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Caso Clínico Giancarlo de Queiroz Fonseca Orientadora: Dra. Elisa de Carvalho. Caso Clínico. E.A.D., masculino, pardo, 8 anos, nascido em 08.12.97 em Taguatinga - DF, procedente de Águas Lindas - GO. “Dor em perda direita”.

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caso cl nico giancarlo de queiroz fonseca orientadora dra elisa de carvalho
Caso Clínico

Giancarlo de Queiroz Fonseca

Orientadora: Dra. Elisa de Carvalho

caso cl nico

Caso Clínico

E.A.D., masculino, pardo, 8 anos, nascido em 08.12.97 em Taguatinga - DF, procedente de Águas Lindas - GO.

“Dor em perda direita”.

Paciente deu entrada no HRAS no dia 25.09.06 (tarde) por febre há 10 dias, intermitente, sem horário preferencial, aferida de 38ºC, acompanhada de edema, dor, calor e rubor em 1/3 inferior da perna direita com dificuldade para deambular (não há relato temporal dos fatos). Procurou o HRAN, sendo transferido naquele mesmo dia para o HRAS, onde ficou internado.

caso cl nico1

Caso Clínico

Antecedentes

Nasceu de parto normal, de pré-natal com 9 consultas, P=3049g, E=49cm. Chorou ao nascer. Aleitamento exclusivo até os 3 meses.

Acompanhamento no Sarah para hemangioma cavernoso em MMII direito desde 1 mês de vida.

Mãe: 30 anos, diarista, etilista, em bom estado de saúde

Pai: desconhecido

Revisão de Sistemas

Perdeu 8Kg em 1 mês

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Caso Clínico

Ao Exame:

BEG, corado, hidratado, eupnéico, acianótico, anictérico, ativo.

Temperatura: ?

AR: MVF sem RA. FR: 20 irpm

ACV: RCR 2T BNF com sopro sistólico +2/+6 FC: 70bpm

Abdome: plano, RHA +, flácido, não palpável VMG.

Extremidades: lesão edemaciada, endurecida, avermelhada em membro inferior direito

racioc nio

Raciocínio

Anamnese: dados da história clínica ? Investigação da lesão ?

Exame físico: temperatura ? Como eram as lesões ?

Febre + sinais flogísticos em MMII direito ?

Processo infeccioso ? Não infeccioso ?

Causas infecciosas: piodermites (celulites, impetigo, escarlatina, furúnculo, hidroadenite, osteomielite), infecções por fungos e vírus

Causas não infecciosas: trauma, objetos estranhos, vasculites

racioc nio semiologia

Raciocínio - Semiologia

Investigação de uma lesão

Localização

Local, disseminada, preferencial, coalescente ?

Pruriginosa ?

Consistência ?

Amolecida ou endurecida (infiltrada, lenhosa, pétrea) ?

Volume e dimensão ?

Borda: definida, indefinida ?

Compressível ?

Some à digitopressão ?

Cor: vermelha, amarela, branca, castanha, arroxeada ?

Sensibilidade: tátil, térmica e dolorosa ?

slide7

Raciocínio - Semiologia

Investigação de uma lesão

Extravasamento de material ?

Seroso, sanguinolento, purulento ?

Mudou de aspecto durante a evolução ?

Descamação ?

Espessura: normal, atrófica, espessa ?

Solução de continuidade ? Perda tecidual ?

Combinação de lesões ?

Configuração: forma ? Halo ? Lesão central e lesão satélite ?

Contorno: regular, irregular ?

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Raciocínio - Semiologia

Investigação de uma lesão

Umidade ?

Mobilidade ?

Forma: linear, puntiforme, outra ?

Áreas de necrose ?

Sinais flogísticos ?

racioc nio1

Raciocínio

Esporotricose

Erupção nodular

Micose profunda - meio rural - vegetais secos e espinhos

Sporotrichum schenckii

Cancro - nódulos em área de drenagem

Incubação: 8-30 dias

Acomete mais face e membros superiores

Linfangite

Diagnóstico: cultura da secreção

intradermorreação de esporotriquina

racioc nio2

Raciocínio

Granuloma de Piscinas

Erupção nodular

Doença granulomatosa da pele

Mycobacterium marinum, Mycobacterium kansasii

Adquirida em piscinas e aquários

Suspeitar: nadadores, contato com água ou local em que haja peixes + lesões nodulares em MMSS ou MMII

