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- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Presentation Transcript
slide1

• Signes fonctionnels (SF)

Douleur thoracique, dyspnée, palpitations, syncopes, lipothymies

Caractères et retentissement des SF

• Facteurs de risque personnels et familiaux

• Examen clinique

• Hypothèses diagnostiques

• Stratégie d’exploration

slide2

Examen physique

Inspection générale

•Morphotype :Poids, taille, IMC (poids/taille²).

•Examen du thorax : déformation thoracique, fréquence respiratoire (normale  15/mn).

•Examen du visage : ictère, cyanose, faciès, dysthyroïdie, coloration téguments, angiomes…

•Examen des yeux : arc cornéen, xanthomes (dépôts de cholestérol) …

•Examen des mains : hippocratisme digital, Raynaud …

•Examen des membres : œdèmes, ulcères, tr. trophiques.

slide3

Examen physique

Inspection cardio-vasculaire

•Déformation thoracique

•Choc de pointe (région précordiale) : 4ème EIG ou déplacée/étalée

• Zone de battement abdominal

•Examen des veines : jugulaires, membres inférieurs, abdomen (circulation collatérale), thorax.

•Signes de choc (marbrures, pâleur)

•Diurèse (couleur, débit…)

slide4

Examen physique

Palpation

• Choc de pointe

• Frémissement

• Hépatomégalie, splénomégalie

• Reflux hépato-jugulaire

slide5

Examen physique

Auscultation cardiaque

B1, B2, B3, B4, clics….

• Foyer aortique

• Foyer mitral

• Foyer pulmonaire

• Foyer xiphoïdien

• Autres (BGS, SS…)

SS

FA

FP

BGS

Apex

FT

slide6

Examen physique

Auscultation cardiaque

•Foyer aortique: 2ème espace intercostal Dt

•Foyer pulmonaire: 2ème espace intercostal G

•Foyer tricuspide : 4ème espace intercostal gauche à sa partie interne (adjacente au sternum)

•Foyer mitral: Apex

slide7

Examen physique

Auscultation cardiaque

•Réchauffer le stéthoscope

• Pièce calme et patient bien installé

• Thorax accessible (pas de vêtements)

• Cycle respiratoire (apnée)

• Varier les positions

slide8

VG

Hémodynamique cœur gauche

mm Hg

FA

OA

100

1 RA

2 IM

3 RM

4 IA

Ao

50

OM

FM

v

OG

A

0

CI

éjection

RI

RR

Diastasis

Syst. A

systole

diastole

3

1

4

2

slide9

Hémodynamique intra cardiaque

120

90

20

70

12

8

4

0

3

8

Cavités Droites

6

2

Cavités Gauches

slide10

VD

Hémodynamique cœur droit

mm Hg

OP

OP

20

1 RP

2 IT

3 RT

4 IP

AP

10

OT

FT

v

OD

A

0

CI

éjection

RI

RR

Diastasis

Syst. A

systole

diastole

3

1

4

2

slide11

R

T

P

q

s

FA

Artère

OA

Ventricule

FM

FM

v

a

OM

c

Oreillette

z

diastasis

x

y

Souffles D de régurgitation

Souffles

d’éjection

CI

RI

Souffles

de

remplissage

Souffles S

de

régurgitation

B4

B3

B4

B2

B1

Systole

Diastole

slide12

Bruits du cœur : B1

•4 composantes (fréquences différentes), intensité maximale à l’apex.

•Facteurs de variation:

-Extracardiaques (B1) : épaisseur de la paroi thoracique, emphysème pulmonaire, épanchement péricardique.

- Cardiaques (B1) : Allongement de PR, FA (cadence ventriculaire), TV, états hyperkinétiques.

•Dédoublement de B1 : endapex, composante mitrale précède

composante tricuspide (dédoublement en cas de BB).

slide13

Bruits du cœur : B2

•2 composantes, fermeture des valves semi-lunaires, (A2, aortique, P2 pulmonaire). Intensité base > pointe.

•Facteurs de variation du B2 :

-Extracardiaques (B2) : épaisseur de la paroi thoracique, emphysème pulmonaire, épanchement péricardique.

-Cardiaques :

. B2 : PAD élevée, effort, émotion, HTA,  A2, HTAP,  P2.

. B2 : Sclérose valvulaire aortique (aboli si RA calcifié), dilatation artérielle, (aortique :  A2, AP :  P2 (HTAP)).

•Dédoublement de B2 : à l ’inspiration avant 50 ans (artères distensibles).

slide14

B2 : dédoublement pathologique

• Dédoublement dû au retard anormal de l ’un des composants A2 ou P2.

•Retard d ’activation d’un ventricule (bloc de branche) :

BBD : Retard P2 ; BB2  inspiration (HTAP).

BBG : Retard A2 ; BB2 paradoxal ( exp, disparaît insp), tachycardie, ES (BB2).

