Intraabdominální tlak v péči o kriticky nemocné v chirurgii - PowerPoint PPT Presentation

intraabdomin ln tlak v p i o kriticky nemocn v chirurgii n.
Download
Skip this Video
Loading SlideShow in 5 Seconds..
Intraabdominální tlak v péči o kriticky nemocné v chirurgii PowerPoint Presentation
Download Presentation
Intraabdominální tlak v péči o kriticky nemocné v chirurgii

play fullscreen
1 / 23
Intraabdominální tlak v péči o kriticky nemocné v chirurgii
517 Views
Download Presentation
tyra
Download Presentation

Intraabdominální tlak v péči o kriticky nemocné v chirurgii

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Presentation Transcript

  1. Intraabdominální tlak v péči o kriticky nemocné v chirurgii MUDr. M. Brabec, MUDr. T. Kural Chirurgická klinika FN Plzeň přednosta: prof. MUDr. V. Třeška, DrSc

  2. Historie • ½ 19 století –Braun,Oderbrecht,Quinke • ½ 20 století –Emerson ,Ogilvie • 70. léta 20 století –laparoskopie Kron,Harman,Richards • Počátek 21 století –WSACS(World Society of the Abdominal Compartment Syndrome)-Cheatham,Malbrain

  3. IAH(intraabdominal hypertension) a ACS(abdominal compartment syndrom) jako patologické zvýšení nitrobřišního tlaku(IAP), představují významné příčiny morbidity a mortality nejen u chirurgicky nemocných Zavedení monitorace u lůžka vedlo k vypracovaní konsenzuálních definic a doporučení v léčebné strategii (publikovala WSACS)

  4. Základní pojmy IAP(intraabdominal pressure)-tlak uvnitř dutiny břišní(1-11mm Hg) APP(abdominal perfusion pressure)= MAP-IAP(50-60mm Hg) FG(filtrační gradient)=GFP-PTP=MAP-2xIAP

  5. Definice IAH a ACS IAHje setrvalé nebo opakované patologické zvýšení IAP nad 12mm Hg- klasifikace : I.stupeň 12-15 mm Hg II. stupeň 16-20 mm Hg III. stupeň 21-25 mm Hg IV. stupeň nad 25 mm Hg ACSje trvalé zvýšení IAH nad 20 mm Hg spojené s novou poruchou funkce nebo novým selháním orgánů primární sekundární

  6. Měření IAP A) Přímo metalickou kanylou o velkém průměru implantací nafukovacího balónku (historicky, experimentálně) manometrem při kapnoperitoneu u laparoskopie

  7. Měření IAP B) Nepřímo rektální tlaky - zatím pouze předběžné výsledky tlak v žaludku pomocí NG sondy, gastrostomického katetru (trauma měchýře, hematom pánve)

  8. Měření nitrobřišního tlaku přes močový měchýř Zlatý standard - nepřímé měření IAP katetrem zavedeným do močového měchýře Kron (1984) - metodika měření IAH Iberti (1989) - metoda pomocí jehly Cheatham (1998) - metodika pomocí jehly, kapsle a měřícího přístroje WSACS(2009)-World Society of the Abdominal Copartment Syndrome-algoritmus meření a hodnocení IAH/ACS

  9. Metodika měření IAP Měříme v mm Hg Měříme na konci výdechu Měříme v leže na zádech v rovině Převodník je vynulován ve střední axilární čáře Instilační objem je 25 ml FR(děti pod 20 kg 1ml/kg) Měříme 30-60s po instilaci FR(relaxace detrusoru) V nepřítomnosti břišních stahů

  10. Monitorace IAH Pacient má 2 nebo více rizikových faktorů IAH/ACS nebo při přítomnosti nového nebo postupujícího orgánového selhání IAP trvale ≥ 12mm Hg ano ne IAH Monitorace klinického stavu+ kontrola IAP Monitorace + léčba IAH

  11. Rizikové faktory IAH/ACS 1.Snížená poddajnost břišní stěny respirační selhání, operace břicha, traumata, obezita, NPB 2.Zvýšený obsah lumina trávícího systému gastroparéza, ileus, pseudoobstrukce 3. Zvýšený obsah dutiny břišní PNP, hemoPNP, ascites 4.Kapilární únik acidóza, hypotenze, hypotermie, četné transfúze, koagulopatie, masivní resuscitace tekutinami, pankreatitida, sepse, atd.

