insuficiencia cardiaca aguda caso cl nico l.
Download
Skip this Video
Loading SlideShow in 5 Seconds..
Insuficiencia Cardiaca Aguda Caso Clínico PowerPoint Presentation
Download Presentation
Insuficiencia Cardiaca Aguda Caso Clínico

Loading in 2 Seconds...

play fullscreen
1 / 58

Insuficiencia Cardiaca Aguda Caso Clínico - PowerPoint PPT Presentation


  • 684 Views
  • Uploaded on

Insuficiencia Cardiaca Aguda Caso Clínico . Dr. Diego Federico Echazarreta Departamento de Insuficiencia Cardiaca y Trasplante Servicio de Cardiología / Hospital San Juan de Dios Cátedra de Postgrado de Cardiología / Facultad de Ciencias Médicas Universidad Nacional de La Plata.

loader
I am the owner, or an agent authorized to act on behalf of the owner, of the copyrighted work described.
capcha
Download Presentation

PowerPoint Slideshow about 'Insuficiencia Cardiaca Aguda Caso Clínico' - bernad


An Image/Link below is provided (as is) to download presentation

Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author.While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server.


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Presentation Transcript
insuficiencia cardiaca aguda caso cl nico

Insuficiencia Cardiaca Aguda Caso Clínico

Dr. Diego Federico Echazarreta

Departamento de Insuficiencia Cardiaca y Trasplante

Servicio de Cardiología / Hospital San Juan de Dios

Cátedra de Postgrado de Cardiología / Facultad de Ciencias Médicas

Universidad Nacional de La Plata

insuficiencia cardiaca aguda caso cl nico2
Insuficiencia Cardiaca Aguda Caso Clínico

Varón de 46 años

  • 12/08/2008 Ingresa a guardia del Hospital con:

 Disnea en CF IV

 Dolor precordial atípico

 Astenia de 1 semana de duración

insuficiencia cardiaca aguda caso cl nico3
Insuficiencia Cardiaca Aguda Caso Clínico

Antecedentes de la Enfermedad Actual:

Familiares

Madre fallecida por Ca de Mama

Padre hipertenso

Personales

2005 Hernia Inguinal

2007 Neumonía

2008 Episodios de infección de vías aéreas superiores

insuficiencia cardiaca aguda caso cl nico4
Insuficiencia Cardiaca Aguda Caso Clínico
  • EXAMEN FÍSICO
  • Presión Arterial: 90/60 mm Hg (sentado/brazo derecho)
  • 2do ruido disminuido
  • 3er ruido izquierdo con cadencia de galope

 Leve Ingurgitación yugular

 Ligeros Edemas en ambos miembros inferiores

  • Hepatomegalia dolorosa
  • Rales crepitantes hasta tercio medio de ambos hemitorax
insuficiencia cardiaca aguda caso cl nico5
Insuficiencia Cardiaca Aguda Caso Clínico

Estudios Complementarios?

ECG

Rx de Torax

Laboratorio de rutina

Nomograma e Ionograma

Biomarcadores: CPK, Troponinas, BNP

insuficiencia cardiaca aguda caso cl nico6
Insuficiencia Cardiaca Aguda Caso Clínico

ELECTROCARDIOGRAMA DE 12 DERIVACIONES

CON DOLOR

SIN DOLOR

insuficiencia cardiaca aguda caso cl nico7
Insuficiencia Cardiaca Aguda Caso Clínico

RADIOGRAFÍA DE TORAX (UC)

Indice Cardiotorácico: 0.59

Aumento de la silueta CV

Insterticio ocupado en ambas bases y hasta tercio medio

insuficiencia cardiaca aguda caso cl nico8
Insuficiencia Cardiaca Aguda Caso Clínico

