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La douleur Thoracique. Démarche diagnostique En urgence. Lionel Leroux Hôpital Cardiologique Haut-Lévêque, Pessac. Cestas 22 janvier 2009. 2 mots clefs. RP. PIED. Les 4 diagnostics engageant le pronostic vital. P: Pneumothorax I : Infarctus du myocarde E : Embolie pulmonaire

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Presentation Transcript
la douleur thoracique

La douleur Thoracique

Démarche diagnostique

En urgence

Lionel Leroux

Hôpital Cardiologique

Haut-Lévêque, Pessac

Cestas

22 janvier 2009

les 4 diagnostics engageant le pronostic vital
Les 4 diagnostics engageant le pronostic vital
  • P: Pneumothorax
  • I : Infarctus du myocarde
  • E : Embolie pulmonaire
  • D : Dissection aortique
fr quence et tiologies
Fréquence et étiologies
  • 2% des appels au 15 (250 appels par mois)
  • 20% des sorties SMUR

Selon Louis Rouxel, SOS Médecins, Bordeaux 2005

identifier le patient risque 1
Identifier le patient à risque (1)
  • Les bonnes questions
    • Antécédents cardiaques, vasculaires
    • Facteurs de risque cardiovasculaires
    • Caractéristiques de la douleur:
      • Mode de déclenchement,
      • Intensité, type
      • localisation, irradiation,
      • position antalgique
    • Signes associés: Malaises, sueurs, vertiges, nausées
identifier le patient risque 2
Identifier le patient à risque (2)
  • Les points clefs de l’examen clinique
    • Niveau de conscience
    • Pouls et tension
    • Fréquence respiratoire
    • Recherche de signes d’insuffisance cardiaque
      • Droite: Hépatomégalie, reflux hépatho-jugulaire, Oedèmes des membres inf
      • Gauche: Crépitants dans les champs pulmonaires
    • Auscultation pulmonaire (Pleurésie, pneumothorax)
identifier le patient risque 3
Identifier le patient à risque (3)
  • La palpation: « Une douleur clairement reproduite à la palpation est d’origine pariétale »
  • Le test à la TNT: « Une douleur cédant rapidement sous trinitrine est d’origine coronarienne »
  • L’ECG pré hospitalier (quand disponible) et notamment avant et après TNT
identifier le patient risque 4
Identifier le patient à risque (4)
  • Facile si
    • Douleur manifestement pariétale sans signe de gravité chez une femme jeune…
    • Détresse respiratoire aiguë, présence de signes de gravité, douleur typique chez un coronarien…
  • Difficile dans toutes les autres situations
hospitalisation
Hospitalisation ?
  • Pas d’indication à un avis cardiologique de ville si suspicion d’infarctus
  • Pas d’indication à la réalisation d’une troponine en ville si suspicion d’infarctus
  • Pas d’indication à un traitement à visée coronarienne sans hospitalisation si suspicion d’infarctus
  • Problème médico-légal !!!
hospitalisation1
Hospitalisation ?
  • Au moindre doute
    • ECG
    • Avis spécialisé
    • Radiographie pulmonaire
    • Troponine (2 fois espacées de 6 heures)
    • Echographie cardiaque
    • Monitorage et surveillance en continu
    • Mise en route d’un traitement IV
slide12
Mais ….
  • Si décision d’hospitalisation pour suspicion de syndrome coronarien aigu ou PIED
    • Appel du 15
    • Ne pas quitter son malade
    • Initier un traitement dans la mesure du possible.
le diagnostic
Le diagnostic
  • Les douleurs pariétales:
    • Peau
    • Muscle
    • Os
    • nerfs
  • Ex: Zona, déchirure intercostale, fracture costale, névralgies intercostales
  • Diagnostic: Clinique et grill costal
le diagnostic1
Le diagnostic
  • Les douleurs pleurales:
    • Gaz
    • Liquide
    • Les deux
  • Ex: Pneumothorax, pleurésie, hydro-pneumothorax, hémato-pneumothorax
  • Diagnostic: Clinique et RP de bonne qualité
le diagnostic2
Le diagnostic
  • Les douleurs pulmonaires:
    • bronches
    • alvéoles
    • vaisseaux
  • Ex: Trachéite, PFLA, Atélectasie,
  • Diagnostic: Clinique et RP de bonne qualité
le diagnostic3
Le diagnostic
  • 1er arc supérieur gauche
    • L’aorte
  • Ex: Dissection aortique, fissuration d’anévrysme, hématome de paroi
  • Diagnostic: ETO, Scanner
le diagnostic4
Le diagnostic
  • 2 ème arc gauche
    • L’artère pulmonaire
  • Ex: Embolie pulmonaire
  • Diagnostic: Contexte, signes de phlébite, examen normal
  • ECG (surcharge droite), RP (normale), Echo cœur (Dilatation des cavités droites), biologie: (DDimères) Gaz du sang (hypoxie, hypocapnie),
  • Confirmation: Scanner, scinti, doppler
le diagnostic5
Le diagnostic
  • Péricarde
    • Péricardite
  • Diagnostic
    • Echocardiographie
    • ECG
    • Biologie
le diagnostic6
Le diagnostic
  • Myocarde
    • Syndromes coronarien aigus
le diagnostic7
Le diagnostic
  • Le système digestif
    • Œsophage
    • Estomac
  • Ex: Oesophagite, RGO, Ulcère, colite…
  • Diagnostic: Pas d’autre cause => Fibroscopie oeso-gastro-duodénale
le diagnostic8
Le diagnostic
  • Les organes sous-diaphragmatiques
    • Foie
    • Pancréas
  • Ex: Pancréatite aiguë
  • Diagnostic: Biologie