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RADIOLOGIA TORACICA Seminario C.P. III. Dr. J.D. Aquerreta Servicio de Radiología Clínica Universitaria Facultad de Medicina Universidad de Navarra. PARTE III NODULO PULMONAR. NPS Definición. Opacidad intrapulmonar, circular, bien definida, rodeada por pulmón ventilado, que mide < 3cm.

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radiologia toracica seminario c p iii

RADIOLOGIA TORACICASeminario C.P. III

Dr. J.D. Aquerreta

Servicio de Radiología Clínica Universitaria

Facultad de Medicina Universidad de Navarra

nps definici n
NPS Definición
  • Opacidad intrapulmonar, circular, bien definida, rodeada por pulmón ventilado, que mide < 3cm.
  • Masas si > 3cm.

Lesiones pulmonares solitarias

A

B

nps etiolog a
CONGENITA

Quiste broncogénico

MAV

Atresia bronquial congénita

TRAUMATICA

Hematoma

MISCELANEA

Granulomatosis deWegener

AR

Amiloidosis

Atelectasia redonda

INFECCIOSA

Tuberculosis (1º-granul)

Hongos

Hidatidosis

Neumonía organizada

NEOPLASICA

Ca Broncogénico (2º)

Carcinoide

Hamartoma

Metastasis

Linfoma

NPS Etiología
nps etiolog a1
56% BENIGNAS

40% granulomas

44% MALIGNAS

75% ca. broncopulmonar

25% metástasis

NPS Etiología
nps modalidades de evaluaci n
NPS: Modalidades de Evaluación
  • Radiografía simple (PA, lat)
  • TC
    • Simple
    • Contraste IV
  • PAAF/biopsia
  • RM con GD-DTPA
  • PET con FDG-F18
nps evaluaci n
NPS Evaluación

Dos principios básicos

  • Detección de la lesión
  • Caracterización de la lesión
nps detecci n de la lesi n
NPS: Detección de la Lesión
  • Ver el nódulo - es un factor variable dependiente de la experiencia del radiólogo
  • Experiencia & Experto
  • Alto kV - mejora la detección
  • Radiografía digital - permite la manipulación en un ordenador y supone una tasa más alta de detección
nps caracterizaci n
NPS:Caracterización

Cuestión principal

¡Es benigno o indeterminado !

  • Historia clínica & Exploración física
  • Características de la lesión en Radiografía simple
  • TC
  • Biopsia
  • Lesiones específicas
nps historia exploraci n
NPSHistoria & Exploración
  • HISTORIA
    • Edad
    • Sexo
    • Fumador
    • Historia familiar
    • Tumor primario extrapulmonar conocido
  • EXPLORACION
    • A veces nódulos subcutáneos simulan NPSs
slide12

Mujer de 18 años (A) mostraba un nódulo en el lóbulo superior izdo. La TC (B), mostró una masa sucutánea retroescapular correspondiente a un neurofibroma. Se trataba de un caso de neurofibromatosis.

nps caracterizaci n de la lesi n
NPS: Caracterización de la Lesión
  • Confirmar la localización intrapulmonar utilizando diferentes proyecciones o fluoroscopia

Nódulo observado tanto en la Rx posteroanterior (A) como en la lateral (B), lo que confirma su localización intrapulmonar

A

B

slide14

B

A

La radiografía PA (A) muestra un NPS. Se realiza una proyección lordótica para confirmar su localización intrapulmonar. Se realiza una TC y se observan áreas de necrosis en el interior del nódulo.

C

slide15

A

B

Topograma (A) muestra un NPS periférico que resultó ser en la TC una colección pleural calcificada antigua

nps caracterizaci n1
NPSCaracterización
  • Radiografía simple
  • Estudiar
    • Tamaño
    • Márgenes
    • Calcificación
    • Patrón de crecimiento
    • Lesiones satélites
nps tama o
NPS: Tamaño
  • < 5% de los nódulos pulmonares benignos son mayores de 3 cm de tamaño (con excepción del quiste hidatídico)
  • Zerhouni y col. CT of the pulmonary nodule - a national co-operative study. Radiology 1986;16:319-327
    • 35 de 36 lesiones mayores de 3 cm eran malignas
    • 42% of 177 nódulos malignos medían menos de 2 cm de diam (15% < 1 cm)
slide18

