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NEOPLASIAS MALIGNAS Y EMBARAZO

Temas a tratar. C

Mia_John
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NEOPLASIAS MALIGNAS Y EMBARAZO

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Presentation Transcript


    1. NEOPLASIAS MALIGNAS Y EMBARAZO Sesión de residentes Dra. Coral Bravo Arribas

    2. Temas a tratar Cáncer ginecológico Ca. Mama Ca. Cérvix Ca. Ovario Ca. vulva y endometrio Cáncer no ginecológico Tumores hematológicos Melanoma Carcinoma tiroides Carcinoma colorrectal

    3. Epidemiología cáncer y embarazo Incidencia global 0.94 /1000 NV (Smith et al. 2003) Frecuencia: Melanoma 1/350 Cervicouterino 1/2250 Linfoma Hodgkin 1/3000 Cáncer mama 1/7500 Cáncer ovario 1/18000 Leucemia 1/75000 (Dihn y Warshal 2001; Kaiser 2000; Smith 2003)

    4. Cáncer y embarazo Sintomatología puede ser inespecífica Prestar especial atención a síntomas que no cesan En 1º trim obligado exploración mamaria y citología Valoración ecográfica de anejos

    5. Principios del tratamiento Cirugía Diagnóstica, estadificación o terapéutica Casi todos procedimientos que no afectan ap reproductor son bien tolerados Ooforectomía > 8 sem sin progesterona En lo posible se difiere al 2º trim Tejidos edematosos (facilitan disección). Aumento sangrado Cirugía pélvica dificultosa Considerar los cambios fisiológicos cardiorrespiratorios Cambios fisio CR: la circ feto placentaria es mas S a la hipoxemia e hipoT En Qx LPC hay una caída del flujo uteroplacentario cuando el pneumperitoneo supera 15 mmHg a nivel experimentalCambios fisio CR: la circ feto placentaria es mas S a la hipoxemia e hipoT En Qx LPC hay una caída del flujo uteroplacentario cuando el pneumperitoneo supera 15 mmHg a nivel experimental

    6. Principios del tratamiento Cirugía Evitar la compresión de cava y aorta Reducir al mínimo el cierre vías respiratorias (en supino 50% embarazadas) Disminución capacidad residual funcional y aumento consumo de oxígeno (S a hipoxia) Riesgo de aspiración gástrica Aumento del vol circulatorio puede enmascarar signos de hemorragia y no producir hipoTA hasta pérdida 35% vol circulante Catecolaminas pueden mantener presión periférica a expensas de reducir flujo uteroplacentario Cambios fisio CR: la circ feto placentaria es mas S a la hipoxemia e hipoTCambios fisio CR: la circ feto placentaria es mas S a la hipoxemia e hipoT

    7. Principios del tratamiento Radioterapia Los procedimientos diagnósticos no deben retrasarse (American College of Obstetricians and Gynecologist 2004) Efectos dependen dosis, tejido y tamaño del campo Umbral efectos lesivos 15-20 cGy (Brent 1999) Ninguna edad gestacional es segura Sólo se admite la RT supradifragmática en 2º y 3º trim cuando esté formalmente indicada Los rx dx conllevan muy poca exposición Ca cabeza y cuello se puede dar RT supradiafragmática con delantal abd de forma relativamente segura I 131 está contraindicado por acumularse en tiroides fetal a partir de sem 14 y producir hipotiroidismo grave y retraso mentalLos rx dx conllevan muy poca exposición Ca cabeza y cuello se puede dar RT supradiafragmática con delantal abd de forma relativamente segura I 131 está contraindicado por acumularse en tiroides fetal a partir de sem 14 y producir hipotiroidismo grave y retraso mental

    8. Principios del tratamiento Radioterapia Los tejidos fetales son muy sensibles a la radiación Umbral de seguridad 5cGy Dosis fetal estimada: 10 cGy embz precoz 200 cGy embz avanzado Esta senisibilidad obliga a intentar administrarla después de gestaciónEsta senisibilidad obliga a intentar administrarla después de gestación

    9. Principios del tratamiento Efectos de las radiaciones sobre feto Microcefalia Retraso mental Retraso crecimiento IU Muerte fetal Defectos genéticos transmisibles Esterilidad Tumores Alteraciones genéticas Siempre con protección abdominal

    10. Principios del tratamiento Quimioterapia Riesgo efectos fetales adversos depende EG, dosis y regímenes empleados Todos QT son potencialmente lesivos especialmente en organogénesis (malformaciones embrionarias mayores en 10-20%, Muslim et al. 2001) Tras 1º trim carecen de efectos adversos obvios pero falta información de posibles secuelas a largo plazo (Partridge y Garber, 2000; Nulman 2001)

    11. Principios del tratamiento Quimioterapia Efectos fetales: alteración histogénesis cerebral, alteración crecimiento y fecundidad Placenta constituye barrera biológica, puede metabolizar fármacos Los antimetabolitos (antagonistas ácido folínico) son especialmente lesivos en 1º trim A pesar de los riesgos se emplean incluso alquilantes, ác transretinoico y MTX

    12. Principios del tratamiento Quimioterapia Se desaconseja lactancia materna Datos limitados sobre efectos neoplásicos en descendencia La afectación de la fecundidad depende de la edad y dosis En siguiente embarazo no parece haber mayor incidencia de aborto o cromosomopatía

    13. Cáncer y embarazo ¿ Pueden los carcinomas metastatizar al feto? En experimentación animal se ha demostrado la posibilidad Hay menos de 50 casos publicados en EEUU Metástasis placentarias pueden pasar desapercibidas en ausencia de examen sistemático (confirmación invasión de vellosidades coriónicas) Son excepcionales (melanoma, leucemia, linfoma) Metástasis fetales menos de 20 casos (melanoma, coriocarcinoma) La presencia de cels malignas en espcio intervelloso no es suficiente,requiere invasión vellositariaLa presencia de cels malignas en espcio intervelloso no es suficiente,requiere invasión vellositaria

