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Casos Clínicos - Cáncer de Mama

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Casos Clínicos - Cáncer de Mama - PowerPoint PPT Presentation


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Casos Clínicos - Cáncer de Mama. Caso clínico #1. Paciente de 45 años en la actualidad En 2006, cirugía conservadora de mama izquierda más BGC – AP: CDI 4 mm + CDIS extenso – GC negativo/ RH 70% - 70% HER 2 +++/+++ Estudios de extensión negativos

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Presentation Transcript
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Paciente de 45 años en la actualidad

  • En 2006, cirugía conservadora de mama izquierda más BGC – AP: CDI 4 mm + CDIS extenso – GC negativo/ RH 70% - 70%

HER 2 +++/+++

  • Estudios de extensión negativos
  • Realiza radioterapia en VM y tamoxifeno adyuvante
  • Permanece en control
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En 2008; c.o. con metástasis óseas

múltiples y mtts hepáticas

Paciente asintomática.

Al examen físico hepatomegalia leve

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Cuál sería su conducta en esta situación?

1- Biopsia hepática u ósea

2- Endoscopia digestiva baja

3- Iniciar tratamiento para enfermedad metastásica

4- Todas las anteriores

slide6

Se realiza biopsia hepática por punción

  • AP: Mtts de adenocarcinoma compatible con primario mamario – RH 40 – 30% - HER 2 +++/+++
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Cuál sería su conducta ahora?

1- Ablación ovárica más anastrozol + ác. zoledrónico

2- Quimioterapia con trastuzumab más paclitaxel + zoledrónico

3- Qumioterapia de combinación sin trastuzumab + zoledrónico

4- Ablación ovárica más quimioterapia más trastuzumab + zoledrónico

slide8

La paciente inicia análogos más paclitaxel y trastuzumab semanal

Post 3er curso presenta enfermedad estable

Post 6to curso estudios de imágenes sin cambios. Neuropatía periférica severa

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De que manera continuaría Ud el tratamiento?

1- Igual quimioterapia hasta máxima respuesta

2- Seguir con trastuzumab más hormonoterapia

3- Seguir con trastuzumab más otra quimioterapia

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Desde mayo 2009 suspende quimioterapia y continúa con análogos más letrozole más trastuzumab y zoledronato

En agosto 2009: enfermedad estable por imágenes

En noviembre de 2009, la TAC muestra progresión hepática

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Que conducta seguiría Ud ante esta situación?

1- Trastuzumab más otra quimioterapia

2- Trastuzumab + capecitabine

3- Lapatinib + capecitabine

4-Trastuzumab + lapatinib

5- Otra

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La paciente inicia tratamiento con trastuzumab más capecitabine

Al mes una TAC de evaluación muestra disminución de tamaño de las lesiones hepáticas

La paciente continúa actualmente igual tratamiento hace 4 meses con excelente tolerancia y con mejoría de las lesiones

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Paciente de 56 años. En 10/2005 mastectomía derecha más vaciamiento axilar. AP: CDI 6 cm, axila 4/10 ganglios con rotura capsular.

Realiza adyuvancia con FAC por 6 cursos, seguida de radioterapia en lecho y axilo-supraclavicular. Luego Tamoxifeno por 5 años. Finaliza tto en mayo de 2006.

En 10/2007, presenta lesiones dérmicas en lecho. Inicia tratamiento con Letrozole.

En 6/2008 progresión dérmica con ulceración de la piel; adenopatías axilares y supraclaviculares bilaterales

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Se realiza resección de adenopatía axilar izquierda

AP: Metástasis de adenocarcinoma compatible con primario mamario. RH negativos, HER 2 negativo

TAC T-A-P: sin lesiones viscerales

C.O: sin lesiones

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Cuál sería su conducta?

1- Iniciar quimioterapia con paclitaxel semanal

2- Iniciar quimioterapia con paclitaxel - bevacizumab

3- Quimioterapia intra-artetrial regional

4- Radioterapia

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Inicia quimioterapia con paclitaxel + carboplatino + bevacizumab en agosto 2008

A los dos meses: disminución del eritema y reducción de tamaño de las adenopatías

Continúa con mejoría de las lesiones dérmicas

En enero 2009 presenta remisión completa de las lesiones en piel y adenopatías. Neuropatía periférica grado II-III, anemia severa e hipertensión grado II controlada con tratamiento

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Cómo continuaría Ud el tratamiento?

1- Dos cursos más de igual esquema

2- Bevacizumab solo hasta progresión

3- Bevacizumab - capecitabine

4- Radioterapia

5- Suspender tratamiento y control

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La paciente continúa con bevacizumab monodroga por dos meses en que abandona por decisión propia el tratamiento

A los cuatro meses, nuevamente eritema de mama izquierda, induración cutánea y adenopatía supraclavicular izquierda

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Cuál de las siguientes opciones elegiría como tratamiento?