B

A

Radiografía simple (A) y TC (B) muestran una gran masa maligna que mide más de 3 cm.

slide19

Radiografía anteroposterior (A) y TC (B) muestran un nódulo de 1.5 cm de aspecto benigno - granuloma calcificado

slide20

Quiste hidatídico. Una situación rara: nódulo benigno >3 cm. Radiografía anteroposterior (A) y TC (B) muestran un quiste bien definido.

slide21

Carcinoma broncogénico. Pequeño nódulo de 2 cm de diámetro (< 3.0cm) que resultó ser un adenocarcinoma en la biopsia.

nps m rgenes
NPS: Márgenes
  • Lobulaciones y espiculaciones sugieren malignidad
  • Un borde bien definido no es concluyente
slide25

A

B

Márgenes lobulados: Carcinoma broncogénico mostrando márgenes lobulados en la radiografía simple (A) y TC (B)

slide26

B

A

Márgenes bien definidos: carcinoma broncogénico de bordes lisos en la Rx (A) y contornos ligeramente lobulados en TC (B)

slide27

Márgenes irregulares: neumonia focal manifestada como un nódulo solitario de bordes irregulares - márgenes irregulares sugiere agresividad y tanto infecciones como neoplasias pueden manifestarse de esta manera.

nps calcificaci n
NPS: Calcificación
  • Calcificación generalmente sugiere una etiología benigna.
  • Calcificación periférica, irregular y grosera puede sin embargo, ocurrir en procesos malignos, como parte del proceso (por necrosis o elaboración intrínseca) o cuando el tumor engloba una calcificación prexistente.
nps patrones de calcificaci n benignos
NPS: Patrones de calcificación benignos
  • Difuso
  • Lamelar
  • Palomita de maiz
  • Central
slide31

Nódulo con calcificación: La alta densidad del nódulo no es muy obvia en la placa simple pero si muy aparente en la TC. Calcificación central, lamelada sugiere una lesión benigna.

slide32

A

B

Nódulo calcificado: No se aprecia muy bien en la placa simple, pero si en la TC

slide33

El foco de calcificación en este nódulo, que resultó ser un carcinoma broncogénico, representa una calcificación preexistente, post-infecciosa, que fue englobada por la lesión tumoral en su crecimiento. Este tipo de calcificación no confiere benignidad al nódulo.

nps crecimiento
NPSCrecimiento

TIEMPO DE DUPLICACION

    • < 30 días y > 465 días - BENIGNO
    • Entre 30 y 465 días - MALIGNO
  • Se considera que un nódulo ha doblado su volumen cuando el diámetro se ha incrementado en 1.25 veces en al menos dos dimensiones.
slide36

C

Julio 99

Mayo 99

A

B

Tiempo de duplicación de 60 días, sugestivo de malignidad. La TC muestra un nódulo lobulado que se biopsió: adenocarcinoma

slide37

Abril 97

Junio 99

A

B

C

Nódulo sin cambios durante 2 años - granuloma calcificado benigno

slide38

1994

1999

Granuloma. 2 Radiografías de tórax con 5 años de separación muestran una lesión que no ha sufrido cambios en la región suprahiliar izquierda. La lesión resultó ser un granuloma.

nps lesiones sat lite
NPSLesiones satélite
  • La presencia de lesiones satélite generalmente sugiere benignidad, aunque ocasionalmente pueden aparecer en lesiones malignas. Esto ocurre cuando el tumor surge en el lecho de una infección prexistente, antigua o reciente (adenoca. Bronquiolo-alveolar, tumor de cicatriz).
slide41

En efecto, los únicos criterios que podemos utilizar para etiquetar una lesión como benigna son:

  • Calcificación
  • No cambios de tamaño en 2 años
  • El resto de lesiones ha de clasificarse como indeterminadas y necesitan seguimiento especialmente con TC.
nps tc
NPSTC
  • MULTIPLE v/s SOLITARIO
  • HRCT
    • Densidad > 160 UH sugiere lesión benigna
    • Calcificación sugiere benignidad con los mismos criterios que la radiografía simple
  • TC DINAMICO CON CONTRASTE
    • Si la lesión no realza, es benigna
    • Si el realce es > 20 UH, puede tratarse de una infección activa o de una lesión maligna.
tc de alta resoluci n corte fino
TC de Alta Resolución/Corte fino
  • HRCT es la técnica más específica y sensible para examinar tamaño, forma, calcificacióny borde de un nódulo.
  • Tipo 1 Tipo 2 Tipo 3 Tipo 4
slide44

B

Nódulo solitario en Rx simple pero múltiple en TC

La radiografía (A) muestra un nódulo único pero la TC (B) muestra dos. Esto cambia el enfoque por completo, sugiriendo metástasis o abscesos/granulomas, en este caso, granulomas.

