DOULEUR THORACIQUE AUX URGENCES Dr Sylvie MEYRAN CH St Joseph st Luc LYON

1. DOULEUR THORACIQUEAUX URGENCESDr Sylvie MEYRAN CH St Joseph st Luc LYON

2. POINTSIMPORTANTS Motif fréquent d’admission au SAU : Pour l’urgentiste : évaluer la gravité potentielle et orienter correctement et rapidement le patient vers une structure adaptée Pas de parallélisme entre la gravité de l’affection responsable et l’intensité de la douleur ressentie par le patient Le patient admis pour une douleur thoracique est examiné dans les plus brefs délais avec réalisation systématique d’un ECG L’ECG normal n’élimine pas l’IDM, le syndrome coronarien aigu, idem pour les enzymes 2 à 8 % des IDM sont méconnus au SAU et non –admis

3. PRISE EN CHARGE INITIALE (SAU, Pré-hospitalier)

4. Rechercher des signes de détresse vitale afin de prendre en urgence les mesures thérapeutiques nécessaires • Détresse respiratoire : FR, SaO2, Signes de lutte respiratoire, Cyanose • État de choc : Pouls, TA, Marbrures • Troubles de la conscience : Glasgow, agitation

5. Rechercher par l’interrogatoire des éléments orientant vers une urgence thérapeutique • Antécédents coronariens connus • FRCV (HTA, diabète) • Antécédents de traumatisme thoracique • Anévrisme aortique connu • Antécédent récent TEP • Intensité de la douleur initiale….

6. Interrogatoireet examen physique du patient La Douleur Type / intensité / siège/irradiations Mode déclenchement / durée /position antalgique Signes d’accompagnement : nausée, sueur, vomissement Sédation / aggravation / fréquence Prise de TA systématique aux 2 bras Palpation auscultation de tous les pouls, auscultation Recherche d’un souffle diastolique (IA) SaO2

7. Examens para-cliniques systématiques de première intention • ECG à répéter •   Radiographie du thorax si possible face debout

8. ORIENTATION DIAGNOSTIQUE

9. Douleur thoracique et détresse hémodynamique au premier plan Embolie pulmonaire massive Dissection aortique aiguë, rupture d’anévrisme Infarctus du myocarde  Tamponnade cardiaque

10. Douleur thoracique et détresse respiratoire au premier plan • Embolie pulmonaire • Pneumothorax suffocant • Pneumopathie aiguë • Syndrome de Boerhaave

11. Fonctions vitales non altérées mais étiologies à risque de mort subite • SCA ST + • Embolie pulmonaire • Dissection aortique aiguë • Pneumothorax suffoquant • Anévrysme de l’aorte thoracique

12. DISSECTIONAORTIQUE THORACIQUEUrgence médico-chirurgicale, mortalité élevée Clinique • Douleur rétrosternale brutale, intense, déchirure, coup de poignard, migratrice, irradiant dans le dos et la région lombaire (90 % des cas) • Parfois d’emblée choc, tamponnade, PC initiale • Ischémie aiguë d’un membre • Infarctus iléomésentérique • Accident neurologique : hémiplégie (5%), paraplégie brutale • Douleur abdominale • Insuffisance cardiaque

13. Terrain  • HTA en particulier chez l’homme (sexe ratio : 2 à 3) • Maladie du tissu élastique (Marfan, Ehlers-Denlos) • Antécédents familiaux • Étiologie iatrogène : cathétérisme • Grossesse, 3ème trimestre • Toxicomanie cocaïne

14. Examen cliniqueSouffle d’IAAbolition d’un ou plusieurs pouls périphériquesAsymétrie tensionnelle ( 40 % des cas) HTA (75 %)Manifestations vagales : sueurs, pâleur, bradycardie, syncope initiale1% de mortalité par heure de retard diagnostic

15. Examens d’imagerie • Affirmer le diagnostic • Répondre aux questions suivantes  -  Type de dissection : Type A  Type B  -  Extension au collatérale de l’aorte - Extension à l’aorte ascendante : racine : dissection coronaire -> IDM Anneau aortique- Existence d’un hématome médiastinal et d’un épanchement péricardique - Présence d’une dilatation anévrismale de l’aorte

16. Performances diagnostiques différentes techniques en fonction du type de tissection aortique (cf. JEUR n° 3 – Vol 13)