    14. Cáncer de mama y embarazo

    15. CÁNCER DE MAMA Y EMBARAZO Segunda neoplasia ginecológica más frecuente durante embarazo y lactancia (después del ca. cérvix). Ambos 50 % del total Incidencia 1/3.000-10.000 embarazos Frecuencia difícil de valorar dado el retraso diagnóstico Factores: el retraso en la edad de la maternidad se relaciona con el aumento de la frecuencia del ca mama con la edadFactores: el retraso en la edad de la maternidad se relaciona con el aumento de la frecuencia del ca mama con la edad

    16. Cáncer de mama y embarazo Diagnóstico Retraso diagnóstico: 1- síntomas mamarios asociados al embarazo 2- dificultad exploración 70% de diagnósticos en 2º y 3º trim 22% primer año postparto 8% 1º trimestre Expl difícil por cambios anatómicos: prolif tubuloalveolar y vascular Expl difícil por cambios anatómicos: prolif tubuloalveolar y vascular

    17. Cáncer de mama y embarazo Algoritmo diagnóstico

    18. Cáncer de mama y embarazo Diagnóstico clínico Sintomatología: 1- nódulo palpable 2- secreción pezón 3- mastitis carcinomatosa La exploración es difícil por la hipertrofia epitelial y vascular y el aumento de volumen mamario Síntomas en orden de frecuencia Exploración de mama en 1º trimSíntomas en orden de frecuencia Exploración de mama en 1º trim

    19. Cáncer de mama y embarazo Nódulos o masas 80 % benignos (fibroadenomas, papilomas, galactoceles, mastitis) Tamaño medio al diagnóstico 3,5 cm 80% localmente avanzados Secreción Uniorificial, hemorrágica o purulenta “Milk rejection sign”

    20. Cáncer de mama y embarazo Mamografía Menos S por el aumento de densidad (S 86.8%) Normalmente es 85-95% Falsos negativos 35-40% (Woo et a.l 2003) Exposición fetal 0.004 cGy Ecografía Discrimina lesiones quísticas de sólidas No permite diferenciar benignidad de malignidad Contenido hemorrágico debe puncionarse para estudio citológico Contenido claro no es indispensable pero requiere vigilancia Mx puede realizarse en el embz con seguridad para el feto con protecciones abd de Pb y no impide lactancia posteriorMx puede realizarse en el embz con seguridad para el feto con protecciones abd de Pb y no impide lactancia posterior

    21. Cáncer de mama y embarazo Mx + ecografía aumentan los diagnósticos de sospecha

    22. Cáncer de mama y embarazo PAAF Falta de especificidad por cambios estructurales de mama Insuficiente material para estudio inmunohistoquímico BAG Primera elección Mejor coste-efectividad Segura y bien aceptada Estudio inmunohistoquímico y grado de diferenciación Biopsia escisional “gold standard” Complicaciones: infección, hematomas, fístulas lácteas En el postparto para evitar las fístulas lácteas de la biopsia escisional se debe retirar la lactancia unos días antes de la prueba y vaciar la mama vendándolaEn el postparto para evitar las fístulas lácteas de la biopsia escisional se debe retirar la lactancia unos días antes de la prueba y vaciar la mama vendándola

    23. Cáncer de mama y embarazo RMN mamaria Sólo en casos seleccionados dado que emplea gadolinio y no hay estudios de seguridad (FDA C) En postparto valorar retirada de lactancia temporal o definitiva

    24. Cáncer de mama y embarazo Anatomía patológica Misma frecuencia que fuera del embz Pocos casos de metástasis en placenta con dg postparto sin afectación fetalMisma frecuencia que fuera del embz Pocos casos de metástasis en placenta con dg postparto sin afectación fetal

    25. Cáncer de mama y embarazo Inmunohistoquímica Diferente al que se halla fuera del embarazo 60% negativos en R de estrógenos y P 10% positivos para ambos 28-58% expresión de Ki-67 y HER 2 /neu 50% sobreexpresión p53 Fuera embz 60% son R EP+.Fuera embz 60% son R EP+.

    26. Cáncer de mama y embarazo Estadificación Rad de la Rx tórax de tan sólo 0.008 cGy (máx permitido en feto 5 cGy) Gamma ósea: el Tc 99 se excreta por orina y se acumula en vejiga. Se prefiere la gamma a la serie ósea con TAC aunq en casos seleccionados puede usarse el escaner de baja dosis (exposición fetal de 0.08 cGy)Rad de la Rx tórax de tan sólo 0.008 cGy (máx permitido en feto 5 cGy) Gamma ósea: el Tc 99 se excreta por orina y se acumula en vejiga. Se prefiere la gamma a la serie ósea con TAC aunq en casos seleccionados puede usarse el escaner de baja dosis (exposición fetal de 0.08 cGy)

    27. Cáncer de mama y embarazo Estadificación TNM TX Tumor Primario no valorable T0 No evidencia de tumor primario Tis Carcinoma in situ T1 Tumor hasta 2 cm en su diámetro mayor T1a Tumor hasta 0.5 cm en su diámetro mayor T1b Tumor >0.5 cm pero no > 1 cm T1c Tumor >1 cm pero no >2 cm T2 Tumor >2 cm pero <5 cm en su diámetro mayor T3 Tumor >5 cm en su diámetro mayor T4 Tumor de cualquier tamaño con extensión a la pared torácica o piel T4a Extensión a la pared torácica (costillas, intercostales, serrato anterior) T4b Peau d'orange, ulceración, o nódulos cutáneos satélites T4c T4a + T4b T4d Cáncer inflamatorio de la mama

