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SEMERGEN DOC EPOC Caso Clínico

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SEMERGEN DOC EPOC Caso Clínico. Grupo de Respiratorio de Semergen. Caso clínico. Varón de 76 años. Trabajó de administrativo . MOTIVO DE CONSULTA: - R evisión de un episodio que no mejora de tos, disnea y expectoración mucopurulenta

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semergen doc epoc caso cl nico
SEMERGEN DOC EPOC Caso Clínico

Grupo de Respiratorio de Semergen

caso cl nico
Caso clínico.
  • Varón de 76 años. Trabajó de administrativo.
  • MOTIVO DE CONSULTA:

- Revisión de un episodio que no mejora de tos, disnea y expectoración mucopurulenta

- Fue atendido en urgencias de Atención Primaria hace cinco días

- Tratado con salbutamol, 2 pufs inhalados a demanda y azitromicina500 mg/día durante 3 días

caso cl nico1
Caso clínico.
  • ANTECENTES FAMILIARES

○ Padre fallecido por enfermedad bronquial no especificada

○ Madre vive con demencia senil

○ Tío materno padece cáncer de pulmón

  • ANTECEDENTES PERSONALES

○ Hábito Sedentario. Disnea al andar deprisa al paso de otras personas

- Fumador de 15 cigarrillos/día 52 años (38,25 años/paquete)

○ HTA

○ Bronquitis de repetición

○ Historia de disnea con tos y expectoración crónicas.

No antecedentes respiratorios en la juventud, de atopia ni de rinitis.

Últimos 3 años: 3 agudizaciones (tratadas con BD y ATB)

- Una requirió ingreso en Observación de Urgencias hospitalarias.

▫ Tratamiento de base:

- formoterol 12 μg/12h, que refiere no utilizar,

- salbutamol según disnea

- valsartán 160 mg/24 horas

caso cl nico2
Caso clínico.
  • EXPLORACION FISICA

○ Paciente con buen estado general, consciente y orientado

○ Eupneico en reposo con espiración prolongada

○ No cianosis, ni palidez de piel ni mucosas

○ Temperatura: 36,2°C

○ Peso 84 kg; talla 172 cm; IMC 28,4 kg/m2

○ TA 130/80 mmHg

○ SatO2: 96%

○ Cabeza y cuello: No bocio, adenopatías, ni ingurgitación yugular

○ Auscultación cardiorrespiratoria:

▫ Hipofonesis en ambos hemitórax con roncus generalizados, variables con la tos. No se auscultan crepitantes en bases ni sibilancias.

▫ Tonos cardiacos puros y rítmicos a 70 lpm. No soplos ni roces.

○ Abdomen: blando y depresible sin megalias.

○ Extremidades: Coloración adecuada de extremidades. No varicosidades. Pulsos conservados. No edemas

caso cl nico3
Caso clínico.

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS

○ Analítica de hace un año: sin alteraciones significativas

Glucemia 94 mg/dl

Creatinina 0,80 mg/dl

Colesterol total 172 mg/dl; colesterol-HDL 47 mg/dl; colesterol-LDL 93 mg/dl; triglicéridos 162 mg/dl

GOT 27 UI/l; GPT 47 UI/l; GGT 37 UI/l

  • No se dispone de espirometría o radiografías previas
caso cl nico4
Caso clínico

Varón de 76 añosExfumador HipertensiónProceso respiratorio agudoTos y expectoración crónicaDisnea de esfuerzoBronquitis de repeticiónTratamiento anárquico con BD

ndice paquetes a o
Índice paquetes-año

15 x 52/ 20= 38 años/paquete

escala de disnea mrc
Escala de disnea MRC*
  • Grado 0

Ausencia de disnea excepto al realizar ejercicio intenso

  • Grado 1

Disnea al andar de prisa o al subir una cuesta poco pronunciada

  • Grado 2

Incapacidad para mantener el paso de otras personas de la misma edad, caminando en llano, debido a la dificultad respiratoria, o tener que parar a descansar al andar en llano al propio paso