17. Stratégie thérapeutique • Traitement douleur : MORPHINE • Traitement HTA : β bloquant, inhibiteur calcique Dissection type A : Traitement chirurgical Dissection type B : Traitement initial médical Même indication pour les hématomes intra-muraux

18. RUPTURE SPONTANEE DE L’OESOPHAGESyndrome de Boerhaave Rupture complète et non traumatique de l’œsophage thoracique • Homme de plus de 40 ans, rupture 1/3 inférieur • Douleur intense basi-thoracique gauche ou épigastrique • Vomissement • Odynophagie • Signes de choc • Présence d’un emphysème sus-claviculaire du fait d’un pneumomédiastin (RP) • Scanner Thoracique Intervention chirurgicale en urgence

19. PERICARDITEAIGUE

20. TerrainPrédominance masculine, sujet jeuneRécidivante dans ¼ des cas5 % des DT au SAU dans une étude de 1998 française

21. La douleur domine le tableau clinique • Rétrosternale, Positionnelle, augmentée par le décubitus, l’inspiration, soulagée par la position assise, TNT - • Association possible à des signes pleuro-pulmonaires  • Douleur parfois absente : dyspnée, dysphagie •  Présence possible de signes généraux : fébricule, infection virale banale dans les jours précédents (rhino-pharyngite) • Frottement péricardique : inconstant (50 %), fugace, bruit mésocardiaque, indépendant des bruits du cœur, variable •   Assourdissement des bruits du cœur

22. Le pouls paradoxal de Kussmaul, les signes d’IVD ne sont pas des signes de péricardite mais de tamponnade : adiastolie aiguë. Tachycardie, turgescence des jugulaires, choc…Contexte pathologique donnant une orientation étiologique : Kc, infection aiguë, radiothérapie, maladie auto-immune connue

23. Examens complémentaires • ECG : sus-décallage de ST concave vers le haut, classiquement dans toutes les dérivations, sous-décalage de PR, aplatissement puis négativation des ondes T • Cliché thoracique: classiquement horizontalisation du bord gauche du cœur, « gros cœur » Epanchement pleural associé uni ou bilatéral (25 %) • Marqueurs biologiques de la nécrose pouvant être légèrement augmentés (myo-péricardite)

24. Echographie cardiaque • De réalisation systématique dans les 24 –48 heures, souvent normale • - Péricardite aiguë sèche : péricarde hyperéchogène dense, très refringent, parfois dédoublé • - Evalue le retentissement de l’épanchement sur les cavités cardiaques droites

25. Etiologies Le plus souvent virale (Entérovirus) ou idiopathique (enquête étiologique rarement effectuée) Parfois intriquée à une autre pathologie Traitement Au SAU : 1 g d’ASPIRINE en IV : Test diagnostic Au domicile : Repos strict au lit jusqu’à disparition de la douleur, AINS pendant 15 jours ou ASPIRINE à dose dégressive (ex : 1 g x 3 pendant 7 j puis diminution)

26. Traitement spécifique en fonction de l’étiologie8péricardite purulente : médiastinite, post-trauma, SIDA8Tuberculeuses8Post-IDM précoces et tardives (syndrome de Dressler)8péricardites radiques8Néoplasiques (mésothéliomes, Kc BP, sein, hémopathies)8IRC8Hypothyroïdie8Médicaments : INH, dantrolene, diphenylhydantoïne8 Maladie inflammatoires : LED, PR: sclerodermie, sarcoïdose, Horton, Behcet…

27. Orientation • Retour à domicile pour les formes simples, reévaluation par un médecin dans les 24-48 heures, remettre courrier médecin traitant • UHCD • CARDIOLOGIE

28. DOULEUR THORACIQUE : AUTRES ETIOLOGIES • Douleur d’origine pneumologique • Douleur d’origine digestive • Douleur d’origine neurologique • Douleur d’origine rhumatologique et/ou pariétale • Douleur d’origine psychogène • Pour la culture : autres causes rares

29. DOULEUR D’ORIGINEPNEUMOLOGIQUE Latéralisée Augmente avec la toux et les mouvements respiratoires Par atteinte de la plèvre pariétale (innervée par les nerfs intercostaux) Les clichés standards face et profil, en station verticale si possible confirment le diagnostic

30. 8Pneumothorax : Diagnostic difficile si de faible volume : indication de cliché de face en expiration, debout ou en décubitus latéral du côté opposé aux signes cliniques. Diagnostic difficile chez le BPCO, emphysèmateux : indication large de TDM thorax pour éviter la ponction de bulle 8Tumeurs malignes de la plèvre (mésothéliomes) 8Pleuro-pneumopathies : radiographie peut être normale au stade infra-radiologique