    28. Cáncer de mama y embarazo Estadificación TNM Nódulos linfáticos regionales NX Nódulos linfáticos regionales no valorables N0 No Nódulos linfáticos regionales involucrados N1 Metástasis a gg axilares ipsilaterales móviles N2 Metástasis a gg axilares ipsilaterales fijos N3 Metástasis a gg mamarios internos ipsilaterales Metástasis Distantes MX No presencia accesible de metástasis distantes M0 No metástasis distantes M1 Metástasis distantes (incluyendo ganglios supraclaviculares ipsilaterales)

    29. Cáncer de mama y embarazo Estadio 0 Tis, N0, M0 I T1, N0, M0 IIA T0, T1, N1, M0 T2, N0, M0 IIB T2, N1, M0 T3, N0, M0 IIIA T0, 1, 2, N2, M0 T3 N1, 2, M0 IIIB T4, cualquier N, M0 Cualquier T, N3, M0 IV Cualquier T, Cualquier N, M1

    30. Cáncer de mama y embarazo Tratamiento tumores no localmente avanzados Objetivo: curar a la madre sin poner en riesgo al fetoObjetivo: curar a la madre sin poner en riesgo al feto

    31. Cáncer de mama y embarazo Momento más controvertido es 1º trim Asesoramiento multidisciplinar ILE no siempre supone un beneficio para la madre ILE podría indicarse en base a los efectos indeseables para el embrión-feto

    32. Cáncer de mama y embarazo Tras 1º trim el tratamiento puede no diferir de los realizados fuera del embarazo Si no hay otras causas esperar a las 37 semanas para la inducción de parto (vaginal) Si precisa QT durante el embarazo se adapta la fecha para que el último ciclo se realice en torno a las 35 sem Administrado el último ciclo se prefiere esperar 2-3 sem para la inducción para evitar efectos adversos en feto y qe la madre se recupere sin retrasar el siguiente cicloAdministrado el último ciclo se prefiere esperar 2-3 sem para la inducción para evitar efectos adversos en feto y qe la madre se recupere sin retrasar el siguiente ciclo

    33. Cáncer de mama y embarazo Tratamiento tum localmente avanzados Cesar 2-3 sem antes para evitar neutro y trombopeniaCesar 2-3 sem antes para evitar neutro y trombopenia

    34. Cáncer de mama y embarazo CIRUGIA De elección en estadios I y II En 1º trim se recomienda mastectomía con linfadenectomía Si se decide cirugía conservadora no deben pasar más de 12 semanas para la administración de la RT No está demostrada la seguridad del gg centinela

    35. Cáncer de mama y embarazo Procedimiento quirúrgico Anestesia general Preoxigenación antes de intubación Monitorización fetal Antiácidos (broncoaspiración) Almohadillado en lado derecho Valorar tocolíticos Riesgo aborto y parto pretérmino

    36. Cáncer de mama y embarazo QUIMIOTERAPIA 1- cambios farmacocinéticos en el organismo 2- efectos sobre feto Hasta 10 sem: teratogénicos (x 5-6 veces) A partir 10 sem: restricción de crecimiento MTX evitarlo por ser antifólico, mayores tasas de malformaciones Evitar los taxanos hasta después del parto por su escasa experienciaMTX evitarlo por ser antifólico, mayores tasas de malformaciones Evitar los taxanos hasta después del parto por su escasa experiencia

    37. Cáncer de mama y embarazo QT neoadyuvante o adyuvante En el postparto requiere suspender lactancia Estadios III y IV o carc. Inflamatorio Indicado iniciar tto con neoadyuvancia CAF = ciclofosfamida+ adriamicina+ 5FU CMF= ciclofosfamida+ MTX+ 5FU (LA actúa de reservorio para MTX) Tras parto se completa tratamiento con mastectomía radical En caso de progresión durante la QT neoadyuvante se puede realizar cirugía de intervalo

    38. Cáncer de mama y embarazo RADIOTERAPIA La mayoría de protocolos europeos y americanos contraindican la RT durante el embarazo como parte del tratamiento conservador Tratamiento personalizado Retrasar irradiación hasta pasado 1º trim Acelerador lineal (preferible a bomba de cobalto) Técnicas de irradiación divergentes con respecto al feto, colimación terciaria del haz, dosimetría en fantoma y en vivo Cuando haya QT adyuvante puede esperar a recibir toda la QT antes de iniciar RT

    39. Cáncer de mama y embarazo La RT contraindica la lactancia materna Fibrosis periductal Atrofia ductal Estenosis conductos galactóforos Fibrosis del pezón

    40. Cáncer de mama y embarazo HORMONOTERAPIA (desaconsejada) Antiestrógenos: Tamoxifeno Asociado a malformaciones(sólo en casos metastásicos) Se desconoce si tiene efectos sobre los tumores ginecológicos en la descendencia Inhibidores de aromatasa: letrozol, anastrozol, exemestano No hay información sobre sus efectos No indicados en premenopáusicas Ac. Monoclonales: trastuzumab No existe suficiente experiencia. Ooforectomía: no está indicada. No mejora supervivencia Como el DietilestilbestrolComo el Dietilestilbestrol

    41. Cáncer de mama y embarazo Vigilancia fetal y neonatal durante QT -Vigilancia estrecha -Programar finalización del embarazo -Controles cada 3-4 sem y 1 sem después de cada ciclo -Ecografías: crecimiento, PBF, Doppler -Ecocardiografía si fármacos cardiotóxicos (antraciclinas) -Último ciclo no más tarde 35 sem y programación del parto -Se han comunicado casos de metástasis placentarias al espacio intervelloso sin afectación fetal

    42. Cáncer de mama y embarazo Aspectos Genéticos Las mujeres con historia familiar de ca. mama tienen una incidencia 3 veces superior de asociación con el embarazo (12,4% vs. 4,2%). Ishida T.Jpn J Cancer Res. 1992. Las mujeres con mutaciones del gen BRCA 1 o 2 tienen mayor predisposición a esta asociación. Los niveles estrogénicos elevados pueden acelerar una transformación maligna ya presente.