LABORATORIO

GR: 4500000

GB: 11000

HTO: 39%

ERS 21

GLUCEMIA: 1,05

UREA: 35

CREATININA: 1,31

CT: 126

A. URICO: 5,1

NOMOGRAMA

PO2: 91

PCO2: 37

Ph: 7,38

HCO3:21,4

SAT. O2: 92

BIOMARCADORES

CPK(mb): 270 IU

TROPONINAS (TnT): >0,03 ng/ml

BNP: >130 pg/ml

insuficiencia cardiaca aguda caso cl nico9
Insuficiencia Cardiaca Aguda Caso Clínico
  • Otroestudiocomplementario?
  • Ecocardiograma TT 2D Doppler Color
insuficiencia cardiaca aguda caso cl nico10
Insuficiencia Cardiaca Aguda Caso Clínico
  • ECOCARDIOGRAMA TRANSTORÁCICO 2D DOPPLER COLOR
  • DDVI: 66
  • DSVI: 57
  • FEVI (Simpson):21%
  • FA: 9
  • AI:31 CM2
  • SS:10
  • SD:9
  • PP:10
  • PP:8
  • IM: LEVE-MODERADA
  • PSVD: 31 mm Hg
insuficiencia cardiaca aguda caso cl nico11
Insuficiencia Cardiaca Aguda Caso Clínico

Diagnósticos Probables?

Insuficiencia Cardiaca Aguda

Síndrome coronario agudo?

Insuficiencia cardíaca descompensada (preexistente)?

Miocarditis?

insuficiencia cardiaca aguda caso cl nico12
Insuficiencia Cardiaca Aguda Caso Clínico
  • TRATAMIENTO
  • INICIAL (UNIDAD CORONARIA)
  • O2
  • MORFINA
  • FUROSEMIDA (EV)
  • DOBUTAMINA 5/10 GAMMAS/K/MINUTO
  • DOPAMINA?
  • DIGOXINA 0.15 MGRS/DIA?
  • ACENOCUMAROL (RIN 2-3)?
insuficiencia cardiaca aguda caso cl nico13
Insuficiencia Cardiaca Aguda Caso Clínico
  • Conducta?
  • Cineangiocoronariografía
  • Coronariasangiográficamentenormales

Deteriorosevero de la función ventricular izquierda

insuficiencia cardiaca aguda caso cl nico14
Insuficiencia Cardiaca Aguda Caso Clínico

DIAGNÓSTICO DEFINITIVO?

ICA/Miocarditis

CONDUCTA?

CATETERISMO DERECHO

(Cateter de Swan Ganz)

insuficiencia cardiaca aguda caso cl nico15
Insuficiencia Cardiaca Aguda Caso Clínico

RESULTADO

FC: 110 LPM PAM: 61.6 AD: 7 VD:40/21 PAPM: 31 AI: 18 PCP: 26

IC: 1,9 l/m RVP: 210,53 d/s/cm-5 RVS: 2301,75 d/s/cm-5 GTP: 5

CONDUCTA?

Ajustar hemodinamia con apoyo farmacológico

PCP 26 mm Hg!

RVS: 2301,75 d/s/cm-5 !

insuficiencia cardiaca aguda caso cl nico16
Insuficiencia Cardiaca Aguda Caso Clínico

MONITOREO HEMODINÁMICO

2211,11

d/s/cm-5

insuficiencia cardiaca aguda caso cl nico17
Insuficiencia Cardiaca Aguda Caso Clínico
  • 8 DÍAS DE INTERNACIÓN EN UNIDAD CORONARIA
  • DEPENDIENTE DE LA DOBUTAMINA
  • ALTA DENSIDAD ARRITMOGÉNICA
  • ELEVACIÓN DE LOS VALORES DE UREA Y CREATININA

CONDUCTA?

BIÓPSIA ENDOMIOCÁRDICA

insuficiencia cardiaca aguda caso cl nico18
Insuficiencia Cardiaca Aguda Caso Clínico

FULMINANTE

AGUDA

Criterios de Dallas

Miocitólisis+Infiltración Linfocitaria

insuficiencia cardiaca aguda caso cl nico19
Insuficiencia Cardiaca Aguda Caso Clínico
  • Diagnóstico:
  • Histopatología:
  • PCR (genoma viral):
  • AnticuerposAnticardíacos:
  • - ac anti mitocondria del miocito
  • - ac anti receptor muscarínico
  • - ac anti cadenapesada de miosina
  • - ac anti B1adrenoreceptores

+

+ CMV

-

insuficiencia cardiaca aguda caso cl nico20
Insuficiencia Cardiaca Aguda Caso Clínico
  • Conducta?
  • Infectológica: Acicolvir (5 mgrs/Kgrcada 8 hs)
  • Hemodinámica: mejorar el perfil
insuficiencia cardiaca aguda caso cl nico21
Insuficiencia Cardiaca Aguda Caso Clínico
  • TRATAMIENTO VIP
  • LEVOSIMENDÁN?
  • NESIRITIDE?
  • ANTAGONISTAS DE LA ENDOTELINA?