A

slide45

B

A

Calcificación densa, central en un nódulo (A), sugiere un granuloma benigno, pero una calcificación excéntrica no (B)

slide46

Simple

Post-contraste

Realce moderado en un nódulo maligno. El realce puede ocurrir tanto en granulomas como en neoplasias.

slide47

Granuloma con realce. Este nódulo no cambió de tamaño durante 5 años pero muestra áreas de realce y de necrosis.

slide48

simple

Post-contraste

Ausencia de realce: Casi siempre sugiere un proceso benigno, generalmente granuloma.

slide49

simple

contraste

Ausencia de realce en este granuloma cavitado

nps hrct corte fino
NPSHRCT/ Corte fino

Otros criterios que sugieren malignidad

  • Espículas
  • Broncograma
  • Signo del vaso
nps paaf biopsia
NPSPAAF/Biopsia

Guiada por TC

  • PAAF
    • Aguja 20 - 22 G
  • Biopsia
slide53

Biopsias en NPS:

(A, C y D) muestan la aguja y su punta en el interior de la lesión

(B) muestra hemorragia a lo largo del trayecto de la aguja de A.

A

B

C

D

slide56

Quiste hidatídico

NPS de bordes bien definidos, sin realce tras contraste iv

slide57

Pseudotumor Inflammatorio

Simula una neoplasia agresiva en la Rx

slide58

Atelectasia redonda

colapso pulmonar secundario a un derrame pleural previo, que muestra broncogramam aéreo en el interior y desplazamiento de las estructuras broncovasculares.

slide59

Neuroma Intercostal

Rx de tórax muestra una irregularidad en el borde inferior de la costilla por un NPS, que muestra una morfología elíptica y lobulada en TC.

slide60

Hamartoma

Nódulo completamente calcificado en el lóbulo inferior derecho.

slide61

Bola de hongos

NPS en el lóbulo superior derecho causado por una bola de hongos en el interior de una cavidad

slide63

MAV

NPS con una estructura curvilínes adyacente , densa de aspecto vascular en la RX lateral. La TC muestra la imagen típica de MAV con intensa captación de contraste.

slide64

Aspergillosis: Cavidad de bordes finos con una tumoración densa en su interior (A )

(B y C) Paciente inmunodeprimido con una lesión de 3 cm rodeada por un infiltrado (signo del halo), que a pesar del tto antifúngico desarrolló una cavitación.

slide65

Absceso. A: consolidación en campo medio, de contornos mal definido (neumonía). B: A las 2 semanas, destrucción pulmonar en el interior de la lesión, por abscesificación.

slide66

Ca de células escamosas: Cavitación excéntrica y Paredes gruesas

Aspergillus: nódulo cavitado de pared fina.

slide72

Quiste pulmonar

(Rx, TC, PET)

