grenoble 7-11 février 2011

foie et grossesse difficult s diagnostiques

JO

Admission réanimation

Cirrhose auto-immune Child A

J4

Choc septique

Placard cuisse

Corticothérapie - MARS X 5

Infections nosocomiales

césarienne

32 SA

M-2

Décès M+2

HELLP

SDMV

GB 1G/l

Plaq 29G/l

TP40%

Hémoc + BGN

Reprise chirurgicale

Plaq 49G/l

ASAT X3N

TP 60%

LDH 800

Créat 122mmol/l

Bili 18mmol/l

GB 12G/l

Schizo -

PAS 190 mmHg

SFA

Thrombopénie

PTI

Insuffisance hépatique aigue

Foie et grossesse : difficultés diagnostiques

33 ans

foie et grossesse les challenges
Foie et grossesse : les challenges
  • Les différentes situations cliniques
    • Pathologies spécifiques de la grossesse
    • Comorbidité(s) chronique(s ) active(s)
    • Pathologies intercurrentes
  • Les difficultés diagnostiques
    • Altérations physiologiques
    • Tableaux cliniques atypiques – tronqués-intriqués
  • La particularité de la prise en charge : pluridisciplinarité incontournable
    • Réanimateur – obstétricien – hépatologue
  • Les spécificités de la PEC : standard ou adaptation??
    • Place (indication)de la PBH –MARS-transplantation
  • L’impact morbi-mortalité
    • Chez la patiente - chez le foetus
dysfonction h patique 3 des grossesses
Etude prospective monocentrique

Période de 15 mois

Laboratoire centralisé

Recueil des anomalies biologiques hépatiques pdt la grossesse

Bilirubine>25mmol/l

Transaminases>40UI/l

gGT> 35UI/l

142 patientes identifiées /4377 naissances

206 diagnostics

Dysfonction hépatique : 3% des grossesses
foie et grossesse pathologie obst tricale et ou non sp cifique

Pathologies  co-incidentes

• hépatite virale

• affection bilaire

• Budd-Chiari

• transplantation hépatique

• toxixité médicamenteuse

Pathologies liées à la grossesse

•Vomissements gravidiques

• Cholestase intrahépatique

• Pré-éclampsie et éclampsie

• HELLP syndrome

• Stéatose aigue gravidique

Susceptibilité induite

•sepsis -hépatite E

Pathologies pré-existantes

• Cirrhose et hypertension portale

• Hépatite B et C

• affections hépatiques auto-immunes

• maladie de Wilson

Foie et grossesse: pathologie obstétricale et/ou non spécifique
foie et grossesse profil clinique trompeur
Foie et grossesse : profil clinique trompeur
  • Profil hémodynamique confondant! Proche cirrhose
    • Augmentation FC et DC
    • Baisse PA et RVS
    • Débit hépatique normal
    • Foie impalpable
  • Signes cliniques communs à l’insuffisance hépatocellulaire
    • Télangiectasies
    • Angiomes
    • Érythrose palmaire

Pas de diagnostic par excès !

foie et grossesse modifier ses rep res
Foie et grossesse: modifier ses repères

modifications physiologiques des paramètres fonctionnels induits par la grossesse

anomalies biologiques non sp cifiques
Anomalies biologiques non spécifiques

Cholestase intra-hépatique

Cytolyse modérée

Cholestase extra-hépatique

Cytolyse importante

Hémolyse

foie et pathologie obst tricale 5 diagnostics 2 cat gories
Foie et pathologie obstétricale : 5 diagnostics – 2 catégories

1er trimestre

Vomissements gravidiques

Non liés à la pré-éclampsie

2ème trimestre

Cholestase aigue gravidique

3ème trimestre et Post-partum

Pré-eclampsie-éclampsie

HELLP

Stéatose aigue gravidique

Associés à la pré-éclampsie

vomissements gravidiques un diagnostic clinique
Vomissements gravidiques: un diagnostic clinique
  • 0.3% des grossesses concernées
  • Vomissements incoercibles du 1er trimestre ( 4 à 10 SG)
  • déshydratation
  • Facteurs associés
    • Affection psychiatrique – môle-grossesse multiple- diabète-hyperthyroidie
  • Pas d’anomalie hépatique attendue si vomissements « simples »
  • Dysfonction hépatique dans 50% des cas si ASAT>20N – ictère rare
  • Éliminer hépatite virale
  • (PBH) libératoire….
  • Hospitalisation: réhydratation- support nutritionnel – (corticoides)
cholestase intrah patique gravidique un substratum g n tique
1/1000 à 1/10000 grossesses