    43. Cáncer de mama y embarazo Pronóstico Factores que alteran esta igualdad: 1- Son mujeres jóvenes (antecedentes familiares) 2- BRCA 1 o 2 + 3- Retraso diagnóstico 4- Mayor frecuencia de diseminación linfática * King et al. 1995; Nugent y O’Connell 1995; Zemlickis et al. 1992.

    44. Cáncer de mama y embarazo Factores pronósticos: Tamaño tumoral Grado de diferenciación Positividad de receptores de E y P Supervivencia global 70 % Supervivencia a 5 años con gg – 82% Con gg + 47% (vs. 59% no gestantes)

    45. Cáncer de mama y embarazo Gestación tras cáncer de mama La probabilidad de recidiva es mayor los primeros 3 años Recomendaciones: Estadios I-II libre de enfermedad > 3 años Estadio III SLE > 5años Estadio IV y recidivas desaconsejado *Upponi SS. Pregnancy after breast cancer. Eur J Cancer. 2003;39:736-41.

    47. Temas a tratar Cáncer ginecológico Ca. Mama Ca. Cérvix Ca. Ovario Ca. vulva y endometrio Cáncer no ginecológico Tumores hematológicos Melanoma Carcinoma tiroides Carcinoma colorrectal

    48. Cáncer de cérvix y embarazo Se detecta más gracias al cribadoSe detecta más gracias al cribado

    49. Cáncer de cérvix y embarazo Incidencia 1-15 /10.000 embz Edad media 34 años Neoplasia detectada con mayor frecuencia en embarazo Cribado: 1º trim salvo citología normal previa en el último año Incidencia citología anormal 5-8% Autores recomiendan 2º citología 6 semanas tras parto Se detecta más gracias al cribadoSe detecta más gracias al cribado

    50. Cáncer de cérvix y embarazo Incidencia infección VPH en embz 11-16 % Prevalencia 10-42 % (Wickenden C. Lancet. 1985; 1:65-7. deRoda Husman AM. J Med Virol. 1995; 46:97-102. ) Edad media 1º embz en España > 30 años cuando la prevalencia es menor 7-8 %(Puig F. Prog Obstet Ginecol. 2005; 48:172-8.) Virus oncogénicos no son más agresivos Virus no oncogénicos proliferación de lesiones debido a cambios hormonales y disminución de CD4 (Wickenden C. Decreased levels of helper T cells: a possible cause of inmunodeficiency in pregnancy. NEJM. 1982; 307:352-6. ) Embarazo no aumenta la prevalencia, persistencia ni progresión. Incid y prev similares a no embz Vacunas???Incid y prev similares a no embz Vacunas???

    51. Cáncer de cérvix y embarazo Sintomatología y signos: Hemorragia genital 55 % Leucorrea Sangrado postcoital Dolor La mayoría de los casos se detectan por citología con alteraciones

    52. Cáncer de cérvix y embarazo Citología en embarazo El patólogo debe conocer estado de gestación Cambios fisiológicos cervicovaginales Halos perinucleares con glucógeno Células metaplásicas reactivas e inmaduras Células glandulares hiperplásicas Decidua o células trofoblásticas Reacción de Arias Stella Aumento de falsos negativos Visualización dificultosa de cérvix Aumento producción moco Menor toma de muestra Clasificación Consenso de Bethesda 2001 Los halos perinucleares simulan coilocitos La citología en medio líquido no ha demostrado mejorar los FN pero puede diagnosticar el tipo de VPHLos halos perinucleares simulan coilocitos La citología en medio líquido no ha demostrado mejorar los FN pero puede diagnosticar el tipo de VPH

    53. Cáncer de cérvix y embarazo Algoritmo de actuación en citología anormal Determinar ADN por PCR o captura de híbridos ASC-H : atipias escamosas celulares que no permiten descartar HsilDeterminar ADN por PCR o captura de híbridos ASC-H : atipias escamosas celulares que no permiten descartar Hsil

    54. Cáncer de cérvix y embarazo Colposcopia Mismas indicaciones que fuera del embarazo Dificultad aumentada por cambios anatómicos Incremento de volumen cervical (vascularización aumentada, hipertrofia estroma) Friabilidad epitelial por eversión epitelio columnar Distorsión cervical y borramiento Tapón mucoso Los cambios acetoblancos, punteado, mosaico y vasos atípicos son similares. Las lesiones glandulares y en fondos de saco son más difíciles de evaluar. Los halos perinucleares simulan coilocitos La citología en medio líquido no ha demostrado mejorar los FN pero puede diagnosticar el tipo de VPHLos halos perinucleares simulan coilocitos La citología en medio líquido no ha demostrado mejorar los FN pero puede diagnosticar el tipo de VPH

    55. Cáncer de cérvix y embarazo Colposcopia: recomendaciones Se intentará concordancia citológica-colposcópica-histológica Insatisfactoria en 1º trim la visualización mejora a partir 20 sem por eversión epitelial Biopsia es segura y fiable con pinzas pequeñas. Hemostasia. Complicaciones <1% LSIL se controlarán después del parto HSIL deben reevaluar cada 12 sem con citología y/o colposcopia