•Exemple de BB2 paradoxal :

RA serré,

CMO avec gradient élevé.

Cardiomyopathie dilatée.

slide15

B3 : phase de remplissage protodiastolique

  • •B3 : 0.13-0.18 s après B2.
  • Peu intense, sourd.
  • DLG, cloche du stéthoscope (choc de pointe).
  • B3si effort statique,  retour veineux.
  • •B3 physiologique (enfant)
  • •B3 pathologique (adulte)
  • Ventriculaire gauche (pointe),
  • Ventriculaire droit (BGS, mésocardiaque)
  • •Signification :
  • dysfonction ventriculaire, bruit de galop protodiastolique (FEVG , VG dilaté, P. remplissage ).
  • -  du flux protodiastolique sans dysfonction ventriculaire, IM, shunts G-D, états d ’hyperdébit.
slide16

B4 : refoulement du sang dans le ventricule lors de la systole auriculaire

•B4 : 0.12-0.17 s après début de P (ECG).

• Disparaît si systole auriculaire faible ou FA, lié à la contraction auriculaire G ou D.

• Entendu à la partie basse du BGS,  inspiration (B4 droit),à la pointe (B4 gauche), max. en fin d ’expiration.

•Signification :

-Gauche : 30 % des adultes sains, B4 pathologique si

nettement audible, palpable, associée à  de la résistance à

l’éjection (HTA, RA, CMO…).

-Droite : HTAP, RP serrés à SIA intact.

slide17

Examen physique

Auscultation cardiaque

Irradiations des souffles

slide18

Souffles

Mécanismes de production

• flux antérograde à travers une valve.

• Écoulement antérograde à travers un orifice valvulaire rétréci ou irrégulier.

• Écoulement rétrograde à un travers un orifice valvulaire non étanche (régurgitation) ou une déhiscence.

• Dilatation brutale d ’un Vx qui reprend ensuite son calibre normal.

slide19

Souffles

•Intensité

Elle varie directement avec la vitesse du flux à travers l ’orifice ( P).

 si exercice musculaire, anémie.

 si insuffisance cardiaque.

•Quantification

1- Non immédiatement audible (si concentration)

2- Faible intensité mais perçu aisément

3- Très facilement entendu (frémissement = 0)

4- Souffle frémissant

5- Souffle frémissant et entendu par un stéthoscope effleurant la paroi

6- Souffle perçu avec le stéthoscope éloigné de la paroi

slide20

Souffles

•Timbre (tonalité)

Il varie avec la vitesse du flux et le  de l ’orifice.

- Timbre aigu (tonalité élevée) :  vitesse du flux.

- Timbre sourd (tonalité basse) :  vitesse du flux.

•Propagation du souffle (irradiations)

Direction préférentielle à celle du flux turbulent qui lui a donné naissance.

slide21

Souffles

•Temps et durée

Souffle systolique entre B1 et B2 de même cycle.

Souffle diastolique entre B2 et B1 du cycle suivant.

Souffle continu : systolique et diastolique ( double souffle = 2 valvulopathies).

Holosystolique/holodiastolique:souffle occupe toute la durée du cycle.

Proto/méso/systolique/diastolique:1/3 de la durée.

slide22

Souffles

•Souffles antérogrades : obstruction au flux sanguin sur la voie d’éjection ou la voie d ’admission .

Voie d ’éjection : souffle systolique (éjectionnel)

Voie de remplissage : souffle diastolique (de régurgitation).

•Souffles rétrogrades : persistance d’un orifice de communication anormal entre une cavité à forte pression et une cavité à faible pression.

Régurgitations systoliques : fermeture de valve AV non étanche.

Régurgitations diastoliques : fermeture de sigmoïde non étanche.

 RPT :  intensité souffles rétrogrades de régurgitation.

 RPT :  intensité souffles rétrogrades de régurgitation.

slide23

Souffles systoliques

R

R

T

P

T

P

q

s

q

s

FA

Artère

Artère

OA

v

Ventricule

Ventricule

FM

v

a

c

OM

Oreillette

Oreillette

z

diastasis

diastasis

y

x

y

B1

B1

B2

B2

B4

B4

Nl

Nl

IM

RA

B4

B3

slide24

Souffles systoliques

Souffle

Temps

Intensité

Timbre

Irradiations

RA (RP)

systolique

éjectionnel

début distance de B1

Max : mésoS

 progressive jusqu ’à B2

Variable

 après diastole longue

rude, râpeux

base du cou, carotides

IM (IT)

systolique

régurgitation

début B1

HoloS

jusqu ’en B2 (englobé)