slide73
NPS
  • Fundamental: distinguir benigno/ maligno
  • Definición: Opacidad < 3cm
slide74
NPS
  • Malignos en el 40% de los casos
  • Entidad maligna más frecuente:
    • Carcinoma broncogénico
  • Benigna:
    • Granuloma
  • Lesiones benignas: nódulo reumatoideo, infarto, aneurisma pulmonar, granulomatosis de Wegener
resecci n precoz
Resección precoz
  • Se ha comprobado que la resección precoz supone una tasa de superviviencia a los 5 años del 50%
  • Si el nódulo es < 1 cm, 80%
  • La supervivencia tras el diagnóstico de un carcinoma broncogénico es 15% y de ahí la importancia del diagnóstico precoz.
crecimiento del n dulo
Crecimiento del nódulo
  • Tiempo de duplicación:
    • >2 años: benignidad
    • <1 mes : proceso inflamatorio
    • 1mes-2 años : dudoso-maligno
  • Un incremento del 28% de su diámetro indica duplicación del volumen
calcificaci n
Calcificación
  • Lesiones benignas: calcificación central, laminada (ojo de buey), difusa o en palomita de maíz.
  • Lesiones malignas: espiculada o excéntrica
slide78
PET
  • No invasivo
  • Sensibilidad del 95% y especificidad del 85% para malignidad
  • Falsos posotivos en lesiones que contienen actividad inflamatoria.
biopsia
Biopsia
  • Bx contribuye a determinar el Dx
  • Broncoscopia no puede acceder a un nódulo si es pequeño y periférico.
  • Si la TC muestra un bronquio entrando en el nódulo, muy sugestivo de malignidad.
  • PAAF tiene una sensibilidad de entre 80% y 90%
cirug a
Cirugía
  • Toracotomía para la resección de un nódulo maligna conlleva un riesgo de mortalidad de entre 3% y 4% y de 0.3% si el nódulo es benigno
  • Toracoscopia supone mucha menor morbilidad y menos días de ingreso
  • No hay diferencias en la supervivencia a los 5 años entre ambos abordajes.
benigno vs maligno
Edad<48

Diámetro del nódulo<1.5

No fumador

Borde nodular tipo 1

tiempo duplicación >500 d

calcificación benigna

PAAF: enferm. benigna

PAAF: No específica

>48

>1.5

Fumador

Tipo 3

30 a 400 días

Patrón indeterminado

Enfermedad maligna

Células sospechosas

Benigno vs Maligno
qu hacer
¿Qué hacer?
  • Revisar todos los estudios previos de RX simple.
  • Hacer una TC
  • Si la posibilidad de cáncer es <10% esperar y controlar
  • Si es altamente sugestivo de malignidad: toracoscopia
  • Broncoscopia y PAAF reservadas para pacientes reacios a la cirugía antes del diagnóstico.
qu hacer1
¿Qué hacer?
  • Si los resultados no son concluyentes: Toracotomía, PAAF y PET son iguales en términos de supervivencia a los 5 años.
  • PET es ligeramente más efectivo, no invasivo
  • Si PET es + pero el resto de los criterios no son indicativos de malignidad, es necesaria una PAAF para descrtar un procesos inflamatorio.
protocolo de detecci n precoz del c ncer de pulm n elcap
Protocolo de detección precoz del cáncer de pulmón (ELCAP)
  • > o = 45 años
  • antecedentes de tabaquismo
  • sin antecedentes de cáncer
  • consulta en Neumología (espirometría)
  • citología de esputo
  • Rx de tórax AP y Lat
  • TC helicoidal de baja dosis de radiación
  • Extracción de sangre

Criterios de inclusión

Exploraciones

slide86

TAC Helicoidal de Screening

Nódulos detectados (cualquier característica)

No hay nódulos

TAC de screening ANUAL

Calcificaciones de características benignas

TACdiagnóstico

Sin calcificaciones o con características sospechosas de maligniddad

Nódulo =< 5mm

Nódulo = 6-9 mm

Nódulo >= 10mm

Decidir caso a caso en sesión multidisciplinar

Repetir TAC (cortes finos del nódulo/s) en 3, 6, 12 y 24 meses)

  • Prueba diagnóstica:
  • PAAF
  • VATs

Si se produce crecimiento en cualquiera de los TACS de control

No hay crecimiento en 24 meses

NODULO BENIGNO

slide87

Prueba diagnóstica:

  • PAAF
  • VATs

Nódulo benigno

Cáncer de Pulmón

En casos de duda diagnóstica y sospecha clínica alta

TAC de screening ANUAL

Resección Quirúrgica

n dulos pulmonares m ltiples etiolog a
FRECUENTE

Metástasis

Granulomas

Quistes hidatídicos

Abscesos hematógenos

Linfoma

Infartos

MENOS FRECUENTES

Hamartomas

Bullas infectadas

Fístulas arteriovenosas

Artritis reumatoide

Granulomatosis Wegener

Impactos mucoides

Amiloidosis

Leiomioma benigno metast

Neumonía sarampionosa atípica

Papilomatosis difusa

Nódulos pulmonares múltiplesEtiología
n dulos pulmonares m ltiples met stasis
Nódulos pulmonares múltiplesMetástasis
  • La causa más frecuente
  • Nódulos redondeados, de bordes bien definidos, periféricas, distintos tamaños. A veces cavitadas o calcificadas.
  • Generalmente se detectan en la Rx, no siendo necesarias otras pruebas si se conoce un tumor 1º
  • Si no hay tumor 1º conocido TC
  • Si se descartan otras causas (F A-V, Q hidat) PAAF
slide90