    56. Cáncer de cérvix y embarazo Conización Bisturí frío o LEEP Contraindicado legrado endocervical Complicaciones Loop Electrosurgical Excision Procedure Es más difícil extirpar lesiones q se extienden por el canal por el riesgo de RPMLoop Electrosurgical Excision Procedure Es más difícil extirpar lesiones q se extienden por el canal por el riesgo de RPM

    57. Cáncer de cérvix y embarazo Tratamiento lesiones intraepiteliales AGC-N atipias glandulares cervicales q sugieren neoplasia CIN I o CITO con HSIL + cambios menores en colposcopiaAGC-N atipias glandulares cervicales q sugieren neoplasia CIN I o CITO con HSIL + cambios menores en colposcopia

    58. Cáncer de cérvix y embarazo Tratamiento lesiones intraepiteliales La progresión preinvasivo a invasivo es rara en embz 0,4 % (Holowaty P. J Natl Cancer Inst. 1999. Paraskevaidis E. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2002.) En general se admite que las lesiones intraepiteliales no se tratan durante embz (seguimiento) Revisión tras parto no antes de 6 sem. Regresión LSIL 36-70% (biopsia, pérdida de epitelio parto) AGC-N atipias glandulares cervicales q sugieren neoplasia CIN I o CITO con HSIL + cambios menores en colposcopia Lesiones de alto grado tienden a persistirAGC-N atipias glandulares cervicales q sugieren neoplasia CIN I o CITO con HSIL + cambios menores en colposcopia Lesiones de alto grado tienden a persistir

    59. Cáncer de cérvix y embarazo Tratamiento lesiones intraepiteliales AGC: pueden confundirse con cambios fisiológicos >50 % anomalías histológicas 19,5 % se asocian a carcinoma Colposcopia+biopsia+cepillado endocervical Seguimiento cada 8-12 sem Estudio completo tras parto Si en seguimiento persiste AGC, AIS o microinvasión valorar conización AGC atipias glandulares cervicalesAGC atipias glandulares cervicales

    60. Cáncer de cérvix y embarazo Tratamiento lesiones intraepiteliales AIS: rara vez asociada a embz Incidencia máx entre 35-39 años Dg correcto mediante conización + legrado endocervical - Si se decide conización realizarla entre 16-18 sem Cono debe ser alto porq suelen localizarse en la parte alta del endocérvix (skip lesions) y profundo para valorar estroma y la profundidad de gla endocervicalesCono debe ser alto porq suelen localizarse en la parte alta del endocérvix (skip lesions) y profundo para valorar estroma y la profundidad de gla endocervicales

    61. Cáncer de cérvix y embarazo Cáncer invasor Incidencia 1/2000-10000 embz Edad media 31-34 años Estadio I 85-90% Supervivencia a 5 años > 80 % Diagnóstico puede verse retrasado Precisa siempre biopsia o conización Estudio extensión : RMN, cistoscopia, rectosigmoidoscopia Superv es similar a las no embz Valoració mediante RMN de parametrios, vagina, recto y vejiga. La induración de los parametrios puede ser menor notoria en gestaciónSuperv es similar a las no embz Valoració mediante RMN de parametrios, vagina, recto y vejiga. La induración de los parametrios puede ser menor notoria en gestación

    62. Cáncer de cérvix y embarazo Estadios

    63. Cáncer de cérvix y embarazo Estadios

    64. Cáncer de cérvix y embarazo Tratamiento del cáncer invasor Aspectos generales Retraso del tratamiento del carc. escamoso en estadio inicial no es probable que tenga efecto negativo en la madre (Sood AK. Invasive cervical cancer complicating pregnancy: how to manage the dilemma. Obstet Gynecol Clin North Am. 1998.) No se debe retrasar el tto en: Adenocarc de céls claras Carc adenoescamoso Carc céls pequeñas (Morrow P. Cáncer de cérvix uterino en el embarazo. En Cáncer y embarazo. López G, eds. Ediciones Universidad de Navarra (Eunsa). 2007.)

    65. Cáncer de cérvix y embarazo IA: si quiere seguir, despues del parto se completa dg y tto. Si quiere conización valorar márgenes. IB: la cesárea se sigue de histerectomía radical inmediata o diferida 3-4 sem.IA: si quiere seguir, despues del parto se completa dg y tto. Si quiere conización valorar márgenes. IB: la cesárea se sigue de histerectomía radical inmediata o diferida 3-4 sem.

    66. Cáncer de cérvix y embarazo Con RQT se induce el aborto en unos 20 dias con dosis de 35-40 Gy. No se recomienda la histerotomía a menos q sea imprescindible Enlos casos en q se hace HT radical con feto in situ se asocia linfadenectomía pélvica. La cirugía no he demostrado superioridad frente a RQT Trasposición ovárica es una opción si desea conservar fertilidadCon RQT se induce el aborto en unos 20 dias con dosis de 35-40 Gy. No se recomienda la histerotomía a menos q sea imprescindible Enlos casos en q se hace HT radical con feto in situ se asocia linfadenectomía pélvica. La cirugía no he demostrado superioridad frente a RQT Trasposición ovárica es una opción si desea conservar fertilidad

    67. Cáncer de cérvix y embarazo Estadios IA sin afectación vasculolinfática con toda la lesion inclisda en el cono se puede esperar al parto vaginal si lo desea Retrasos de 6-12 sem en estadios iniciales no han demostrado empeorar la supervivencia global o pronóstico cita 29Estadios IA sin afectación vasculolinfática con toda la lesion inclisda en el cono se puede esperar al parto vaginal si lo desea Retrasos de 6-12 sem en estadios iniciales no han demostrado empeorar la supervivencia global o pronóstico cita 29