  • Grado 3

Tener que parar a descansar al andar unos 100 m o a los pocos minutos de andar en llano

  • Grado 4

La disnea impide al paciente salir de casa o aparece con actividades como vestirse o desvestirse

*Modificada del British Medical Research Council.

exploraci n f sica en la epoc avanzada
Exploración física en la EPOC avanzada
  • Espiración alargada
  • Insuflación del tórax
  • Auscultación pulmonar

Sibilancias

Roncus en la espiración forzada

Disminución del murmullo vesicular

  • En pacientes graves:
  • Pérdida de peso y de masa muscular
  • Cianosis central
  • Edemas periféricos
  • Signos de sobrecarga ventricular derecha

Guía SEPAR-ALAT 2007

sospecha de epoc

Sospecha de EPOC

Adultos mayores de 35 años

Expuestos a factores de riesgo, fundamentalmente al hábito tabáquico (exposición al menos de 10 paquetes-año)

Clínica de tos, expectoración, infecciones respiratorias de repetición y/o disnea generalmente de larga evolución.

patr n espirom trico obstructivo
Patrón espirométrico obstructivo*
  • FEV1/FVC <70%
  • FVC normal o bajo
  • FEV1 disminuido
  • FEF 25-75% disminuido

* Debe realizarse la prueba broncodilatadora para confirmar laobstrucción al flujo aéreo

slide20

FEV1/FVC: 65.89%

FEV1: 2070 (74%)

FVC: 3014 (78%)

BPD: (-)

pruebas diagn sticas y complementarias en la epoc
Pruebas diagnósticas y complementarias en la EPOC

Iniciales

Espirometría forzada

Prueba broncodilatadora

Radiografía de tórax

Adicionales

Hemograma

Electrocardiograma

Gasometría arterial

Pulsioximetría

Determinación de alfa-1-antitripsina

Opcionales

Test de difusión del monóxido de carbono (DLCO)

Volúmenes pulmonares estáticos (pletismografía)

TC torácica

Oximetría nocturna o polisomnografía

Ecocardiograma

Prueba de la marcha de 6 minutos

Ergometría respiratoria

Estudio hemodinámico pulmonar

Estudio de la elasticidad pulmonar

signos radiol gicos de epoc
Signos radiológicos de EPOC

Signos radiológicos sugerentes de bronquitis crónica

Engrosamiento de las paredes vasculares

Imágenes tubulares o “en vía de tranvía"

Imágenes en anillo

Acentuación de las marcas broncovasculares ("tórax sucio")

En los estadios más avanzados podemos ver

Signos de hiperinsuflación

Tráquea en sable

Signos de hipertensión pulmonar

Prominencia hiliar bilateral

Aumento de la arteria pulmonar interlobar derecha mayor de 16 mm

signos radiol gicos de epoc1
Signos radiológicos de EPOC

Signos radiológicos sugerentes de enfisema

Hiperinsuflación (el criterio más fiable en el diagnostico de enfisema)

Diafragmas bajos y aplanados

Aumento del espacio retroesternal

Ángulo costofrénico obtuso

Abombamiento anterior del esternón

Silueta cardiaca estrecha y vertical

Aumento de la cifosis torácica y costillas horizontalizadas

Oligohemia: reducción del número y tamaño de los vasos, más en la periferia

Bullas: espacios quísticos de contenido aéreo, desde 1 cm. de diámetro hasta todo un hemitórax

Signos de hipertensión pulmonar (en la enfermedad muy evolucionada)

empleo de la pulsioximetr a en la epoc
Empleo de la pulsioximetría en la EPOC

Medida incruenta de la oxigenación arterial

Mide la saturación de sangre arterial (SpO2)