Variable

Pas de  avec durée diastole

doux, en jet de vapeur

axillaire G

slide25

Souffles diastoliques

R

R

T

T

P

P

q

s

q

s

FA

Artère

Artère

OA

FM

OM

Ventricule

v

a

c

Oreillette

Oreillette

z

diastasis

x

y

B1

B1

B2

B4

Nl

Nl

B4

B2

IA

RM

COM

slide26

Souffles diastoliques

Souffle

Temps

Intensité

Timbre

Irradiations

RM (RT)

diastolique

remplissage roulement

début après phase RI (OM)

holoD ou phase de RR

renforcement préS (RS)

Variable

roulement

axillaire

IA (IP)

diastolique

régurgitation

début B2

intensité d’emblée max

decrescendo

Variable

Doux, lointain, humé, aspiratif

bords du sternum

slide27

Mécanisme Morphologie Chronologie Timbre Siège Irradiation Type

SYSTOLE

Régurgitation rectangulaire holo (couvre B2) doux en apex axillaire IM, IMF

ou méso-télé jet de

(PVM) vapeur

xiphoïde IT, ITF

méso-card rayon roue CIV

Obstacle à losangique méso râpeux 2e EICD carotide RA

l’éjection 2e EICD RP

DIASTOLE

Régurgitation décroissant proto-méso, aspiratif 2e EICD bord sternum, IA

endapex

accroché à B2 2e EICD bord G sternum IP

Obstruction renforcement holo roulement apex axillaire RM

proto et télé

apex Flint

xiphoïde RT

CONTINU

Communication renforcement continu tunnellaire sous bord canal

artério-veineuse télé-systolique clavicul. sternum artériel

et proto- gauche endapex

diastolique

slide28

Souffles

Modifications

CMO RA IM PVM

Valsalva   ou  Position debout  = 

Épreuve d'effort mineure  = 

Couché, jambes élevées  = = 

Exercice physique  = 

Nitrite d'amyle 

Isoprotérénol (Isuprel) 

slide29

Diagnostic Souffle systolique B2 Effet de posture Nitrite d’amyle

debout assis

CMO variable

Insuffisance mitrale

Pure sévère dédoublé large

Dysfonction muscle papillaire normal ou

inversé

PVM de VMP normal

RAA et modérée modérément large

Rétrécissement valvulaire aortique

Modéré à moyen étroit ou inversé

Sévère aboli

CIV modérément large

Souffle innocent normal

slide30

Souffle cardiaque

Systolique

Diastolique ou continu

Grade  III ou holosystolique, ou télésystolique

Autres signes et Sm de cardiopathie

Consultation cardiologique

ECG et RxT Normaux

ECG anormal ou RxT anormal

Échocardiographie-Doppler

STOP

Grade I + II et méso

Asymptomatique et isolé

slide31

Examen physique

Pression artérielle

Technique

• Matériel

brassard adapté à la corpulence

manomètre à aiguille (ou électronique)

stéthoscope vérifié, local calme et chaud

• Méthode

patient couché (> 5’, en fin d’examen, vêtements ôtés)

repérage artère humérale au pouls, placer le brassard

gonfler le brassard (20 mm au dessus du seuil de disparition du pouls radial)

placer le stéthoscope sans le coincer sous le brassard

dégonfler lentement (2-3 mm Hg/s)

noter apparition (PAS) et disparition des bruits (PAD)

dégonfler rapidement et complètement le brassard.

renouveler la mesure 2’ plus tard

slide32

Examen physique

Pression artérielle

Résultats

  • •PA normale de l’adulte (brassard) :
  • PA systolique < 140 mm Hg
  • ET PA diastolique < 90 mm Hg
  • •Pression artérielle (PA) normale de l’adulte (MAPA) :
  • PA diurne < 135/85 mm Hg
  • ET PA nocturne < 120/75 mm Hg
  • •Pression artérielle (PA) normale de l’adulte diabétique ou insuffisant rénal (brassard) :
    • PA systolique < 130 mm Hg
    • ET PA diastolique < 80 mm Hg
slide33

Examen physique

Pression artérielle

Résultats

•Urgence hypertensive

PA systolique > 210

ET/OU PA diastolique > 120

•HTA systolique du sujet âgé :

PA systolique > 160 mm Hg

ET PA diastolique < 90 mm Hg

• En cas de fibrillation auriculaire,

faire la moyenne sur plusieurs mesures

slide34

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

Examen physique

Examen vasculaire

(consigner sur un schéma daté)

• Pouls, intensité (0, +, ++)

• Souffle artériel (topographie)

• Varices (topographie)

• Couleur, chaleur…

• Trophiques (ulcères, dermite)

slide35

Examen vasculaire

(consigner sur un schéma daté)

slide36

Examen physique

Examen général

• Appareil respiratoire (crépitants, syndrome pleural…)

• Neurologique

• Digestif

• Appareil génito-urinaire

• Appareil loco-moteur

• Examen endocrinologique

• Examens : ORL, stomatologique, ophtalmologique (fond d’œil).

slide37

Conclusions de l’examen

• Examen initial (au total)

- Symptôme (gravité, tolérance, fréquence)

- Maladie sous-jacente,

- Facteurs déclenchants/aggravants

• Stratégie diagnostique

(hiérarchisation, examens complémentaires).