1- Retomar bevacizumab más quimioterapia

2- Nueva línea de quimioterapia sin bevacizumab

3- Qumioterapia intraarterial

4- Radioterapia

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Se inicia tratamiento con capecitabine monodroga, 2 g/m2 por 15 días cada 21

Post 2do curso: disminución del eritema

Actualmente hace un año continúa igual esquema con mejoría clínica de las lesiones. Buena tolerancia al tratamiento.

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RM: 71 años
  • Se realiza Cuadrantectomia/ linfadenectomia axilar
  • Biopsia: Ca ductal infiltrante de 1.2 cm GH2GN2

RE: 60% RP: 5% Her2 +++

  • Recibe radioterapia en mama derecha 50Gy seguido de Tamoxifeno 20 mg/d
  • A los 4 años de tratamiento se suspende TMX por engrosamiento endometrial y presentaba Ca 15-3: 50.3(VN: h 25 ng/ml)
  • Siete meses después: Ca15-3: 275
    • RxTX y Scan óseo: sin lesiones
    • Ecog. hepática: lesiones hipoecoicas en ambos lóbulos
    • TAC: lesiones múltiples hipodensas hepáticas, la mayor de 42 mm
    • PAF: Mts de carcinoma vinc. a primitivo mamario. Función hepática normal. PS: 0. FEVI: 61%
su propuesta seria
Su propuesta seria
  • FAC o AC
  • Docetaxel/ adriamicina
  • Capecitabine
  • Paclitaxel / trastuzumab
  • Anastrozol/ trastuzumab
  • Otras
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10/08/05: Inicia Paclitaxel semanal + trastuzumab

  • 26/10/85: TAC: RP. Ca15-3: 34 Continua tratamiento
  • 01/02/ 06: TAC: RP(queda pequeña imagen en domo hepático). Ca 15-3: 19.4/25
  • 04/06: 9º ciclo. Sin neuropatia Eco Doppler cardiaco: normal. FEVI: 60%
como continuar a
Como continuaría?
  • Igual esquema hasta progresión
  • Trastuzumab solo
  • Inhibidores de aromatasa
  • Inhibidores de aromatasa + trastuzumab
  • Suspende y sigue solo con seguimiento
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4/06: Inicia anastrozol + trastuzumab

  • 10/06: Cervicalgia. RNM: discopatía. Scan Oseo: sin lesiones Ca 15-3: 12.5/25. TAC: imagen hepática residual única sin cambios.
  • Continua igual tratamiento
  • 03/07 a 09/08: Imágenes sin cambios. Ca 153: 9.1/25. FEVI: normal. Continua con artralgias limitantes . Scan óseo y RNM: sin lesiones metastasicas óseas (discopatías).
  • Cambio de hormonoterapia y continua con trastuzumab hasta 03/10. Ca 15-3: 7.3
5 a os con trastuzumab
5 años con Trastuzumab
  • Continuaria
  • Suspende y controla
  • Continuaria solo hormonoterapia
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Paciente de 42 años.

  • 09-05 Tumorectomía + BGC en mama derecha
  • AP: Carcinoma lobulillar infiltrante de 0.8 cm. RE: 60% RP: 15%. G. Centinela: negativo (0/2)
  • 10-05: Radioterapia en volumen mamario.
  • 11-05: inicia tamoxifeno 20 mg/d
  • 08-2006 dolor en región pubiana derecha.
  • TAC: imagen osteolítica en rama isquiopubiana derecha. No se observan lesiones viscerales.
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Scan Óseo: áreas de hipercaptación en cráneo, columna, tórax, pelvis y fémur derecho (Rx: negativa).

  • RNM: múltiples lesiones óseas
  • 17/09/2006: PAF: citología positiva para metástasis de carcinoma en hueso.
  • Evaluación del Her2: Positivo +++/+++ (Herceptest DAKO). Confirmado por FISH
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RE: (+)

RP (+)

Her2 +++

No Rta a TMX

ILE ≈ 11 m

Síntomas

Patron óseo

Opciones

1) Quimioterapia + Trastuzumab

2) Quimioterapia

3) Hormonoterapia + Analogos + IAS?

4) Hormonoterapia + Trastuzumab?

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La paciente realizó paclitaxel semanal + trastuzumab.