2ème moitié de la grossesse

Mutation gène MDR3

15% des cas

Forme hétérozygote

Transport phospholipides

Perte fonction et

élévation de acides biliaires

10 mutations identifiées

Cholestase intrahépatique gravidique: un substratum génétique
cholestase gravidique difficult s diagnostiques
Cholestase gravidique : difficultés diagnostiques
  • Grossesse = état cholestatique et prurigène
  • Prurit – 25-32 SG – ictère retardé – récurrence 45 à 70% cas
  • Transaminases X 10 à 20N - bilirubine<5mg/dl – gGT élevé 30%- PA non discriminantes
  • Elévation acides biliaires : pas en routine
  • Etiologie polyfactorielle : génétique- hormonal- nutritionnel
  • Diagnostics différentiels: hépatite-lithiase-patho sous-jacente
  • Rôle PBH?? : éliminer cholangite sclérosante
  • Risques fœtaux++
  • Ursolvan>cholestyramine
  • Cholestase facteur de risque?
dysgravidie anomalie de la placentation
Dysgravidie:anomalie de la placentation

Grossesse normale

Invasion des artères utérines par les syncitiotrophoblastes

Induit vasodilatation artérielle

Augmentation du flux utéro-placentaire

Pré-éclampsie - dysgravidie

Défaut d’invasion: peu ou pas d’invasion

Modification physiologiques incomplètes

Conservation des caractéristiques résistives

Diminution du flux utéro-placentaire

Ischémie placentaire

pr clampsie r le des facteurs anti angiog niques
Pré-éclampsie : rôle des facteurs anti angiogéniques

Expression placentaire ARNm sFlt1

Taux maternels élevés de sFlt1

Taux maternels bas

VEGF

PlGF

facteurs angiogéniques

slide19

Production radicalaire

Apoptose

Facteurs anti-angiogéniques

hellp les pi ges s m iologiques
HELLP : les pièges séméiologiques
  • Intervalle libre du post-partum
    • Symptomatologie neurologique : évoquer la pré-eclampsie même en l’absence de dysgravidie du 3ème T
    • Syndrome douloureux abdominal : éliminer hémolyse microangiopathique et rechercher cytolyse hépatique
    • 1/3 des HELLP sont post-partum !
  • Le PTT du post-partum
    • Séméiologie initiale « classique »
    • Non correction des anomalies biologiques
    • Persistance anémie et thrombopénie >J5
    • Relève traitement spécifique : plasmaphérèse
complications rares mais graves h matome rupture n crose h patique
FR : pré-éclampsie-HELLP-multiparité

1/45000 naissances

50% de mortalité maternelle

Justifie surveillance ICU et imagerie systématique

Intervalle libre post-partum possible

Tableau clinico-biologique d’insuffisance hépatique aigue

Diagnostic différentiel

SAG-PTT-SHU-adénome-carcinome-trauma-cocaine

Stratégie conservative ++

Embolisation-packing-hépatectomie

rVIIa??

Tx si saignement

Complications rares mais graves:hématome-rupture-nécrose hépatique
st atose aigue gravidique cytopathie mitochondriale
1/7000 grossesses

Anomalie de la b-oxydation

Déficit en LCHADMutation G1528C

Accumulation de métabolites hépatotoxiques chez la mère

Association fréquente avec HELLP

Présentation clinique variable – T3

Hypoglycémie-hyperlactatémie-ammoniémie – CIVD – encéphalopathie

79%césarienne

mortalité materno-foetale jusqu’à 20%

Aggravation post-partum

Stéatose aigue gravidique : cytopathie mitochondriale
insuffisance h patique causes plus rares
Budd-Chiari

Hypercoagulabilité- baisse Prot S

Grossesse et 2 mois post-partum

Présentation variable

Ictère – dl hypochondre Dt

Eliminer HELLP et hématome rompu

Thrombose aigue ou chronique

Importance de l’ascite ++

Rôle écho vs veinographie

Anticoagulation (HNF)

Désobstruction

TIPS? Case report seulement

Transplantation : cas extrêmes

Insuffisance hépatique: causes plus rares
insuffisance h patique causes plus rares28
Budd-Chiari

Hypercoagulabilité- baisse Prot S

Grossesse et 2 mois post-partum

Présentation variable

Ictère – dl hypochondre Dt

Eliminer HELLP et hématome rompu

Thrombose aigue ou chronique

Importance de l’ascite ++

Rôle écho vs veinographie

Anticoagulation (HNF)

Désobstruction

TIPS? Case report seulement

Transplantation : cas extrêmes

Maladie de Wilson

Déficit d’une protéine spécifique de transport Cu

Amenorrhée

Grossesse à terme possible

Chélateurs « safe »

Zinc

Pénicillamine

Insuffisance hépatique: causes plus rares
cirrhose et grossesse probl matique double
Gestion des complications pdt la grossesse (50% des grossesses)

Varices oesophagiennes

2ème et 3ème trimestres

Préférer ligature

TIPS possible

b-bloquants?