SpO2 > 95% indica PaO2 > 80 mmHg

Alternativa a la gasometría en EPOC moderado

Si SpO2 < 92 está indicada gasometría

Equivalencias PaO2-SpO2 *

PaO2 55 mmHg = 88% SpO2

PaO255-59 mmHg = 89% SpO2

PaO2 60 mmHg = 90% SpO2

*Modificado de American Thoracic Society

diagn stico diferencial entre epoc y asma
Diagnóstico diferencial entre EPOC y asma

Guía Española para el Manejo del Asma (GEMA) 2007

slide32
¿Existe alguna característica del paciente que pueda diferenciarlos de otros individuos con su misma patología?
fenotipos cl nicos en la epoc
Fenotipos clínicos en la EPOC

Guía Española de la EPOC (GesEPOC). Arch Bronc. 2012; 48 (supl 1).

slide37

Identificación de fenotipos en EPOC

BC: bronquitis crónica (tos y expectoración crónica); FMEA: fenotipo mixto EPOC-asma

cu l es el fenotipo del caso
Cuál es el fenotipo del caso

¿>2 agudizaciones moderadas en el último año?

SI

Fenotipo agudizador

¿Cumple los criterios de fenotipo mixto?

NO

¿Fenotipo agudizadorenfisema?

Por la clínica

¿Fenotipo agudizadorbronquitis crónica ?

clasificaci n de la gravedad de la epoc seg n gold
Clasificación de la gravedad de la EPOC según GOLD

Paciente A: Bajo riesgo y poco sintomático

Paciente B: Bajo riesgo y más sintomático

Paciente C: Alto riesgo y poco sintomático

Paciente D: Alto riesgo y más sintomático

ndice bodex del caso
Índice BODEx del caso

Total: 2 puntos

cu l es el nivel de gravedad del caso
Cuál es el nivel de gravedad del caso

EPOC Fenotipo Agudizador GRADO LEVE

medidas generales
Medidas generales
  • Actividad física regular
  • Rehabilitación pulmonar
  • Oxigenoterapia crónica domiciliaria
  • Vacunación
  • Nutrición
  • La educación sanitaria
  • Comorbilidades
formulaciones y dosis habituales de los f rmacos para la epoc
Formulaciones y dosis habituales de los fármacos para la EPOC

Modificada de Baloira A. Triple terapia en el tratamiento de la EPOC. Arch Bronconeumol. 2010;46(Supl8):25-3.

SABA: short acting β agonista; LABA: long acting β agonista; SAMA: short actingmuscarinic antagonist; LAMA: long actingmuscarinic antagonist; mdi: dps: dispositivo en polvo seco; res: respimat.

formulaciones y dosis habituales de los f rmacos para la epoc1
Formulaciones y dosis habituales de los fármacos para la EPOC

Modificada de Baloira A. Triple terapia en el tratamiento de la EPOC. Arch Bronconeumol. 2010;46(Supl8):25-3.

SABA: short acting β agonista; LABA: long acting β agonista; SAMA: short actingmuscarinic antagonist; LAMA: long actingmuscarinic antagonist; mdi: dps: dispositivo en polvo seco;res: respimat.

lama laba
LAMA , LABA

LAMA

  • Tiotropio
  • Aclidinio
  • Glicopirronio

LABA

  • Salmeterol
  • Formoterol
  • Indacaterol
slide59

Dispositivo Respimat

Elevadoporcentaje de partículafina (65%)

Mayor depósito pulmonar

Resultados escintográficos

Ziegler J, Wachtel H. Drug delivery to the Lungs XII. 2001;54-57.