  • Luego de 8 meses sin evidencias de progresión y asintomatica, en amenorrea con perfil hormonal postmenopausico.
  • Continuo con anastrozol + trastuzumab
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En caso de progresión de enfermedad

  • 2ª maniobra quimioterápica con trastuzumab?
  • Capecitabine mas lapatinib
  • Otra combinacion con lapatinib?
  • Cambiar linea hormonal
  • 5) Quimioterapia y suspende terapia anti her2
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Paciente de 42 años
  • 10/06/06: cuadrantectomía y linfadenectomía axilar derecha
  • AP: Carcinoma ductal infiltrante de 2 cm GH3 GN3 IM3 Axila Positiva: 2/15
  • RE: 40% RP(-) Her2: ++ Fish positivo
  • Estudios de extensión normales
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07/06: Inicia quimioterapia adyuvante AC x 4

  • 9/06: Paclitaxel semanal x12 + trastuzumab
  • 12/06: Finaliza paclitaxel continua con trastuzumab adyuvante hasta 09/07 + tamoxifeno
  • 12/07: Tos y disnea Rx derrame pleural der.
  • TAC: derrame pleural bilateral a predominio derecho + 2 nódulos hepáticos
  • Recibe 2 punciones pleurales con rápida reproducción del derrame pleural
que tratamiento indicar a
¿Que tratamiento indicaría?

1) Docetaxel + capecitabine

2) Docetaxel + bevacizumab

3) Capecitabine + Lapatinib

4) Vinorelbine + trastuzumab

5) Capecitabine + trastuzumab

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01/08: Inicia capecitabine + lapatinib

  • A la semana alivio de la disnea
  • Reinicia ciclos menstruales
  • 3/08: TAC: RCC (pleural y hepática)
  • Continua tratamiento en forma irregular por diarrea severa.
  • 7/08 Disnea severa TAC: Derrame pleural bilateral a predominio derecho. Hígado normal FEVI: 65%
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Que indicaría

¿Qué indicaría?

1) sellado pleural bilateral

2) Gemcitabine + Carboplatino

3) Vinorelbine + trastuzumab

4) ooforectomia + anastrozol

5) Otros

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7/08: Punción pleural inicia vinorelbine + trastuzumab

9/08: desaparición del derrame pleural

4/09: Disnea y tos. PS: 1

TAC: progresión de enfermedad a nivel pleural y pulmonar. Hígado normal. Infiltrados pulmonares.

Realiza punción pleural izquierda. Inicia gemcitabine/carboplatino. Progresion

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Mujer de 42 años, sana

Tumor de 2.5 cm carcinoma ductal invasor grado 2, Linfonodo centinela: 0/2.

ER+ (Allred 6), PR+ (Allred 5), HER2 negativo

Ki67+ 20%

Invasión Linfática presente

Paciente no desea recibir quimioterapia sistémica

qu recomendar a
¿Qué recomendaría?
  • Quimioterapia Adyuvante (TC)
  • Quimioterapia Adyuvante(CMF)
  • Quimioterapia Adyuvante(AC-T)
  • Outro esquema de quimioterapia

5. Terapia hormonal Adyuvante

6. Solicitar Oncotype Dx

qu har a ahora menstruaci n termin despu s del 2 ciclo de qmt
Qué haría ahora?(Menstruación terminó después del 2°ciclo de Qmt)
  • IA por 5 años
  • Tamoxifeno por 5 años
  • 2-3 años de IA seguido de Tamoxifeno

4. 2-3 años de Tamoxifeno seguido de IA

5. Evaluar estado de CYP2D6

6. Evaluar niveles de FSH y Estradiol

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Recomendaría el uso de Acido Zoledronico en adyuvancia?

  • Sólo si se usa IA
  • Si, independiente del tipo de terapia hormonal
  • Si, sólo si tiene osteoporosis
  • No, independiente del tipo de terapia hormonal
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Mujer sana de 72 años

Tumor de 1.2 cm carcinoma ductal invasor grade 2, Linfonodo centinela: 0/3

ER+ (Allred 6), PR+ (Allred 5), HER2 negative

Ki67+ 20%

Sin invasión linfática

qu recomendar a1
Qué recomendaría:
  • Quimioterapia Adyuvante (TC)
  • Quimioterapia Adyuvante(CMF)
  • Quimioterapia Adyuvante(AC-T)
  • Outro esquema de quimioterapia

5. Terapia hormonal Adyuvante

6. Solicitar Oncotype Dx

qu har a ahora
¿Qué haría ahora?
  • IA por 5 años
  • Tamoxifeno por 5 años
  • 2-3 años de IA seguido de Tamoxifeno

4. 2-3 años de Tamoxifeno seguido de IA

5. Evaluar estado de CYP2D6

6. Evaluar niveles de FSH y Estradiol

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49 años premenopausica, Sana. Tumor de 0.9 cm en mama izquierda

Sin ganglios palpables

lesión Unifocal en ultrasonido

Tumor:

Carcinoma ductal Invasor, G2

ER 40% & PgR 10%

HER2 positivo, IHC 3+

Linfonodo centinela negativo

qu recomendar a2
¿Qué recomendaría?
  • Docetaxel + Ciclofosfamida
  • Quimioterapia basada en Antraciclinas
  • AC-T + Trastuzumab
  • Docetaxel - Carboplatino - Trastuzumab
  • Tamoxifeno
  • Goserelin + Inhibidor de Aromatasa
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Mujer de 29 años. Sin historia familiar de cáncer de mama/ovario.