Encadrer le travail++

Ascite : rare- pas de spécificité

Encéphalopathie: prévention++

Rupture d’anévrysme

Radio intervent > chir

Hémorragie péri-partum : NS

Impact de la grossesse sur la maladie du foie

Hépatite chronique B et C

Prévention transmission

Césarienne : pas de consensus

Traitt antiviral ? Non pour HCV

Autre

Grossesse chez femme transplantée

hépatites auto-immunes

Cirrhose et grossesse : problématique double
cirrhose auto immune difficult s th rapeutiques
Clinique variable

Pas anodin

Ac pas le pré-requis

Diagnostic d’exclusion

Des facteurs pronostiques identifiés: Ac SLA-RoSSA

Labile et aggressive

Des exacerbations péri-partum dans 12 à 86%

Adaptation corticothérapie ++

Réduction pdt grossesse

Augmentation péri-partum

Transplantation en échec corticothérapie si MELD >15

Cirrhose auto-immune : difficultés thérapeutiques
pathologie biliaire et grossesse lithog nicit
Pathologie biliaire et grossesse : lithogénicité
  • Propension lithiase biliaire :
    • Sludge – vidange vésiculaire diminuée- secrétion de cholestérol (T2et3)
  • 5 à 12 % des patientes concernées – récurrentes – post-partum ++
  • Symptomatique dans 0,1 à 0,3%
  • Présentation clinique
    • Colique hépatique- pancréatite- (cholécystite aigue)
  • Privilégier le traitement médical
  • Chirurgie à risque : T1(avortement) et T3(MAP)
    • Cholécystectomie si récurrent – voie laparoscopie (T2)
    • Sphinctérotomie endoscopique selon les cas
  • Risque septique++
h patites virales et grossesse quel pronostic
Hépatites virales et grossesse : quel pronostic ?
  • Etude monocentrique de cohorte- 1986-2006
  • 1155 patients présentant insuffisance hépatique aigue
  • 249 femmes enceintes
  • Comparaison vs femmes non enceintes
  • Susceptibilité accrue virus hépatite E : 59,4 vs 30,4%, P<0,01
  • Gravité – complications – mortalité de l’hépatite E : NS
  • Profil évolutif toute étiologie confondue: NS

Bhatia V et al. Hepatology 2008;48:1577-85

transplantation proc dure d exception
Transplantation : procédure d’exception
  • Données sporadiques
    • 8 HELLP transplantés – 2 décès précoces – 1 re-transplantation Shames et al. Liver Transpl 2005;11:224-228
    • HELLP (n=8); 88%survie et 64% greffons fonctionnels à 5 ans Zarrinpar et al. Am Surg 2007;73:1013-16
    • Registre européen : 8 Tx pour stéatose aigue depuis 1968
transplantation et hellp syndrome
Transplantation et HELLP syndrome
  • Février 1984 à décembre 2006 - monocentrique
  • 8 patientes HELLP compliqué - Pas d’ATCD de maladie hépatique
  • Tx 7 jours post-partum
  • Child C13 – MELD 40
  • Pas de décès per ou péri-opératoire
  • Complications post op
    • Fuite biliaire n=3
    • Reprise n=3
    • Retransplantation n=2
  • Survie : 88-88-65% à 1-5 et 10ans Survie greffon 64-64-48

Zarrinpar et al. Am Surg 2007;73:1013-6

technique mars utilisation marginale

20 sem grossesse

3 séances à J8

Accouchement normal à 36 sem

Ictère à 32 sem - SFA

SDMV post-partum

MARS 4 séances

Cholestase familiale

Prurit réfractaire à 20 sem

1 séance

Césarienne 34 sem

Technique MARS : utilisation marginale
foie et grossesse facteur s pronostique s
Foie et grossesse : facteur(s) pronostique(s)?
  • Étude rétrospective Am J Transpl 2010;10:2520-26
    • 54 admissions – atteinte hépatique spécifique
    • 7% greffées (n=4)- 1 re-transplantation-
      • 3 HELLP- 1 ischémie-1pré-éclampsie – 3 survies
    • Identification des patientes à risque
      • Lactate>2,8 mg/dl – encéphalophathie – lactate+encéphal.
    • Quels critères?: King’s college et clichy non applicables- BiLE?
grossesse et transplantation faisabilit
Grossesse et transplantation : faisabilité??
  • Case reports-center reports et registres
    • Armenti VT. Liver Transpl 2006;12:1037-39
  • Etude rétrospective monocentrique King’s College
    • Christopher V et Al. Liver transpl 2006;12:1138-43
  • 45 patientes greffées
    • 24% paracétamol- 20% hépatite auto-immune
  • 71 grossesses - âge 29 ans (19-42) - 40 mois post-greffe (1-111)
  • Immunosuppression : 43% tacrolimus – 27%CSA
  • Fréquence pré-éclampsie
  • 17% rejet pdt grossesse
  • 70% naissances vivantes – césarienne 50%-
  • 4% de décès maternel
foie et grossesse les points forts
Foie et grossesse: les points forts
  • HELLP syndrome, stéatose aigue gravidique, pré-éclampsie sont les principales causes défaillances hépatiques graves de la grossesse ET du post-partum
  • La présentation clinique subtile atypique ou dramatique peut être retardée
  • Les anomalies biologiques hépatiques, le timing de la grossesse orientent le diagnostic
  • La délivrance est souvent un élément du traitement, parfois radical
  • La transplantation hépatique peut-être une option thérapeutique
  • Les progrès de biologie moléculaire : perspectives thérapeutiques??
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