    68. Cáncer de cérvix y embarazo Tratamiento del cáncer invasor Aspectos generales Asesoramiento y tratamiento multidisciplinar Aborto previo a cirugía con dilatación de cérvix y extracción por histerotomía están contraindicados (HT con feto in situ) Gestantes > 24 sem se realiza maduración pulmonar con corticoides Se puede programar finalización a partir de 28-30 sem de acuerdo con Neo No se recomienda parto vaginal estadios IB o > por hemorragias e implantes en episiotomía Valorar trasposición ovárica si precisa de RT Si presenta mal estado general puede diferirse la HT 2-6 sem tras parto por cesárea Cesárea corporal para evitar incidir el tumor

    69. Cáncer de ovario y embarazo 5% en comparación con 15-20% fuera del embz. Probablemnte por la menor edad.5% en comparación con 15-20% fuera del embz. Probablemnte por la menor edad.

    70. Cáncer de ovario y embarazo EPIDEMIOLOGÍA 4º causa más frecuente de muerte por cáncer en mujeres y la principal por cáncer de aparato genital Incidencia en embz 1/20000 partos o 1/30000 embarazos En 1/500-800 embarazos se diagnostica masa anexial En 1/100 se realiza cirugía por tumoración anexial La mayor parte de tumoraciones ováricas dg en embz corresponden a (Boulay y Podezaski, 1998): - Teratomas maduros - Cistoadenomas - Quistes funcionales 5% en comparación con 15-20% fuera del embz. Probablemnte por la menor edad.5% en comparación con 15-20% fuera del embz. Probablemnte por la menor edad.

    71. Cáncer de ovario y embarazo EPIDEMIOLOGÍA Menos 5% masas anexiales son malignas durante el embarazo 15-20% malignidad fuera del embarazo Histología Disgerminomas 40% Epiteliales borderline 27% Epiteliales invasivos 22% Tumores cordones sexuales 9% Metastásicos y otros 2%

    72. Cáncer de ovario y embarazo PRESENTACIÓN CLÍNICA Mayoría son asintomáticos* Diagnóstico casual mediante exploración y/o ecografía (69% en 1º y 2º trim) Pocos diagnósticos durante cesárea Sintomatología inespecífica: Trastornos digestivos leves Aumento frecuencia urinaria Disminución de peso Dolor abdominal intensidad variable Rotura o torsión *Otton G et al. 2001; Machado F et al. 2007; Oheler MK et al. 2003; Zhao XY et al. 2006 La mayoría en eco 1º trim (recordar mirar los anejos)La mayoría en eco 1º trim (recordar mirar los anejos)

    73. Cáncer de ovario y embarazo MÉTODOS DIAGNÓSTICOS Ecografía TC (considerar riesgos, informar paciente) Utilidad nódulos pulmonares RM: no recomendada en 1º trim por desconocer efectos. No contrastes iv. Adenopatías pélvicas y retroperitoneales (Chiang G, 2004) Marcadores tumorales: valor limitado Ca 125 se eleva en 1º trim, elevación aFP y LDH. RM: sólo cuando la eco no permita caracterizar adecuadametne la masa. Los contrastes atraviesan placenta. Se desconocen sus efctos a largo plazoRM: sólo cuando la eco no permita caracterizar adecuadametne la masa. Los contrastes atraviesan placenta. Se desconocen sus efctos a largo plazo

    74. Cáncer de ovario y embarazo DIAGNÓSTICO Ecografía de elección S 96,8% y E 77% diferenciar benignidad y malignidad (Lerner JP et al. 1994) VPN alto pero con VPP bajo 30% Doppler pierde utilidad en el embarazo por la disminución de resistencias y aumento de vascularización Detección ecográfica de quistes anexiales 1º trim valoración anejos 2º y 3º trim frecuencia 4,1% (mayoría < 3cm con resolución espontánea)

    75. Cáncer de ovario y embarazo ESTADIFICACIÓN

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    77. Cáncer de ovario y embarazo TRATAMIENTO No existen guías de práctica clínica actualmente Se recomienda tratamiento similar a pacientes no gestantes* Laparotomía estadificación + cirugía debulking + QT adyuvante Biopsia + QT neoadyuvante + cirugía debulking Depende: Estadio Tipo histológico y grado tumoral Edad gestacional Deseos de fertilidad futura *Jubb ED. 1963; Matsuyama et al. 1989; Altaras M et al. 1989; Tabata T et al. 2008

    78. Cáncer de ovario y embarazo TRATAMIENTO Cirugía: valorar los riesgos Recomendada alta sospecha malignidad 1º trim 33% aborto espontáneo 2º trim mejor momento para intervención 3º trim aumento parto prematuro Antes de 16 sem se recomienda suplementación con progesterona si se realiza ooforectomía Entre 24 y 34 sem administrar corticoides Tocolisis no ha demostrado mejorar resultados perinatales pero debe estar disponible (Matsuyama T et al. 1989; Hunt MG et al. 1989; Allen JR et al. 1989)

    79. Cáncer de ovario y embarazo Cirugía: Tumor con confirmación intraoperatoria confinado a un ovario (bajo potencial malignidad o borderline y tumores Ia GH I) Estadificación quirúrgica completa en 1º cirugía o tras parto Entre art mesentérica inf y vena renal izdaEntre art mesentérica inf y vena renal izda

    80. Cáncer de ovario y embarazo Cirugía: La mayoría estudios señalan límite para LPC en 22 sem (Mathevet P, 2003; Boughizane S, 2004; Purnichescu V, 2006) - Muchos de estos procedimientos son difíciles preservando útero - Se podría continuar con embarazo añadiendo QT adyuvante y completando la cirugía tras madurez fetal y cesárea, en función AP y deseos de fertilidad - Explicar con anterioridad a la paciente las diferentes alternativas y dar CI Entre art mesentérica inf y vena renal izdaEntre art mesentérica inf y vena renal izda