QC: nódulo eritematoso ou pústula = abre = lesão crostosa

Não compromete gânglios linfáticos

Relação com traumatismo local

Diagnóstico: cultura

Terapêutica: dependerá da cultura - normalmente limitada

racioc nio3

Raciocínio

Hemangioma Cavernoso

Tipos de hemangioma: superficial, profundo ou misto

Cavernoso

Espaços cheios de sangue limitados por endotélio achatado

Endotélio é separado por tecido fibroso - lembra tecido erétil

Entre derme e subcutâneo

Localização: face, lábios, língua, vísceras, fígado, baço, rim, pulmão

racioc nio4

Raciocínio

Hemangioma Cavernoso

Cavernoso

Crescimento rápido (3-6m) e proporcional ao corpo

Inchação, massa mal definida, cística, depressível, lobulada, bordas regulares, cor violácea escura

Involui até a adolescência em alguns casos

50% casos: involui antes dos 5 anos

Pode deixar cicatriz com pele redundante – cirurgia

Complicações

Ulceração pós-traumática

Infecção secundária

Hemorragia

racioc nio5

Raciocínio

Furúnculo

Abscesso + folículo piloso ou glândulas sebáceas

Staphylococcus aureus

Afeta superfície – foliculite

Carnicão = unidade pilossebácea infectada

Mais comum na puberdade

Áreas mais comuns: nuca, axilas, dorso, nádegas

QC: aumento da dor, aumento de volume – pústula – necrose – cura (1-3 semanas)

Tratamento: compressa morna, limpar com álcool 70ºGL, drenar (flutuação) limpeza de pele

Recorrentes: ATB 14 dias

slide16

FURÚNCULO

FURÚNCULO

racioc nio6

Raciocínio

Tinha de Corpo

Placas eritematoescamosas

QC: pápula eritematosa – crescimento centrífugo – circular e ovalada + centro claro + bordas eritematosas

Vesículas, descamações, pústulas

Localização: membros, face

Diferencial: ptiríase rósea, impetigo

Confirmação: exame micológico + cultura

Tratamento:

Antifúngicos creme (lesão única)

Antifúngico sistêmico (lesão múltipla)

racioc nio7

Raciocínio

Escarlatina

Eritema puntiforme e áspero

Agente: estreptococo beta-hemolítico grupo A

Não há imunidade contra cepa ou toxina

Incubação: 2-4 dias

QC:

Febre + calafrios + vômitos + dor de garganta + cefaléia

Amígdalas aumentadas de volume, hiperemiadas, mucopurulentas, com faringe hiperemiada

Palato e língua: eritema ?

Adenopatia cervical e mandibular

Exantema puntiforme (12-48h) – empalidece à compressão e dissemina principalmente em dobras

Descamação: após 1 semana

racioc nio8

Raciocínio

Escarlatina

Não há amigdalite ? Pesquisar lesão cutânea infectada

Pruriginosa ?

Diagnóstico: detectar agente, aumento ASLO, leucocitose, neutrofilia, eosinofilia

Diferencial: miliária, alergia, queimadura solar, mononucleose, exantema de doenças infecciosas

Tratamento:

Tratar como amigdalite estreptocócica

racioc nio9

Raciocínio

Outras

Celulite

Erisipela

Osteomielite

caso cl nico3

Caso Clínico

Evolução

25.09.06: Internado. Solicitados HC + VHS. Uso de cefazolina 100mg/Kg/d (motivo ?)

26.09.06: 1 pico febril de 38ºC. Dor no local da lesão. Em uso de cefazolina 100mg/Kg/d. Solicitados RX tíbia + ECG + Ecocardiograma

Resultado dos exames (dia 25.09.06):

Leuc: 10300 HM: 4,18 VHS: 55mm

HT: 33,1 Plaquetas: 277000

(65 – 06 – 25 – 3 – 1 – 0)

ECG: Normal Ecocardiograma: estenose pulmonar leve

caso cl nico4

Caso Clínico

Evolução

27.09.06: 1 pico febril de 38ºC. Acrescentados oxacilina em 4 doses somente neste dia + clindamicina. Suspenso uso de cefazolina.

28.09.06: afebril. “Rash cutâneo” não pruriginoso em face, pescoço e MMSS. Feito uso de polaramine, prednisona e solicitado cintilografia de MMII D.

29.09.06: clindamicina D2 + prednisona D2. Afebril.

30.09.06: cirurgia pediátrica - drenagem do abscesso em MMII D.

01.10.06: exame físico normal. Deambula.