LEVOSIMENDÁN

insuficiencia cardiaca aguda caso cl nico23
Insuficiencia Cardiaca Aguda Caso Clínico

Evolución

Estable hemodinámicamente

Menor densidad arritmica

Incia tratamiento con:

  • Enalapril 2,5 mgrs
  • Carvedilol 3,125 mgrs cada 12 hs
  • Espironolactona 12,5 mgrs
  • Dieta Hiposódica
  • RHCV

AL LOS 30 DÍAS:

TC6M: 353 METROS

VO2: 16 ML/K/MIN

FEVI 37%

insuficiencia cardiaca aguda caso cl nico24
Insuficiencia Cardiaca Aguda Caso Clínico

Miocarditis

  • Reseña del TemaExpuesto
miocarditis
Miocarditis
  • Inflamación del músculo cardiaco…
  • Siglo XIX: MCPTD en no valvulares
  • (1837 Sobernheim)
  • (1890 Romberg y Fiedler : Idiopathic Intertitial Myocarditis )
  • Siglo XX: MCPTD en no coronarios
  • (1940 Saphir: primera clasificación)
  • (1990 Liebermann: la última clasificación)
  • Siglo XXI: diagnóstico del genoma viral

Lieberman EB, Herskowitz A, Rose NR, Baughman KL. A clinicopathologicdescription of myocarditis. ClinImmunolImmunopathol 1993;68:191–6.

miocarditis26
Miocarditis
  • Epidemiología
  • Estudios post-mortem:
  • 10% con sospecha clínica confirman miocarditis y 50% en los pacientes VIH
  • 20% de las MS en <40 años
  • Dificultad en su definición
  • (10% de positividad en las BEM de las miocarditis clínicas)
  • Criterios de Dallas [1986]

Aretz HT, Billingham ME, Edwards WD et al Myocarditis

Pathologic definition and classification. Am J CardiovascPathol 1987;1:3-14

miocarditis criterios de dallas
MiocarditisCriterios de Dallas
  • Alta Probabilidad: Miocitólisis + Infiltración Linfocitaria
  • Dudosa Probabilidad: Infiltración Linfocitaria sin Miocitólisis
  • Baja Probabilidad: Sin ninguna de las dos
  • BEM: <10% de positividad en pacientes con criterios clínicos de miocarditis
miocarditis28
Miocarditis