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    82. Cáncer de ovario y embarazo

    83. Cáncer de ovario y embarazo Quimioterapia Contraindicada en 1º trim Compuestos de platino (cisplatino, carboplatino) son los más usados en combinación con paclitaxel Carboplatino: mielosupresión nefro y neurotoxicidad Paclitaxel: mielosupresión, neurotoxicidad No se ha publicado información específica respecto a posibles efectos teratogénicos (Ferrandina et al. 2005) Todos son teratogénicosTodos son teratogénicos

    84. Cáncer de ovario y embarazo RESULTADOS PERINATALES Aumento de parto por cesárea (76%) Palmer et al. 2008 Aumento de necesidad de transfusión, histerectomía, estancia > 5 días Riesgos de distocia, rotura tumor durante parto Cesárea programada + cirugía de estadificación o completar cirugía previa Hipótesis teórica cáncer ovario genera condiciones intrauterinas desfavorables, alteraciones hemodinámicas postQx o cambios inmunológicos que aumentan CIR y muerte IU no evidencias

    85. Cáncer de ovario y embarazo PRONÓSTICO 66% tumores tipos epiteliales comunes Tumores con bajo potencial maligno y estadio Ia FIGO son más frec en embz (59%) (Palmer et al. 2008) El embarazo no altera el pronóstico pero pueden presentarse complicaciones como torsión y rotura tumoral Pronóstico similar por edad y estadio a las no embarazadas Supervivencia global ca ovario 30% a 5 años

    86. Cáncer de ovario y embarazo Histología Disgerminomas 40% Epiteliales borderline 27% Epiteliales invasivos 22% Tumores cordones sexuales 9% Metastásicos y otros 2% Ca 125 poco útil en gestación para disgerminomas 11Ca 125 poco útil en gestación para disgerminomas 11

    87. Cáncer de ovario y embarazo Disgerminomas Lobulados, consistencia firme, color tostado claro y gran tamaño Dolor y distensión abdominal e incluso complicaciones obstétricas (distocia) Sólo el 10-15% bilaterales. Mayoría estadio I. Productores FA placentaria y LDH (marcadores) Ca 125 poco útil en gestación para disgerminomas 11 No hay evidencia de recidiva mayor en posteriores gestacionesCa 125 poco útil en gestación para disgerminomas 11 No hay evidencia de recidiva mayor en posteriores gestaciones

    88. Cáncer de ovario y embarazo Tumores metastásicos Los más frecuentes son adenocarcinoma de colon y cáncer de mama Otros: apéndice, intestino del gado, vía biliar, vejiga y pulmón. Tumor de Krukenberg suele tener origen en adenocarcinoma gástrico, de colon, apéndice o carcinoma mamario. 30% se desconoce tumor primario Tratamiento Depende de tumor primario, edad gestacional, deseos paciente.

    89. Cáncer de ovario y embarazo CONCLUSIONES 1. Valoración ovarios en exploraciones ecográficas realizadas en el embarazo, sobre todo durante el primer trimestre. 2. Explorar anejos durante las cesáreas. 3. Tumores malignos suelen presentarse en estadios precoces (I-IIA) dada la edad. 4. Valoración cuidadosa de histerectomía,casi nunca el útero está afectado y la histerectomía que no contribuya a la citorreducción probablemente no contribuya a la curación. 5. QT se evitará en 1º trim salvo tumores muy agresivos que necesiten finalizar la gestación. 6. Salvo situación urgente (rotura, torsión, hemorragia) es muy importante proporcionar información de las posibilidades terapéuticas y CI.

    90. Otros tumores ginecológicos Cáncer de vulva y cáncer de endometrio

    91. Carcinoma vulvar y embarazo Rara vez asociado a embarazo Es posible la cirugía radical en estadio I incluso en 3º trim (Heller et al. 2000) El tto definitivo en gral puede retrasarse por la lenta velocidad de progresión No está contraindicado el parto vaginal tras Qx si las incisiones vulvar y/o inguinal están cicatrizadas

    92. Carcinoma endometrial y embarazo? Muy raro durante el embarazo La mayor parte adenocarcinomas bien diferenciados El tratamiento de elección es HT + anexectomía bilateral

    94. Melanoma maligno y embarazo Incidencia en embarazo 0.14-2.8 /1000 NV y en aumento Clasificación TNM Según niveles de invasión (Clark) Nivel I Limitado a epidermis. Nivel II Atraviesa la membrana basal. Nivel III Limita con dermis reticular. Nivel IV Se extiende por dermis reticular. Nivel V Se extiende a la grasa subcutánea. Profundidad en milímetros (Breslow) 0,75 mm o menos 0,76 mm - 1,50 mm 1,51 mm - 4,0 mm 4,10 mm o más

    95. Melanoma maligno y embarazo El embarazo no afecta negativamente al pronóstico Dx en etapas más avanzadas (MacKie et al. 1999 World Health Organization Melanoma Programme) Aborto terapéutico no mejora la supervivencia Pronóstico : profundidad cutánea gg linfáticos

    96. Melanoma maligno y embarazo Tto quirúrgico primario depende de etapa Incluye resección local amplia +/- linfadenectomía regional Se administra QT cuando está indicada según estadio En casos con metástasis a distancia el tto es paliativo Schwartz et al. (2003) recomiendan mapeo y biopsia de gg centinela con Tc 99 (dosis fetal < 100 mGy)