02.10.06: alta hospitalar com cefazolina (terminar terapia)

celulites1

Celulites

Definição: inflamação da pele e de subcutâneo

Periorbital + sinusite: até 5 anos: H. influenzae após 5 anos: pneumococos

Abdome: peritonite

Membros: osteomielite e artrite séptica

Em torno de fenda infectada

Sobre gânglio infartado: adenite, abscesso

Face: H. influenzae, estafilococos

Unha: paroníquia

Erisipela

Dermatite perianal

celulites2

Celulites

Agentes: estreptococos grupo A (mais comuns), estafilococos, dependência da flora do foco

Natureza progressiva e persistente

Pesquisar: abscessos, bolhas, mordidas de animais, trauma, lesões pérfuro-cortantes

Persistência de febre ou piora dos sinais flogísticos: fasciíte ?

Aumento de CPK: infecção mais profunda ? - indicação obrigatória de desbridamento cirúrgico

Fasciíte: infecção profunda e progressiva do tecido SC

Eritema – púrpura – vesículas e bolhas – gangrenas

celulites3

Celulites

Tratamento

Estreptococos: penicilina cristalina

< 2 anos: ceftriaxona

Osteomielite, celulite facial, ferida infectada: oxacilina

Casos graves: oxacilina + ceftriaxona

Drenar abscessos

Antibiograma - ATB

erisipela1

Erisipela

Aspectos Gerais

Infecção dermo-hipodérmica aguda

Não necrosante

80% casos: MMII

Confundido com fasciíte necrosante e TVP

Agentes: estreptococos beta-hemolíticos (A e B)

Alguns casos: recidivante

Tipo de celulite

erisipela2

Erisipela

Quadro Clínico

erisipela3

Erisipela

Diagnóstico

Hemocultura: (+) 5% casos

Cultura pele infectada

Leucograma: leucocitose neutrofílica

Aumento de VHS e PCR

erisipela4

Erisipela

Diferencial

erisipela5

Erisipela

Diferencial

erisipela6

Erisipela

Diferencial

erisipela7

Erisipela

Tratamento

Internação

ATB - 10 a 14 dias

Contra-indicados AINEs, anticoagulantes e corticóides

erisipela8

Erisipela

Tratamento

erisipela9

Erisipela

Complicações

osteomielite1

Osteomielite

Definição

TODO O PROCESSO INFECCIOSO DO SISTEMA ÓSSEO DE ORIGEM NÃO TUBERCULOSA E PRODUZIDO POR AGENTES PIOGÊNICOS

osteomielite2

Osteomielite

Aspectos Gerais

Doença de difícil tratamento e, em alguns casos, ineficaz

Fatores que dificultam sucesso terapêutico

Infecção óssea por contaminação (via hematogênica)

Aumento de resistência bacteriana

Uso de drogas ilícitas injetáveis

Caso de emergência - internação imediata

Infecção com propagação imediata

Risco de septicemia

Causa seqüelas psicológicas e funcionais

Aguda ou crônica

osteomielite3

Osteomielite

Aspectos Gerais

osteomielite4

Osteomielite

Epidemiologia

Acomete qualquer indivíduo - masculino - 3 a 12 anos

Metáfise de osso longo dos MMII (fêmur e tíbia): mais acometido

Outros locais: calota craniana, vértebras, mandíbula, rádio distal, úmero proximal

Microorganismos

Bactérias: Staphylococcus aureus (90% - hematogênicas), S. epidermidis (próteses), Mycobacterium tuberculosis, Treponema pallidum,Staphylococcus epidermidis, Pseudomonas aeruginosa, salmonela, H. influenzae, pneumococos, E. coli, etc

Fungos: Blastomyces dermatitidis, Criptococcus neoformans

osteomielite5

Osteomielite

Epidemiologia

osteomielite6

Osteomielite

Epidemiologia

Fatores de risco em crianças

Trauma local: fraturas, fraturas expostas, lesões pérfuro-cortantes

Hematológicos: anemia falciforme, leucemia, agranulopatias

Respiratório: IVAS, TB

Pele: diabetes, infecções cutâneas

Rim:diálise renal

Uso de drogas IV

Imunodeprimidos

Uso de sondas, cateteres

Próteses

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Osteomielite

Fisiopatologia

Como alcançar o osso ?

1- Disseminação hematogênica: foco infeccioso primário (estados infecciosos prévios, abscessos, furunculose, piodermite, amigdalite, pneumonia) - bacteremia.