Metástasis de ca laríngeo. Nódulos de diferentes tamaños, más abundantes en campos inferiores, algunos con cavitación.

n dulos pulmonares m ltiples caracter sticas
Nódulos pulmonares múltiplesCaracterísticas
  • Número:
    • escaso: hidatidosis, F a-v, ciertas TBC, AR, micosis, silicosis, hematomas, embolia séptica, leiomiomatosis)
    • elevado: metástasis (ca.pa.tiroides), TBC miliar, neumoconiosis, sarcoidoss, amiloidosis difusa, neumonía varicelosa
  • Tamaño y uniformidad:
    • nódulos muy pequeños ....uniformes: miliar, sarcoidosis, algunas metást, silicosis simple.
    • Nódulos no uniformes....Procesos con diseminación hematógena (emboliz periódic y recidiv de los vasos pulm): mtt, infartos, TEP séptica)
slide92

Granulomatosis de Wegener: Nódulos mal definidos en una mujer con tos, disnea, dolor torácico y hemoptisis

slide93

Nódulos cavitados

A y B: Quiste hidatídico

C: nódulos reumatoideos

slide94

NPM: Hemosiderosis pulmonar secundaria: nódulos escasos de diferentes tamaños y de alta densidad radiológica (osificación pulmonar).

slide95

NPM

Tumor primario conocido

Sin tumor primario conocido

Alta prob. de Metástasis

Valorar semiología y otros datos

Alta Prob. de Dx. específico benigno

Nº escaso

Indeterminados

Nº abundante

Valorar resección

Tto. si procede

Búsqueda de T. Primario

(PAAF, Bx)

Stop

Control posterior

slide96

TEP séptico. A: Nódulos múltiples de predominio periférico y bordes mal definidos en un paciente drogadicto con fiebre alta y disnea sugestivos de infartos. B: A los 6 días evolucionan hasta la formación de lesiones nodulares, algunas cavitadas (abscesos hematógenos 2º a endocarditis por S. aureus)

n dulos pulmonares m ltiples caracter sticas1
Nódulos pulmonares múltiplesCaracterísticas
  • Densidad:
    • Calcio: TBC, hemosiderosis, silicosis, sarcoidosis, amiloidosis, neumonía varicelosa, mtt (tiroides)
  • Definición:
    • bien definidos: mtt, hidatidosis, F a-v, AR, varices...
    • Mal definidos: les. Isquémicas (infartos, TEP séptica, Wegener), componente hco(mtt, hematomas), les. Inflamatorias (TBC, nocardiosis)
n dulos pulmonares m ltiples caracter sticas2
Nódulos pulmonares múltiplesCaracterísticas
  • Cavitación:
    • hidatidosis, TEP séptica, TBc, AR, micosis, hematomas, mtt (epidermoides de cabeza y cuello, sarcomas y metástasis tratadas)
  • Distribución:
    • superiores: mejor ventilación/perfusión: TBC, silicosis
    • inferiores: disem hematógena mtt, hidatidosis, infartos, TEP séptica
masas pulmonares etiolog a
FRECUENTE

Ca. broncogénico

Metástasis

Quiste hidatídico

Absceso agudo

Linfoma

Conglomerado silicótico

MENOS FRECUENTES

Ca bronqioloalveolar

Secuestro pulmonar

Mieloma

Sarcoma pulmonar

Hematoma

Infarto

Bulla infectada

Adenoma

Quiste broncogénico

Masas pulmonaresEtiología
  • ESPUREAS
  • Derrame pleural
  • Mesotelioma
  • Masa de la pared torácica
pseudomasas
Pseudomasas
  • Lesiones que simulan una masa intra-pulmonar:
    • Pseudotumor: líquido loculado en una cisura debido a adherencias (márgenes bien definidos y densidad agua)/ repliegues diafragmáticos/unión gastroesofágica