31. 8Syndrome de Pancoast-Tobiasatteinte néoplasique du dôme pleural à partir d’un Kc du sommet du poumon. Douleur scapulaire irradiant vers le territoire cubital du membre supérieur par atteinte de la huitième racine cervicale et des deux premières racinesthoraciques. CBH souvent associé. Lyse de K1, K28Embolie pulmonaire : quelque soit la gravité. Une douleur thoracique avec dyspnée et une radiographie pulmonaire normale est une EP jusqu’à preuve du contraire8Pleurésies : infectieuses, inflammatoires8Atteinte du nerf phrénique (trajet médiastinal ou diaphragmatique) : douleur sus-claviculaire et point douloureux auniveau du SCM

32. DOULEUR THORACIQUE D’ORIGINE RHUMATOLOGIQUE ET/OU PARIETALE Douleurs superficielles, reproductibles par la palpation et/ou la mise en mouvement des masses musculaires Palper et percuter les apophyses épineuses, les jonctions chondrosternaleset chondrocostales

33. 8Syndrome de Tietze : arthrite sterno-costale pouvant revêtir un caractère algique aigu. Fréquent chez l’adulte jeune. Aucune place pour les examens complémentairesDouleur + /- tuméfaction des 3 ou 4 premières articulations chondrosternalesParfois authentique atteinte ostéoarticulaire (infectieuse, tumorale, inflammatoire….)Peut être une manifestation inaugurale du syndrome de SAPHO (Synovite, Acné, Pustulose, Hyperostose, Ostéite)Traitement : AINS, infiltration

34. 8Douleur costale* Fractures traumatiques, spontanées* Tassements vertébraux ostéoporotiques* Spondylodiscites* Ostéoses métastatiques : fractures costales révélatrices d’une métastase. Diagnostic normalement sur la clinique(contexte) et le grill costal. 8Douleur musculaires intercostales pariétalesTraumatiques, rhabdomyolyses des fibromyalgiesAtteintes médicamenteuses musculaires (hypolipémiants)8Syndrome de Cyriax : syndrome de la côte glissante : Douleur violente en rapport avec une sub-luxation de l’extrémité d’une des dernières fausses côtes sur la côte sus-jacente avec atteinte du nerf intercostal.

35. DOULEUR D’ORIGINE DIGESTIVE Douleur projetée : tout organe de la cavité abdominale peut donner des douleurs épigastriques hautes ou thoraciques 8Pathologie oesophagienne : RGO, spasme oesophagien 8Pathologie gastro-duodénale : ulcère 8Pathologie hépato-bilaire : cholécystite 8Pathologie pancréatique : pancréatite aiguë 8Pathologie colique : distension angle gauche

36. DOULEUR THORACIQUE D’ORIGINE NEUROLOGIQUE 8Douleur radiculaire Déclenchées par des efforts à glotte fermée, par la toux Topographie radiculaire, souvent en ceinture 8Douleurs d’origine comitiale Crises bravais-jacksoniennes

37. DOULEURD’ORIGINE PSYCHOGENE 8Terrain évocateur, ATCD 8Absence de facteur déclenchant 8Siège souvent limité, désigné par la pointe de l’index, de topographie variable 8Douleur à type de piquée 8De durée relativement brève 8Avec signes d’accompagnement : angoisse, nervosité, palpitations

38. DOULEURS THORACIQUES RARES   Maladie périodique Poussées inflammatoires des différentes séreuses sur 3, 4 jours Atteinte possible du péricarde et plèvre Phéochromocytome Crises douloureuses thoraco-abdominales constrictives Signes associés : HTA, sueurs, céphalées Diagnostic par dosage des dérivés méthoxylés sanguins et urinaires.

39. QUI GARDER EN HOSPITALISATION (UHCD)? En l’absence de diagnostic précis Au moindre doute et en l’absence d’avis spécialisé Douleur réveillant le patient : non anorganique, exceptionnellement pariétale Polypnée >20, Fièvre inexpliquée, TAS<1OO mmHg, TAS>180 mmHg, Tachycardie Douleur intense non soulagée Douleur d’allure coronarienne quelque soit l’ECG, sauf angor simple d’effort connu et survenant pour le même effort qu’habituellement Signes d’IVG et d’IVD