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DOULEUR THORACIQUE: URGENCE

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DOULEUR THORACIQUE: URGENCE. Angine instable:. Non cardiaque. A)Définitive B)Ad preuve contraire. Atypique: Ne peut éliminer angine instable. INVESTIGUER (Sans traiter). RÉORIENTER. TRAITER. TOUJOURS FORMULER UNE OPINION CLAIRE :

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Presentation Transcript
slide1

DOULEUR THORACIQUE: URGENCE

Angine instable:

Non cardiaque

A)Définitive

B)Ad preuve contraire

Atypique:

Ne peut éliminer

angine instable

INVESTIGUER

(Sans traiter)

RÉORIENTER

TRAITER

TOUJOURS FORMULER UNE OPINION CLAIRE:

CONDUITE DÉCOULE DIRECTEMENT ET AUTOMATIQUEMENT

slide3

EE Pronostic

A: 5 P

Précoce: 5 METS

Persistant: 6min après arrêt effort

Pente: horizontale ou descendante

Pression: chute TA  10 mm Hg

Pouls: ischémie à fréquence  120

Amplitude:  2mm

Tachycardie ventriculaire à effort

B:POINTAGE DUKE= DURÉE (min)-5x ST(mm)-4x INDEX ANGINEUX

Index angineux: 0(pas de douleur) 1(douleur angineuse) 2 (EE cessé à cause de douleur angineuse)

NIVEAU RISQUE % PATIENTS % SURVIE 4 ANS MORT. ANNUEL.%

(POINTAGE DUKE)

BAS:  +5 62 99 0.25

MOYEN: +4 à -9 34 95 1.25

ÉLEVÉ:  - 10 4 79 5.0

slide4

MIBI - THALLIUM

(Effort - Persantin)

MIBI Diagnostic

(Sensibilité: ~80% Spécificité: ~92%)

EE Non interprétable:Modification “ ST-T ” de base

( Bloc branche, HVG, Digoxin, Préexcitation, Etc...)

EE Non faisable:ACV, MPOC, Myopathie, Neuropathie...

EE Non fiable:Haute probabilité faux (+) ou (-)

Localisation :Territoire pour revascularisation

(Patients exceptionnels: non indiqué de routine)

MIBI Pronostique

Captation pulmonaire  2 territoiresDilatation réversible VG

ECHO EFFORT: SENSIBILITÉ 40% - SPÉCIFICITÉ 84% HOLTER CORONAROGRAPHIE

slide5

DOULEUR THORACIQUE ATYPIQUE: APPROCHE DÉCISIONNELLE

AI

AI

NC

NC

DOULEUR ATYPIQUE

“Ne peut affirmer ni infirmer angine instable”

NON CARDIAQUE

ANGINE INSTABLE

INVESTIGUER

(Sans traiter)

ÉTAPE (1)

ECG PER DRS ET SERIÉS

CK - TROPO: STAT ET SERIÉS

ÉTAPE(2)

EE DIAGNOSTIQUE

( MIBI?)

ÉTAPE (3)

MIBI – CORONARO?

slide6

DOULEUR THORACIQUE URGENCE: ANGINE INSTABLE

ANGINE INSTABLE

DOULEUR

ATYPIQUE

NON CARDIAQUE

DÉFINITIVE

AD PREUVE CONTRAIRE

TRAITER:

MODULÉ SUR NIVEAU DE RISQUE

(ÉLEVÉ – MODÉRÉ – FAIBLE)

slide7

CRITÈRES DE DÉTERMIANTION DU GROUPE DE RISQUE:

Risque MORTALITÉ ou IM à 30 JOURS

RISQUE ÉLEVÉ:

8 À 20%

DRS repos - persistante, >20 minutes

Crescendo < 48 hrs

ECG: ST > 0.5 mm

TV, BBG

DOSAGE MARQUEURS (+)

ISCHÉMIE RÉCIDIVANTE

INFARCTUS  4 SEMAINES

HYPOTENSION

DÉCOMPENSATION CARD.

