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SEMERGEN DOC EPOC Caso Clínico

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SEMERGEN DOC EPOC Caso Clínico

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  1. SEMERGEN DOC EPOC Caso Clínico Grupo de Respiratorio de Semergen

  2. Caso clínico. • Varón de 76 años. Trabajó de administrativo. • MOTIVO DE CONSULTA: - Revisión de un episodio que no mejora de tos, disnea y expectoración mucopurulenta - Fue atendido en urgencias de Atención Primaria hace cinco días - Tratado con salbutamol, 2 pufs inhalados a demanda y azitromicina500 mg/día durante 3 días

  3. Caso clínico. • ANTECENTES FAMILIARES ○ Padre fallecido por enfermedad bronquial no especificada ○ Madre vive con demencia senil ○ Tío materno padece cáncer de pulmón • ANTECEDENTES PERSONALES ○ Hábito Sedentario. Disnea al andar deprisa al paso de otras personas - Fumador de 15 cigarrillos/día 52 años (38,25 años/paquete) ○ HTA ○ Bronquitis de repetición ○ Historia de disnea con tos y expectoración crónicas. No antecedentes respiratorios en la juventud, de atopia ni de rinitis. Últimos 3 años: 3 agudizaciones (tratadas con BD y ATB) - Una requirió ingreso en Observación de Urgencias hospitalarias. ▫ Tratamiento de base: - formoterol 12 μg/12h, que refiere no utilizar, - salbutamol según disnea - valsartán 160 mg/24 horas

  4. Caso clínico. • EXPLORACION FISICA ○ Paciente con buen estado general, consciente y orientado ○ Eupneico en reposo con espiración prolongada ○ No cianosis, ni palidez de piel ni mucosas ○ Temperatura: 36,2°C ○ Peso 84 kg; talla 172 cm; IMC 28,4 kg/m2 ○ TA 130/80 mmHg ○ SatO2: 96% ○ Cabeza y cuello: No bocio, adenopatías, ni ingurgitación yugular ○ Auscultación cardiorrespiratoria: ▫ Hipofonesis en ambos hemitórax con roncus generalizados, variables con la tos. No se auscultan crepitantes en bases ni sibilancias. ▫ Tonos cardiacos puros y rítmicos a 70 lpm. No soplos ni roces. ○ Abdomen: blando y depresible sin megalias. ○ Extremidades: Coloración adecuada de extremidades. No varicosidades. Pulsos conservados. No edemas

  5. Caso clínico. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS ○ Analítica de hace un año: sin alteraciones significativas Glucemia 94 mg/dl Creatinina 0,80 mg/dl Colesterol total 172 mg/dl; colesterol-HDL 47 mg/dl; colesterol-LDL 93 mg/dl; triglicéridos 162 mg/dl GOT 27 UI/l; GPT 47 UI/l; GGT 37 UI/l • No se dispone de espirometría o radiografías previas

  6. ¿Con estos datos que sospecha clínica nos plantearíamos?

  7. Caso clínico Varón de 76 añosExfumador HipertensiónProceso respiratorio agudoTos y expectoración crónicaDisnea de esfuerzoBronquitis de repeticiónTratamiento anárquico con BD

  8. Índice paquetes-año 15 x 52/ 20= 38 años/paquete

  9. Escala de disnea MRC* • Grado 0 Ausencia de disnea excepto al realizar ejercicio intenso • Grado 1 Disnea al andar de prisa o al subir una cuesta poco pronunciada • Grado 2 Incapacidad para mantener el paso de otras personas de la misma edad, caminando en llano, debido a la dificultad respiratoria, o tener que parar a descansar al andar en llano al propio paso • Grado 3 Tener que parar a descansar al andar unos 100 m o a los pocos minutos de andar en llano • Grado 4 La disnea impide al paciente salir de casa o aparece con actividades como vestirse o desvestirse *Modificada del British Medical Research Council.

  10. Exploración física en la EPOC avanzada • Espiración alargada • Insuflación del tórax • Auscultación pulmonar Sibilancias Roncus en la espiración forzada Disminución del murmullo vesicular • En pacientes graves: • Pérdida de peso y de masa muscular • Cianosis central • Edemas periféricos • Signos de sobrecarga ventricular derecha Guía SEPAR-ALAT 2007

  11. Sospecha de EPOC Adultos mayores de 35 años Expuestos a factores de riesgo, fundamentalmente al hábito tabáquico (exposición al menos de 10 paquetes-año) Clínica de tos, expectoración, infecciones respiratorias de repetición y/o disnea generalmente de larga evolución.

  12. ¿Cómo confirmaríamos el diagnóstico?

  13. Diagnóstico de la EPOC

  14. Resultados de la espirometría

  15. Algoritmo de interpretación de una espirometría

  16. Patrón espirométrico obstructivo* • FEV1/FVC <70% • FVC normal o bajo • FEV1 disminuido • FEF 25-75% disminuido * Debe realizarse la prueba broncodilatadora para confirmar laobstrucción al flujo aéreo

  17. Curvas en la espirometría normal y en el patrón obstructivo

  18. Valores de positividad de la prueba broncodilatadora

  19. FEV1/FVC: 65.89% FEV1: 2070 (74%) FVC: 3014 (78%) BPD: (-)

  20. ¿Qué pruebas diagnósticas solicitaríamos?