Panel A: normal

Panel B/C: miocarditis borderline

Panel C/D: miocarditis

miocarditis etiolog a30
MiocarditisEtiología

MIOCARDITIS FULMINANTE

MIOCARDITIS AGUDA

miocarditis etiolog a31
MiocarditisEtiología
  • Desconocida
  • Infecciosa
  • Mediada por inmunidad
  • Tóxica
miocarditis etiolog a32
MiocarditisEtiología
  • Infecciosa
  • Bacteriana
  • Espiroquetas
  • Hongos
  • Protozoos
  • Parásitos
  • Rickettsias
  • Virus
miocarditis etiolog a33
MiocarditisEtiología
  • Bacteriana: brucella, corynebacterium diphteriae, gonococo, haemophilus influenzae, meningococo, mycobacterium, mycoplasma neumoniae, neumococo, salmonella, serratia marcescens, estafilococo, estreptococo neumoniae, estreptococo pyogens, trepondema pallidum, treponema whippelii, vibrio cholerae.
  • Espiroquetas: borrellia y leptospira.
  • Protozoos:toxoplasma gondii, tripanosoma cruzi
  • Rickettsias: coxiella burnetti, rikettssi, tsutsugamushi
  • Hongos: actinomices, aspergilus, blastomices, candida, coccidioides, criptococo, histoplasma, mucormicosis, nocardia esporotrix
miocarditis etiolog a34
MiocarditisEtiología
  • Parásitos: ascaris, equinococus granulosus, paragonimus westermani, equistosoma, tenia solium, trichimella spiralis, larva visceral migrans, wuchereria bancrofti
  • Viral: coxsackievirus, citomegalovirus, dengue, echovirus, encefalomiocarditis , epstein-barr, hepatitis A y C, Parvovirus B19 (PVB19), Virus Sincitial Respiratorio, herpes virus 6 (HHV6), zoster, VIH, influenza A y C, Junin, coriomemingitis, linfocitis, sarampión, rubeola, vaccinia, varicela-zoster, variola y fiebre amarilla
miocarditis etiolog a35
MiocarditisEtiología
  • Inmune
  • Alergeno: azetozolamina, amitriptilina, cefaclor, colchicina, furosemida, isoniacida, lidocaina, metildopa, fenilbutazona, fenitoina, penicilina, reserpina, estreptomicina, toxoide tetánico, tetraciclina y tiazida.
  • Aloantígeno: rechazo de tx
  • Autoantígeno: enfermedad de chagas-mazza, clamidia pneumoniae, chug-strauss, enfermedad inflamatoria intestinal, miocarditis de células gigantes, DBT insulino dependiente, enfermedad de kawasaki, miastenia gravis, polimiositis, sacrcoidosis, esclerodermia y LES, tirotoxicosis y enfermedad de wegener.
miocarditis etiolog a36
MiocarditisEtiología
  • Tóxica
  • Drogas:antraciclina, anfetaminas, catecolaminas, cocaina, ciclofosfamida, etanol, floruracilo, emetina, interleuquina 2, litio y trastuzumab
  • Metales Pesados: cobre, hierro y plomo
  • Agentes Físicos: hiperpirexia, shock eléctrico y radiación
  • Miscelaneas: arsénico, monóxido de carbono, picadura de avispa, serpiente .
slide38

MiocarditisLeccionessobremodelosanimalesKawai C. From myocarditis to cardiomyopathy: mechanisms of inflammation and cell death: learning from the past for the future. Circulation 1999;99:1091-100.

Virus Cardiotropo >

Endocitosis>

Período intramiocítico>

Replicación citoplasmática>

Pasaje al intersticio>

Captación por el macrófago>

Muerte?

miocarditis etiolog a39
MiocarditisEtiología

BALANCE

MIMETISMO MOLECULAR

(Ag VIRUS-MIOCITO)

EDAD/SEXO/ACTIVIDAD FÍSICA/BACKGROUND GENÉTICO

AGRESIVIDAD DE LA RESPUESTA INMUNE

CMH I

LINFOCITOS T

CITOQUINAS

[INTERFERON GAMMA/FNT ALFA]

CLEARING VIRAL

GRADO DE LESIÓN MIOCÁRDICA

miocarditis patobiolog a
MiocarditisPatobiología
  • Disbalance entre Linfocitos T helpers y citotóxicos
  • Expresión inapropiada del complejo mayor de histocompatibilidad
  • Presencia de Autoanticuerpos órgano-específicos
  • - ac anti mitocondria del miocito
  • - ac anti receptor muscarínico
  • - ac anti cadena pesada de miosina
  • - ac anti b1 adrenoreceptores

Michels VV, Moll PP, Rodeheffer RJ, et al. Circulatingheartautoantibodies

in familial as compared with nonfamilial idiopathic dilated cardiomyopathy.

Mayo ClinProc 1994;69:24-7.

miocarditis41
Miocarditis

Heymans S. Myocarditis and heart failure: need for better diagnostic, predictive, and therapeutic tools. Eur Heart J 2007;28:1279–1280.

miocarditis diagn stico
MiocarditisDiagnóstico

Chaw T, Brady WJ, Pollack M, Electrocardiographic manifestations acute myo-pericarditis