    97. Melanoma maligno y embarazo Metástasis placentarias Son raras para cualquier tumor 33% de los casos comunicados corresponden a melanoma Afectación del RN (Alexander et al. 2003) Alexander comunicó 27 casos de mx placentarias con 6 casos de afectacion en lactante y 5 fallecidosAlexander comunicó 27 casos de mx placentarias con 6 casos de afectacion en lactante y 5 fallecidos

    98. Cáncer de tiroides y embarazo Es la neoplasia endocrina maligna más frecuente 14/ 100.000 NV (Smith et al. 2003) Enfermedad nodular clínicamente detectable en 10% gestantes AP: papilar y folicular (medular raro) Aspectos controvertidos: Momento de cirugía Desarrollo neurológico fetal (hipotiroidismo postQx) Mayoría de nódulos en embz son no funcionantes pero hay casos de adenoma quísticoMayoría de nódulos en embz son no funcionantes pero hay casos de adenoma quístico

    99. Cáncer de tiroides y embarazo Desarrollo podría relacionarse con cambios hormonales Incremento fisiológico volumen glandular del 20-30% Altos niveles de ß-hCG (similar TSH) Embarazo potencia el crecimiento de nódulos tiroideos y la formación de nuevos (Kung AW et al. 2002) Embarazo puede acelerar la progresión del cáncer tiroideo (Rosen IB y Walfish PG 1986; Foster HM 1988)

    100. Cáncer de tiroides y embarazo Diagnóstico 1 Exploración 2 Determinación TSH 3 Ecografía distinción sólido/quístico, calcificaciones, crecimiento, adenopatías 4 PAAF* S 90% ca medular y indiferenciado S 80% ca papilar S 40% ca folicular 5 Gammagrafía contraindicada * Mazzaferri EL et al. 1993

    101. Cáncer de tiroides y embarazo Tratamiento Tiroidectomía total o parcial + I 131 Hay 2 líneas de tratamiento : Cirugía en 2º trim debido al crecimiento acelerado por ß-hCG (Rosen et al. 1986) Cirugía tras parto prevenir complicaciones maternofetales dado que el pronóstico es similar (Moosa y Mazzaferri ,1997) Hipotiroidismo transitorio puede producir BPEG, anomalías congénitas, mortalidad perinatal, alteración desarrollo cognitivo Hormonas tiroideas fetales aumentan a partir de 18 sem La mayoría de los estudios publicados no presenta complicaciones perinatales por la cirugía pero hay alguno que hace referencia a una mayor pérdida gestacional y lo relaciona con Qx de largo tiempo con linfadenectomíaLa mayoría de los estudios publicados no presenta complicaciones perinatales por la cirugía pero hay alguno que hace referencia a una mayor pérdida gestacional y lo relaciona con Qx de largo tiempo con linfadenectomía

    102. Cáncer de tiroides y embarazo Persiste debate sobre tratamiento (Rosen et al. 1997; Fanarjian et al. 2007) Nódulo >1.5 cm ca diferenciado 1º trim Nódulo < 1.5 cm ca diferenciado final 2º trim o 3º trim Estudios apoyan tto conservador para ca diferenciado (Nam et al.2005; Moosa y Mazzaferri 1997; Doherty et al. 1995; Vini L. et al. 1999) Ca folicular y papilar no tendrían peor pronóstico de retrasar la Qx Qx ideal ntre 19 y 22 sem. 19 porq el feto ya tiene sus horm tiroideas y 22 porq no plantea dudas de viabilidadCa folicular y papilar no tendrían peor pronóstico de retrasar la Qx Qx ideal ntre 19 y 22 sem. 19 porq el feto ya tiene sus horm tiroideas y 22 porq no plantea dudas de viabilidad

    103. Cáncer de tiroides y embarazo Pronóstico La evidencia sugiere similar a los casos fuera del embarazo (Moosa M et al. 1997; Mestman JH et al. 1995) Supervivencia: bien diferenciado paciente joven Qx radical I 131 Evitar embarazo durante 1 año tras I 131

    104. Cáncer colorrectal y embarazo Frecuencia: 2º tumor en mujeres de todas las edades en EEUU Poco frecuentes asociados al embarazo (raros en < 40 años) > 80 % originan en recto (Skilling 1998)

    105. Cáncer colorrectal y embarazo Sintomatología Dolor abdominal Distensión Náuseas y vómitos Estreñimiento Hemorragia rectal (anemia microcítica hipocrómica) Diagnóstico -Tacto rectal -Sangre oculta en heces -Rectosigmoidoscopia y colonoscopia -Estudio de extensión Clínica poco específica. Retraso dxClínica poco específica. Retraso dx

    106. Cáncer colorrectal y embarazo Tratamiento Mismas pautas que fuera del embarazo Sin datos enfermedad metastásica cirugía +/- QT - Primera mitad del embarazo no se requiere histerectomía para resecar colon o recto por lo que no está indicado el aborto terapéutico - Etapas más avanzadas se valora retrasar el tratamiento hasta madurez fetal - Parto vaginal si condiciones obstétricas favorables - Tumoraciones rectales bajas puede producir distocias - En casos de obstrucción, perforación o hemorragia puede ser necesaria cirugía Clínica poco específica. Retraso dxClínica poco específica. Retraso dx

    107. Cáncer colorrectal y embarazo Pronóstico no se ve afectado por su asociación al embarazo sino por el retraso diagnóstico Seguimiento mediante CEA es de poca utilidad por su elevación en embarazo

    108. Conclusiones cáncer y embarazo No olvidar su coexistencia: citología, exploración mamaria, anexial Atención a sintomatología persistente o poco habitual Eliminar falsas creencias: pronóstico, procedimientos diagnósticos, QT Tto multidisciplinar Seguimiento estrecho materno-fetal Proporcionar información de las alternativas disponibles y pronóstico Respetar deseos paciente

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