Pitcairn J Aerosol Med. 2005. Ziegler Proceedings of drug 2001. Ziegler Proceedings of drug 2001

tratamiento farmacol gico de la epoc seg n fenotipos niveles de gravedad
Tratamiento farmacológico de la EPOC según fenotipos niveles de gravedad

Guía de Práctica Clínica para el diagnóstico y tratamiento de pacientes con Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) – Guía Española de la EPOC (GesEPOC). Arch Bronc. 2012; 48-(supl 1).

lama o laba
LAMA O LABA

“En pacientes con EPOC que hayan sufrido al menos una exacerbación previa que ha requerido hospitalización y/o tratamiento con glucocorticoides sistémicos y/o antibióticos durante el año anterior y que precisen un broncodilatador de acción mantenida en monoterapia, es preferible el uso de tiotropio frente a salmeterol “

GesEPOC

tratamiento no farmacol gico
Tratamiento no farmacológico
  • Oxigenoterapia
  • Rehabilitación
  • Cirugía
  • Ventilación mecánica
nuestro paciente consulta con una agudizaci n de epoc qu actitud debemos adoptar
Nuestro paciente consulta con una agudización de EPOC?¿qué actitud debemos adoptar?
concepto de agudizaci n de epoc

Concepto de agudización de EPOC

“Episodio agudo de inestabilidad clínica que acontece en el curso natural de la enfermedad, y se caracteriza por un empeoramiento mantenido de los síntomas respiratorios que va más allá de sus variaciones diarias. Los principales síntomas referidos son empeoramiento de la disnea, tos, incremento del volumen y/o cambios en el color del esputo”.

GesEPOC

aepoc conceptos
AEPOC conceptos

AEPOC: Agudización de EPOC

Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico y Tratamiento de Pacientes con Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC). Guía Española de la EPOC (GesEPOC). ArchBronconeumol. 2012;48(Supl 1):2-58.

exploraci n f sica y constantes a evaluar en pacientes con aepoc
Exploración física y constantes a evaluar en pacientes con AEPOC
  • Pulsioximetría. RX de tórax. EKG. Bacteriología de esputo
criterios para establecer la gravedad de la aepoc
Criterios para establecer la gravedad de la AEPOC

¿Gravedad en nuestro caso ?

Moderada

Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico y Tratamiento de Pacientes con Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC). Guía Española de la EPOC (GesEPOC). ArchBronconeumol. 2012;48(Supl 1):2-58.

broncodilatadores y corticoides orales en aepoc dosis y pautas
Broncodilatadores y corticoides orales en AEPOC Dosis y pautas

Broncodilatadores de acción corta presurizados

  • Salbutamol: 400-600 μg/4-6 h (4-6 inhalacionesc/4-6 h)
  • Terbutalina :500-1.000 μg/4-6 h (1-2 inhalaciones cada 4-6 h)
  • Ipratropio: 80-120 μg/4-6 h (4-6 inhalaciones c/4-6 h).

Broncodilatadores nebulizados

  • 2,5-10 mg de salbutamol/ 4-6 horas
  • 0,5-1 mg de ipratropio cada 4-6 horas).

Corticoides orales

Prednisona o equivalente:

  • 0,5 mg/kg/día v.o. (máximo de 40 mg/día)
  • Duración: 7-10 días)
  • La reducción progresiva de la dosis no ha sido estudiada.
antibi ticos recomendados en la aepoc en funci n de los organismos m s probable
Antibióticos recomendados en la AEPOC en función de los organismos más probable

Miravitlles M, Monsó E, Mensa J, Aguaron J, Barbera J, Barcena M, et-al. Tratamiento antimicrobiano de la agudización de la EPOC: Documento de Consenso 2007. Arch Bronconeumol. 2008;44:100-8.

atenci n al paciente epoc
Atención al paciente EPOC

Guía clínica para el diagnóstico y tratamiento e la enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Arch Bronconeumol 2001; 37: 297-316.

OCD: oxigenoterapia crónica domiciliaria

VMNI: ventilación mecánica no invasiva

propuesta de calendario de seguimiento en epoc
Propuesta de calendario de seguimiento en EPOC

Adaptada de Recomendaciones para la atención al paciente con enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Aten Primaria 2001; 28(7): 491-500.