2- Contaminação por trauma cirúrgico ou não-cirúrgico: fraturas, implantes de dispositivos de fixação metálicos, próteses articulares

3- Disseminação a partir de tecido contíguo infectado. Deriva de processo infeccioso crônico ou descontrolado nos tecidos moles adjacentes, como sinusites, abscesso dentário, feridas infectadas, celulites, etc

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Osteomielite

Fisiopatologia

Foco séptico - via hematogênica - osso

Osso - inflamação - não há edema pela rigidez óssea

Secreção purulenta - superfície óssea - abscesso subperiostal

Abscesso se rompe em tecidos moles - fístula com abscesso

Fluxo ósseo interrompido por trombose séptica (vaso nutriente)

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Osteomielite

Fisiopatologia

Seqüestro ósseo: isquemia óssea - necrose óssea - separação do osso necrosado do osso normal

Ruptura do córtex do osso - abscessos subperiósteos + inflamação do periósteo - indução para formação de novo osso no tecido mole adjacente (invólucro)

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Osteomielite

Clínica

RN: irritabilidade ao tocar na área, pseudoparalisia

Córtex ósseo ser fino + periósteo fracamente aderido

Lactentes e pré-escolares

Córtex mais espesso + periósteo mais firme

Febre variável, mal-estar, letargia, dor local

SN: cefaléia, irritabilidade

GI: náuseas e vômitos

Local: dor, eritema, edema, derrames articulares

Se localizada em membro: perda de mobilidade + deformidade local

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Osteomielite

Diagnóstico

Laboratório

Punção óssea: cultura com identificação (70-80% positividade)

Hemocultura: identificação (40-50% positividade)

Hemograma: leucocitose + desvio à esquerda + granulações tóxicas

Aumentados: VHS (> 40) e PCR

Imagem

Cintilografia óssea (padrão-ouro): > 48h do QC. Usa-se tecnécio 99 (hiperemia e reabsorção óssea do processo infeccioso)

RX local (método tardio) : somente 2 semanas após QC: lesões osteolíticas e reação periosteal

RM e TC: alternativas

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Osteomielite

Diagnóstico

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Osteomielite

Tratamento

Cuidados gerais: dieta, hidratação, correção de distúrbios

Cultura: sangue e material (antes da ATB)

ATB: empírica e precoce (eficácia somente em quadro agudo)

Tempo de tratamento: 4-6 semanas

RN: oxacilina + aminoglicosídeo 6/6h IV

Normal: oxacilina 200mg/Kg/d IV 4x/d

Anemia falciforme: associar ceftriaxona

Hospitalar e MRSA: glicopeptídeos

Ortopédica: Lavagem exaustiva com SF 0,9%

Imobilização do membro acometido

Debridamento - osteomielite crônica

osteomielite14

Osteomielite

Complicações

Redução da taxa de crescimento

Fraturas patológicas

Angulação do osso afetado

Contraturas musculares dolorosas

Epitelioma

Amiloidose

hip teses diagn sticas hemangioma celulite por infec o secund ria abscesso
HIPÓTESES DIAGNÓSTICAS:

HEMANGIOMA

CELULITE POR INFECÇÃO SECUNDÁRIA

ABSCESSO

osteomielite15

Osteomielite

Referências Bibliográficas

http://www.espacorealmedico.com.br/index_internas.htm?sUrl=http://www.espacorealmedico.com.br/informacoes/artigos/geral/artigos/tpl_Artigo_log2159.shtm

http://www.espacorealmedico.com.br/index_internas.htm?sUrl=http://www.espacorealmedico.com.br/informacoes/artigos/pediatria/artigos/200403/tpl_Artigo_log7431.shtm

BENNET, Goldman. Cecil. Tratado de Medicina Interna, 21ª. Ed. Vol. 2. Editora Guanabara Koogan, Rio de Janeiro - RJ. 2001.

BENSEÑOR, Isabela. Semiologia Clínica. 1ª. Ed. Editora Servier – São Paulo – SP. 2003.

FICA, Alberto. Celulitis i Erisipela – Manejo em atención primária. 2003.

MURAHOVSCHI, Jaime. Pediatria – Diagnóstico e Tratamento. 6ª. Ed. Editora Sarvier – São Paulo – SP. 2003.

PETER J. CAREK, M.D., M.S., LORI M. DICKERSON, PHARM.D., and JONATHAN L. SACK, M.D.

Medical University of South Carolina, Charleston, South Carolina. Diagnosis and Management of Osteomyelitis.

JUNE 15, 2001 / VOLUME 63, NUMBER 12 www.aafp.org/afp AMERICAN FAMILY PHYSICIAN