Mastectomia partial izq. en Marzo 08. Patología:

CDI, T2 (score 9/9), N3 (12/12) con invasión capsular.

ER y PR negativos. Her 2 neu 3+ (IHQ).

Etapificación (TAC TAP y C.O. normales).

Qmt TAC x 6 y Radioterapia.

Trastuzumab Adyuvante x1 año comenzando en Diciembre 08.

qu qmt adyuvante habr a usado
Qué Qmt adyuvante habría usado ?
  • AC X 4  TH x 12 (semanal) y luego continuar con Trastuzumab por 1 año.
  • TCH x 6 y luego Trastuzumab por 1 año..
  • TAC x 6  y luego Trastuzumab por 1 año.
  • Docetaxel/Trastuzumab x9 sem (Fin Her trial).
  • Otro
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Sep/09 la paciente comienza con tos y disnea.

TAC: Multiples nódulos pulmonares y aumento de niveles de CA 15-3.

Sin otro compromiso.

cu l ser a su opci n ahora
¿Cuál sería su opción ahora?
  • LAPATINIB + CAPECITABINA
  • TRASTUZUMAB + PACLITAXEL
  • LAPATINIB + TRASTUZUMAB
  • TRASTUZUMAB + VINORELBINE
  • TRASTUZUMAB + CAPECITABINA
  • Qmt sin terapia anti-Her2
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La paciente comienza Lapatinib/Capecitabina en Oct/09 con regresión de los nódulos pulmonares y descenso de CA 15-3.

Mayo/10 – convulsiones, lateropulsión a derecha al caminar.

RNM de cerebro : 1 lesión que afecta el hemisferio cerebeloso derecho-

Resección completa con neurocirugía. Patología: lesión unica compatible con mtt cerebral de CDI de la mama.

cu l ser a su recomendaci n
¿Cuál sería su recomendación ?
  • RDT cerebral + igual tratamiento sistémico.
  • Sin RDT, igual tratamiento sistémico
  • RDT cerebral + TRASTUZUMAB + Qmt.
  • RDT cerebral + LAPATINIB + Qmt (NO CAPECITABINA).
  • RDT cerebral + (LAPATINIB + TRASTUZUMAB).
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Hombre de 58 años, con historia familiar de cáncer de mama

Cardiodesfibrilador implantado en Nov 2008 des pués de un paro cardiaco.

Mayo 2009 Tumor en mama izq. Mamografía: BI RADS 5, puncion +

Mastectomía total izq. en Julio 2009. AP: CDI bifocal T2 score 8/9 .Macrometastasis en 12/16 linfonodos axilares con invasión vascular.

ER + 80% y PR + 60%. Her 2 neu 2+ (IHQ). FISH amplificado 6,1.

Etapificación: Multiples nódulos pulmonares bilaterales y compromiso óseo difuso. CA 15-3 : 270 U/ml.

Ecocardiograma con LVEF 45%, Insuficiencia aórtica leve, Cardiodesfibrilador bien posicionado.

adem s de bifosfonatos qu recomendar a
Además de Bifosfonatos, ¿qué recomendaría?
  • TRASTUZUMAB + PACLITAXEL
  • LAPATINIB + CAPECITABINA
  • TRASTUZUMAB + ANASTROZOLE
  • LAPATINIB + LETROZOLE
  • Qmt sin terapia ant-Her2
  • Hormonoterapia sin terapia ant-Her2
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Comenzó Lapatinib-letrozole y Ac zoledronico + calcio/vit D3.

Buena respuesta inicial con descenso de CA 15-3 pero de corta duración.

Después de 6 meses comienza con tos y disnea y TAC muestra derrame pleural derecho y aumento de las mtts pulmonares.

Dolores óseos en 7/10 y c.o que muestra progresión lesional.

Ecocardiograma con FEVI: 45% incambiado con respecto al estudio previo

qu recomendar a3
¿Qué recomendaría?
  • TAMOXIFENO
  • CAPECITABINA + LAPATINIB
  • Qmt sin terapia anti-Her2.
  • TRASTUZUMAB + ANASTROZOLE.