  21. Pruebas diagnósticas y complementarias en la EPOC Iniciales Espirometría forzada Prueba broncodilatadora Radiografía de tórax Adicionales Hemograma Electrocardiograma Gasometría arterial Pulsioximetría Determinación de alfa-1-antitripsina Opcionales Test de difusión del monóxido de carbono (DLCO) Volúmenes pulmonares estáticos (pletismografía) TC torácica Oximetría nocturna o polisomnografía Ecocardiograma Prueba de la marcha de 6 minutos Ergometría respiratoria Estudio hemodinámico pulmonar Estudio de la elasticidad pulmonar

  22. Signos radiológicos de EPOC Signos radiológicos sugerentes de bronquitis crónica Engrosamiento de las paredes vasculares Imágenes tubulares o “en vía de tranvía" Imágenes en anillo Acentuación de las marcas broncovasculares ("tórax sucio") En los estadios más avanzados podemos ver Signos de hiperinsuflación Tráquea en sable Signos de hipertensión pulmonar Prominencia hiliar bilateral Aumento de la arteria pulmonar interlobar derecha mayor de 16 mm

  23. Signos radiológicos de EPOC Signos radiológicos sugerentes de enfisema Hiperinsuflación (el criterio más fiable en el diagnostico de enfisema) Diafragmas bajos y aplanados Aumento del espacio retroesternal Ángulo costofrénico obtuso Abombamiento anterior del esternón Silueta cardiaca estrecha y vertical Aumento de la cifosis torácica y costillas horizontalizadas Oligohemia: reducción del número y tamaño de los vasos, más en la periferia Bullas: espacios quísticos de contenido aéreo, desde 1 cm. de diámetro hasta todo un hemitórax Signos de hipertensión pulmonar (en la enfermedad muy evolucionada)

  24. RX de tórax PA

  25. RX de tórax L

  26. Electrocardiograma

  27. Empleo de la pulsioximetría en la EPOC Medida incruenta de la oxigenación arterial Mide la saturación de sangre arterial (SpO2) SpO2 > 95% indica PaO2 > 80 mmHg Alternativa a la gasometría en EPOC moderado Si SpO2 < 92 está indicada gasometría Equivalencias PaO2-SpO2 * PaO2 55 mmHg = 88% SpO2 PaO255-59 mmHg = 89% SpO2 PaO2 60 mmHg = 90% SpO2 *Modificado de American Thoracic Society

  28. ¿Con que nos plantearemos el diagnóstico diferencial?

  29. Diagnóstico diferencial entre EPOC y asma Guía Española para el Manejo del Asma (GEMA) 2007

  30. Diagnóstico diferencial de la EPOC

  31. ¿Existe alguna característica del paciente que pueda diferenciarlos de otros individuos con su misma patología?

  32. Pasos a seguir en el proceso diagnóstico de la EPOC Guía Española de EPOC. GesEPOC

  33. Definición de Fenotipo en EPOC

  34. Fenotipos clínicos en la EPOC Guía Española de la EPOC (GesEPOC). Arch Bronc. 2012; 48 (supl 1).

  35. Criterios de clasificación del Fenotipo mixto. EPOC-asma. Fenotipo B

  36. Identificación de fenotipos en EPOC BC: bronquitis crónica (tos y expectoración crónica); FMEA: fenotipo mixto EPOC-asma

  37. Cuál es el fenotipo del caso ¿>2 agudizaciones moderadas en el último año? SI Fenotipo agudizador ¿Cumple los criterios de fenotipo mixto? NO ¿Fenotipo agudizadorenfisema? Por la clínica ¿Fenotipo agudizadorbronquitis crónica ?

  38. EPOC Fenotipo agudizador bronquitis crónica

  39. ¿Podemos asignarle al paciente un nivel de gravedad en su abordaje?

  40. Clasificación de la gravedad de la EPOC según GOLD Paciente A: Bajo riesgo y poco sintomático Paciente B: Bajo riesgo y más sintomático Paciente C: Alto riesgo y poco sintomático Paciente D: Alto riesgo y más sintomático

  41. Índice BODE (Celli et al)

  42. Indice BODEx (Soler - Cataluña et al) >3

  43. Indice BODEx >3

  44. Clasificación de la Gravedad de la EPOC según índices multidimensionales

  45. Clasificación de gravedad de EPOC. Aproximación orientativa GesEPOC

  46. Índice BODEx del caso Total: 2 puntos

  47. ¿Podemos asignarle al paciente un nivel de gravedad en su abordaje?

  48. Cuál es el nivel de gravedad del caso EPOC Fenotipo Agudizador GRADO LEVE

  49. Cuestionario CAT