1 / 36

Diagnóstico do tromboembolismo pulmonar na gravidez

Mônica Corso Pereira UNICAMP e PUC-Campinas. Diagnóstico do tromboembolismo pulmonar na gravidez. Congresso Brasileiro de Pneumologia e Tisiologia – Brasília, novembro de 2008. TEP na gravidez:. Prevalência

deron
Download Presentation

Diagnóstico do tromboembolismo pulmonar na gravidez

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Mônica Corso Pereira UNICAMP e PUC-Campinas Diagnóstico do tromboembolismo pulmonar na gravidez Congresso Brasileiro de Pneumologia e Tisiologia – Brasília, novembro de 2008

  2. TEP na gravidez: • Prevalência • Risco de EP é cinco vezes maior na gestante, quando comparada a uma mulher não grávida da mesma idade • Cerca de 0,3 - 1 para cada 1000-1500 partos. Rutherford, Obstet Gynecol Clin North Am 1991 Matthews,Br J Radiol 2006 • TEV principal causa de mortalidade materna em países desenvolvidos

  3. Fatores de risco • Aumento da estase venosa • Hipercoagulabilidade associada à gravidez • Fibrinólise reduzida • Eventual repouso no leito • Predisposição familiar • Ocorre com freqüência semelhante em qualquer dos 3 trimestres de gravidez • Riscos são ainda maiores no puerpério Toglia, NEJM 1996: 335

  4. Problema • Grávida, 30 anos, 25 ª semana de gestação • PS: • Dor torácica e dispnéia • Encaminhada pelo médico obstetra para exclusão de diagnóstico de TEP • Exame físico: FR de 24 rpm, acianótica, PA 100 X 70 mm Hg, FC 120 bpm, SatO2 96%

  5. Problema • Qual o escore de probabilidade clínica? • Idade • Presença de neoplasia • Antecedente de TVP/TEP • Cirurgia ou restrição ao leito • Hemoptise / dor em MI • FC • Sinais de TVP Baixa probabilidade clínica

  6. Problema • Qual o escore de probabilidade clínica? • Idade • Presença de neoplasia • Antecedente de TVP/TEP • Cirurgia ou restrição ao leito • Hemoptise / dor em MI • FC • Sinais de TVP Baixa probabilidade clínica risco Investigação diagnóstica ??

  7. Problema • Qual o escore de probabilidade clínica? • Idade • Presença de neoplasia • Antecedente de TVP/TEP • Cirurgia ou restrição ao leito • Hemoptise / dor em MI • FC • Sinais de TVP Baixa probabilidade clínica risco risco Investigação diagnóstica ?? Tratar ?? (sem confirmação diagnóstica)

  8. Problema • Qual o escore de probabilidade clínica? • Idade • Presença de neoplasia • Antecedente de TVP/TEP • Cirurgia ou restrição ao leito • Hemoptise / dor em MI • FC • Sinais de TVP Baixa probabilidade clínica risco risco risco Investigação diagnóstica ?? Tratar ?? (sem confirmação diagnóstica) Não tratar???

  9. Progesterona – estímulo respiratório ↑ freqüência respiratória ↑ volume corrente PaO2 é normal durante a gravidez Aumento da ventilação total leva a hipocapnia, que persiste ao longo da gravidez Alterações fisiológicas na gravidez

  10. Progesterona – estímulo respiratório ↑ freqüência respiratória ↑ volume corrente PaO2 é normal durante a gravidez Aumento da ventilação total leva a hipocapnia, que persiste ao longo da gravidez Crescimento uterino: * Elevação do diafragma * Mudanças no diâmetro transverso e na circunferência toraco-abdominal *↓VRE *↓CRF *Utilização dos músculos intercostais Aumento do débito cardíaco Alterações fisiológicas na gravidez

  11. Como investigar a grávida com suspeita de TEP? • D-dímero • US Doppler de membros inferiores • Cintilografia pulmonar • Angiotomografia de tórax • Arteriografia pulmonar • Ecocardiograma

  12. Concentração do D-dímero na gravidez normal: qual o limite aceitável? N=50 Kline, J. A. et al. Clin Chem 2005;51:825-829

  13. Concentração do D-dímero na gravidez normal: qual o limite aceitável? N=50 Kline, J. A. et al. Clin Chem 2005;51:825-829

  14. Concentração do D-dímero na gravidez normal

  15. Concentração do D-dímero na gravidez normal • Na gravidez, um D-dímero normal tem o mesmo valor para exclusão de EP que na pessoa não grávida. • European Society of Cardiology Guidelines • Eur Heart J, 2008, 29:2276

  16. US Doppler MMII • Vantagens • Método não ionizante, sem radiação, não invasivo • 70% dos pacientes com EP tem TVP • Proporção em grávidas é desconhecida Matthews, Br J Radiol 2006

  17. US Doppler • Limitações na gestação • Hormônios e efeito compressivo do útero gravídico: • Aumento do diâmetro dos vasos dos MMII • Redução no fluxo sanguíneo • Edema de MMII • Veias ilíacas não são avaliadas • Acurácia não está bem determinada Perrier, Am J Med 2004

  18. Diagnosis of deep vein thrombosis and pulmonary embolism in pregnancy: a systematic reviewM. NIJKEUTER et al, Journal of Thrombosis and Haemostasis, 2006 • Não há trabalhos grandes e prospectivos que abordem este ponto • Um resultado positivo deve ser valorizado • Ausência de TVP ao USD não é confiável para exclusão do diagnóstico • Repetir exame em alguns dias • Venografia unilateral • Venografia com ressonância magnética