RISQUE MODÉRÉ:

3 À 8%

DRS repos - soulagée, >20 minutes

Inversion ondeT >2MM

3 -5 dérivations, onde Q

TROPO FAIBLEMENT +

PAC OU PTCA RÉCENT

PATIENT À RISQUE:

ÂGE >70 – DIABÈTE PAC - MCAS - MVAS

RISQUE FAIBLE:

 2%

ANGOR :

DE NOVO

CRESCENDO

COURT REPOS

ECG NORMAL:

SANS CHANGEMENT

CHOIX DU TRAITEMENT: FONCTION DU GROUPE DE RISQUE

valuation risque timi pronostic chelle de 0 7 points
ÉVALUATION RISQUE TIMI: pronosticÉchelle de 0 à 7 points

1) 65 ans (ou plus)

2) ASA au cours des 7 derniers jours

3) Sténose coronarienne > 50%

4) 3 facteurs de risque(ou plus)

DIABÉTE, Tabagisme, HTA

Histoire familiale +, Dyslipidémie

5) Symtômes angineux sévères:

2 douleurs depuis 24 hrs (ou plus)

6) Changement ST-T

7) Augmentation marqueurs (CK-Tropo)

IM / Décès 30 jours:

0/1 = 4,7 %

2 = 8,3 %

3 = 13,2 %

4 = 19,9 %

5 = 26,2 %

6/7 = 40,9 %

slide9

SCA:TRAITEMENT

RISQUE ÉLEVÉ (8 À20%)

MÉDICAL:AAS + ANTI-ISCHÉMIQUES

+ HBPM/HNF (ESSENCE –TIMI 11b - FRISC)

+ CLOPIDOGREL (CURE - CREDO)

+ INHIBITEURS GP IIb/IIIa (PRISM+, PURSUIT)

REVASCULARISATION:

PRÉCOCE (TACTIC): risque très élevé

OU

FONCTION ISCHÉMIE RÉSIDUELLE

(spontanée – provoquée)

slide10

SCA: TRAITEMENT

RISQUE MODÉRÉ( 3À8% )

MÉDICAL:AAS + ANTI-ISCHÉMIQUES

+ HBPM/HNF

+ CLOPIDOGREL (?)

REVASCULARISATION: FONCTION ISCHÉMIE RÉSIDUELLE

-SPONTANÉE: DOULOUREUSE - SILENCIEUSE

-PROVOQUÉE: EE MAUVAIS PRONOSTIQUE

RISQUE FAIBLE( 2% )

MÉDICAL:AAS + ANTI-ISCHÉMIQUES

PAS D’HÉPARINE

OBSERVATION 8 HRS: (ECG + TROPO. CONTRÔLE)

REVASCULARISATION:FONCTION ISCHÉMIE RÉSIDUELLE

-SPONTANÉE: Douloureuse - Silencieuse

-PROVOQUÉE: EE mauvais pronostic

dosages des rx
DOSAGES DES RX
  • AAS : 160 à 325 mg po die
  • Clopidogrel : 300 mg po, puis 75 mg po die
  • HNF : 60-70 U/kg bolus iv (max 5000 U) + perfusion iv 12-15 U/kg/min (max 1000 U/h) pour PTT de 50 à 70
  • GP IIb/IIIa :
    • Tirofiban* : 0,4 micro gm /kg/min iv x 30 min, (bolus)

0.1 micro gm /kg/min (perfusion)

    • Eptifibatide* : 180 micro gm/ kg iv (max 22.6 mg) (bolus)

2 micro gm /kg/min iv (perfusion)

  • HBPM :
    • Énoxaparine* : 1 mg/kg sc q 12 h (max de 100 mg)

(± précédé d’un bolus de 30 mg iv)

    • Daltéparine* : 120 UI/kg sc q 12 h (max 10 000 UI)

* Éviter ou ajuster à la baisse si ClCr < 0.5 ml/sec.

slide12

RÉSUMÉ APPROCHE DRS à URGENCE

ANGINE INSTABLE:

TRAITER

MÉDICAL

βBLOQUANTS - BCC

NITRATES

AAS - CLOPIDOGREL

HBPM / HNF

INHIBITEURS GP IIb\IIIa

IECA

EE pronostique

REVASCULARISATION

PRÉCOCE: (très haut risque)

OU

FONCTION ISHÉMIE RÉSIDUELLE

(Initial ou Stratification)

DRS ATYPIQUE:

OBJECTIVER

1 ÉTAPE:

ECG per DRS, SÉRIÉS

CK, TROPO SÉRIÉS

2 ÉTAPE:

EE DIAGNOSTIQUE

(MIBI?)

3 ÉTAPE:

CORONARO?

NON ❤

RÉORIENTER

(PROBLÈME SPÉCIFIQUE)