  12. Léčba IAH/ACS Konzervatiní léčba: 1. Zlepšení poddajnosti břišní stěny sedace, analgézie, relaxace 2. Evakuace obsahu lumina trávícího systému dekomprese GIT, prokinetika, časná enterální nutrice 3. Evakuace nahromaděné tekutiny v břiše paracentéza, perkutální drenáž 4. Úprava positivní bilance tekutin vyloučit nadměrnou resuscitaci tekutinami, diuretika, koloidy (hypertonické roztoky), hemodialýza, CVVHD 5 .Podpora funkce orgánů APP > 60 mm Hg, podávání vazopresorů, optimalizace UPV

  13. Léčba IAH/ACS Chirurgická léčba : • Dekompresivní laparotomie • Dočasná laparostomie se síťkou, zipem • Evakuace patologického obsahu dutiny břišní /hematom, absces, ascites/ • Revize dutiny břišní k ozřejmění příčiny IAH/ACS

  14. Algoritmus léčby IAH IAP >12 mm Hg ne Zahájit léčbu, vyhnout se nadměrné resuscitaci tekutinami, optimalizovat perfuzi orgánu ne IAP > 20 mm Hg s novým orgánovým selháním Monitorace IAP, opakované měření nejdéle po 4 hod. IAP trvale < 12 mm Hg ano ano Ukončit měření, monitorace klinického stavu ACS

  15. Algoritmus léčby ACS Zjistit a léčit vyvolávající příčinu ne Sekundární nebo opakující se ACS Primární ACS ano IAP > 25 mm Hg s poustupujícím orgánovým selháním Provést(revidovat)dekompresi břicha sdočasným uzávěrem ano ne Pokračovat v konzervativní léčbě ne ano Měřit IAP/APP nejdéle po 4 hod. Vyvážená resuscitace, vyhnout se nadměrné resuscitaci tekutinami APP ≥ 60 mm Hg

  16. Vlastní zkušenosti Na chirurgické klinice máme 10ti leté zkušenosti s měřením IAH u akutní pankreatitidy Důvodem měření byla rozdílnost načasování chirurgické intervence u ak.pankreatitidy

  17. Soubor nemocných • Z 96 operovaných nemocných bylo 19 indikováno pro ACS • Byla provedena dekompresivní laparotomie s dočasným uzávěrem dutiny břišní

  18. Sledované hodnoty před a po dekompresivní laparotomii • věk • IAP (nitrobřišní tlak) - mmHg • SpO2 (saturace 02) - % • CVP (centrální žilní tlak) - mmHg • MAP (střední art. tlak) - mmHg • Ip (inspirační tlak) – cm H2O • diuréza - ml/kg/hod.

  19. Výsledky • průměr IAP v době indikace – 24,3 mmHg • průměr IAP po dekompresi – 17,3 mmHg • u všech nemocných po dekompresi došlo ke zlepšení srdečních funkcí, bylo možno přistoupit i k úpravě ventilačního režimu • u většiny nemocných došlo ke zlepšení renálních funkcí

  20. Měření nitrobřišního tlaku u těžké akutní pankreatitidy - závěry • současná literatura zabývající se léčbou těžké akutní pankreatitidy upřednostňuje – při nutnosti operačního řešení – výkony odložené, orgán šetřící, spojené s nekrektomií již odloučených, infikovaných tkání pankreatu • časná intervence je spojována s vysokou mortalitou nemocných, především pro riziko nestavitelného krvácení a jedinou nespornou indikací je sepse s rozvojem MODF

  21. Měření nitrobřišního tlaku u těžké akutní pankreatitidy - závěry • podle našeho názoru může být progredující orgánová či multiorgánová dysfunkce právě důsledkem rozvoje břišního kompartment syndromu – při selhávání všech neinvazivních opatření považujeme za indikované stav řešit akutním operačním výkonem – dekompresivní laparotomií

  22. Závěr Měření nitrobřišního tlaku patří dnes již k vyšetřovacím standardům v intenzivní medicíně.Je nutno podotknut, že je pouze součástí komplexního vyšetřovacího i terapeutického přístupu k nemocným

  23. Děkuji za pozornost