  19. Ecocardiograma • Não invasivo • Factível à beira do leito • Especificidade variável • Baixa sensibilidade (60-70%) Boa opção Pacientes graves e instáveis hemodinamicamente Scarsbrook,BMJ 2007;334 • ESC Guidelines Eur Heart J, 2008, 29:2276

  20. Cintilografia e Angiotomografia • Riscos biológicos potenciais da exposição à radiação para o feto: • Morte pré-natal • Restrição ao crescimento intra-uterino • Retardo mental • Microcefalia • Má formação orgânica • Câncer na infância McCollough et al. Radiographics 2007:27;909

  21. Exposição do feto à radiação • Fatores que influenciam no risco da exposição • Idade gestacional ao tempo da exposição • Dose de radiação absorvida • Estudos em animais e humanos permitiram a seguinte estimativa: • Doses menores que 50.000 µGy - risco desprezível • Doses maiores que 100.000 µGy – risco pequeno de má formação McCollough et al. Radiographics 2007:27;909

  22. Estimativa da radiação absorvida pelo feto Ginsberg, Thromb Haemost 1989 Winer-Muram, Radiology 2002

  23. AmericanCollegeofRadiology • International Comissionon Radiological Protection • American College of Obstreticians and Gynecologists Recomendações • Não interromper gravidez se a exposição fetal for menor que100.000 µGy • Radiação pré-natal secundária aos procedimentos • Não aumenta o risco de morte pré-natal ou má formação • Não causa prejuízo no desenvolvimento mental • Exposição fetal a doses menores que 50.000 µGy não está associada a anomalias fetais ou perda do feto

  24. Cintilografia pulmonar • PIOPED, JAMA 1990 • Alto valor preditivo negativo • População geral: alta frequência de resultados indeterminados (50 a 70%) • Pacientes grávidas • Jovens • Doença pulmonar prévia menos provável • Qual a acurácia?

  25. “Suspected Pumonary Embolism in Pregnancy” Chan e col, Arch Intern Med 2002 121 anticoagulação 113 8 cintilografia 83 (73%) normais 28 (25%) inconclusivas 2 (2%) alta probabilidade Seguimento de 20 meses (05-108) Não tratadas Nenhum evento de TEV Não houve aumento nas taxas de anomalias congênitas e de desenvolvimento

  26. Cintilografia pulmonar • Resultados inconclusivos em apenas 25% das gestantes (contra 70% na população geral) • Para minimizar os “resultados inconclusivos” e reduzir a dose de radiação • Fazer somente a perfusional • Comparar com RX • Triar pacientes com RX anormal para angio-TC

  27. Multidetector Computed Tomography for Acute Pulmonary Embolism PIOPED II 824 pacientes, excluídas grávidas 83% de sensibilidade 96% especificidade Paul D. Stein et al, 2006, n 22, vol 354

  28. Multidetector Computed Tomography for Acute Pulmonary Embolism PIOPED II 824 pacientes, excluídas grávidas 83% de sensibilidade 96% especificidade Paul D. Stein et al, 2006, n 22, vol 354

  29. Alta sensibilidade e especificidade para o diagnóstico Permite excluir outros diagnósticos Resultado negativo permite afastar o diagnóstico com alguma segurança Exposição à radiação (feto e mãe) Risco para o feto do uso do contraste iodado Poucos estudos em grávidas Angio Tomografia de Tórax X Matthews, Br J Radiol 2006 • ESC Guidelines - Eur Heart J, 2008, 29:2276 Quiroz JAMA 2005

  30. Angio TC ou Cintilografia? • PIOPED II (Stein NEJM 2006) • Maioria dos investigadores (69%) recomenda Cintilografia, e 31%, Angio TC. • Necessário esclarecer a gestante dos riscos • Schuster, AJR 2003 • 53% dos radiologistas indicam Angio-TC como primeira alternativa diagnóstica • Destes, 60% obtém consentimento informado • 40% modificam o protocolo para reduzir a radiação

  31. D-Dímero 1º. ou 2º. trimestre Normal aumentado Avaliação clínica da probabilidade pré-teste TEP excluído ou suspensão do tratamento

  32. D-Dímero 1º. ou 2º. trimestre Normal aumentado Avaliação clínica da probabilidade pré-teste TEP excluído ou suspensão do tratamento US Doppler MMII 3º. trimestre e puerpério Normal TVP TEP confirmado ou tratamento

  33. D-Dímero 1º. ou 2º. trimestre Normal aumentado Avaliação clínica da probabilidade pré-teste TEP excluído ou suspensão do tratamento US Doppler MMII 3º. trimestre e puerpério Normal TVP RX Anormal AngioTC Outro diagnóstico Normal TEP confirmado ou tratamento Cintilo perfusional TEP excluído ou suspensão do tratamento Negativa Positiva

  34. Conclusões • Incidência aumentada na gravidez • Quadro clínico inespecífico • Em geral, baixa probabilidade clínica • D-dímero tem alto valor preditivo negativo • US doppler e ecocardiograma podem ser usados (não invasivos)

  35. Conclusões • Exames que emitem radiação ao feto são relativamente seguros, com dose de radiação bem inferior à considerada segura • Cintilografia pode ser usada, com alto valor preditivo negativo • AngioTC de tórax também, especialmente quando o RX é anormal ou persiste dúvida diagnóstica.

  36. FIM

More Related