J Emerg Med 1999:17:865-72

miocarditis diagn stico43
MiocarditisDiagnóstico

ELECTROCARDIOGRAMA

  • Taquicardiasinusal
  • Arritmias SV y V
  • Depresión del PR
  • Supra e Infra ST
  • Alteraciones de la onda T
  • QT largo
  • Q patológicas
  • Trastornos de la conducción IV
miocarditis diagn stico44
Miocarditis Diagnóstico
  • Normal
  • Edema Pulmonar
  • Redistribución de flujo
  • Edema intersticial
  • Edema alveolar
  • Agrandamiento cardiaco
  • Derrame pleural y/o pericárdico
  • Agrandamiento de AD y VD
  • Aumento de la vena ácigos
  • Aumento de la VCS
miocarditis diagn stico45
MiocarditisDiagnóstico

LABORATORIO CON ERS ELEVADA, LEUCOCITOSIS Y EOSINOFILIA

ANTECEDENTES DE FIEBRE, ARTRALGIAS

PACIENTE SINTOMÁTICO O ASINTOMÁTICO

ECG/RX DE TORAX

ENZIMAS CARDIACAS

CPK, TROPONINAS

DESCARTAR AUTOINMUNES

HIV

BEM?

PCR Viral

Inmunohistoquímica?

Inflamación?

Vignola PA, Aonuma K, Swaye PS, et al. Lymphocyticmyocarditispresenting as unexplained ventricular arrhythmias: diagnosis with endomyocardial

biopsy and response to immunosuppression. J Am CollCardiol1984;4:812-9

miocarditis diagn stico47
MiocarditisDiagnóstico
  • ALTERACIONES QUE DEBEN DESCARTARSE
  • Dilatación de cavidades
  • Disminución de la FEVI
  • Derramepericárdico
  • Anormalidades de la motilidad parietal
  • Hipocinesia focal?
  • Hipocinesia global?
miocarditis algoritmo diagn stico
MiocarditisAlgoritmoDiagnóstico

Acute viral myocarditis

Robert Dennert, Harry J. Crijns, and Stephane Heymans

Department of Cardiology, CARIM, University Hospital Maastricht, The Netherlands

June 2008 Eur Heart J

miocarditis tratamiento
Miocarditis Tratamiento
  • Reposo absoluto
  • Evitar drogas sospechosas de toxicidad
  • Diuréticos
  • NTG/NTP
  • IECA
  • Beta Bloqueantes
  • Digoxina?
  • Devices de Asistencia Ventricular? Tx?

Matsumori A, Igata H, Ono K, et al. High doses of digitalis increase the myocardial production of proinflammatory cytokines and worsen myocardial injury in viral myocarditis: a possible mechanism of digitalis toxicity. JpnCirc J 1999;63:934-40.

miocarditis tratamiento53
Miocarditis Tratamiento
  • Inmunosupresión?

EstudiosClínicosRandomizadossobreInmunomodulación en miocarditis y MCPTD

miocarditis tratamiento54
Miocarditis Tratamiento
  • Inmunsupresión: indicaciones
  • LES
  • Esclerodermia
  • Polimiositis
  • Sarcoidosis
  • Células Gigantes

Maisch B, Hufnagel G, Schonian U, Hengstenberg C. TheEuropeanStudy of Epidemiology and Treatment of Cardiac Inflammatory Disease (ESETCID). Eur Heart J 1995;16:173-5.

miocarditis propuesta de tratamiento

*Immuno. Infl.: inmunohistologicalinflamation

**AHA: anti-heart auto antibodies

MiocarditisPropuesta de Tratamiento

Acute viral myocarditisRobert Dennert, Harry J. Crijns, and Stephane Heymans*

Department of Cardiology, CARIM, University Hospital Maastricht, The Netherlands Eur Heart J June 2008

slide56

MiocarditisConclusiones y futurasdireccionesPredictors of Outcome in Patients with Suspected MyocarditisIngrid Kindermann y col.Circulation Aug 2008; 118:639-648

Existerelación con unapeorevolución:

ClaseFuncional NYHA

Signos de inflamación en el análisisinmunohistológico

Ausencia de tratamiento con beta bloqueantes

No existerelación con:

Criterios de Dallas

Detección de Genoma Viral

miocarditis conclusiones y futuras direcciones
MiocarditisConclusiones y futuras direcciones

Entidadconocidapormás de dos siglos

Cursoinsidioso

No hay tests diagnósticosespecíficos

Novedades en la etiopatogenia

Avances en tratamientosindividualizados

Bases genéticas