• Évolution

slide38

Interrogatoire

Synthèse

• Signes fonctionnels (SF)

Douleur thoracique, dyspnée, palpitations, syncopes, lipothymies

Caractères et retentissement des SF

• Facteurs de risque personnels et familiaux

• Examen clinique

•Hypothèses diagnostiques

•Stratégie d’exploration

slide39

Douleurs thoraciques

FdR vasculaires

-

+

 inspiration, contexte viral ou maladie inflammatoire

HTA choc

Facteurs favorisants TVP

> 15 ’ TNT -

URGENCE

SCA

Dissection Aortique

EP

Péricardite aiguë

URGENCE

Rx thorax, ECG

Echodoppler veineux

Angioscanner pulmonaire

Scinti Q/V

Échocardiographie

Scanner - IRM

Rx thorax, ECG

ECG, troponines, échocardiographie coronarographie

ECG

Échocardiographie

Rx thorax, biologie

slide40

Palpitations

ECG

Régulières

Irrégulières

Tachycardie sinusale

Tachycardie jonctionnelle

Flutter auriculaire

Tachycardie ventriculaire

FA

Extrasystole

Début-fin

brusques

Holter ECG

Échocardiographie

Cardiopathie

Holter ECG

Cœur sain Cardiopathie

Cœur sain

Insuffisance

cardiaque

Cœur sain

Cardiopathie (dysfct VG)

Cardiopathie (mitrale)

slide41

Dyspnée

Effort

Repos

Cardiopathie

FdR vasculaires

Crépitants / B3

Oedèmes

Dyspnée aiguë

Dyspnée chronique

Insuffisance cardiaque

Contexte infectieux

Embolie

pulmonaire

BPCO

Pneumothorax

ECG - Rx thorax

BNP

Échocardiographie

Pneumopathie

Rx thorax

Biologie (gaz)

EFR

Rx thorax  scanner, biologie

slide42

Lipothymies/syncopes

Effort

Repos

Situationnelle

Arythmies

Obstacle éjection aortique

Obstacle éjection pulmonaire

Vaso-vagale

Vago-vagale

HypoTA

ortho

Bradyc.

Tachyc.

RA

CMO

RP

HTAP

FA/

flutter

BAV

BSA

TV

ECG – Rx Thorax

Echocardiographie

ECG

Holter ECG

Angioscanner

slide44

Mécanisme

Systole

Régurgitation

Obstacle à éjection

Diastole

Régurgitation

Obstruction

Continu

Communication artério-veineuse

Chronologie

holo (couvre B2) ou

méso-télé (PVM)

méso

proto-méso

accroché à B2

holo

continu

Timbre

doux en jet

de vapeur

râpeux

aspiratif

roulement

tunnellaire

Morphologie

rectangulaire

losangique

décroissant

Renforcement

proto et télé

Renforcement téléS et protoD

Siège

apex

xiphoïde

méso-cardiaque

2e EICD

2e EICG

2e EICD

2e EICG

apex

apex

xiphoïde

sous-clav G

slide45

Mécanisme

Systole

Régurgitation

Obstacle à éjection

Diastole

Régurgitation

Obstruction

Continu

Communication

artério-veineuse

Type

IM, IMF

IT, ITF

CIV

RA

RP

IA

IP

RM

Flint

RT

canal artériel

Irradiation

axillaire

rayon de roue

carotide

bords du sternum,

endapex

bord G du sternum

axillaire

bords du sternum,

endapex

slide46

Diagnostic Souffle systolique B2 Effet de posture Nitrite d’amyle

debout assis

CMO variable

Insuffisance mitrale

Pure sévère dédoublé large

Dysfonction muscle papillaire normal ou

inversé

PVM de VMP normal

RAA et modérée modérément large

Rétrécissement valvulaire aortique

Modéré à moyen étroit ou inversé

Sévère aboli

CIV modérément large

Souffle innocent normal

slide48

Sensibilité et spécificité des modifications de l’auscultation pour l’identification des souffles

Manœuvre Réponse Souffle Ss (%) Sp (%)

Inspiration  cœur droit 100 88

Expiration  cœur droit 100 88

Valsalva  CMO 65 96

Assis à debout  CMO 95 84

Debout à assis  CMO 95 85

Élévation MI  CMO 85 91

Handgrip  CMO 85 75

Handgrip  IM & CIV 68 92

Occlusion artérielle  IM & CIV 78 100

Nitrite d’amyle  IM & CIV 80 90

slide51

Douleurs thoraciques

Angor IDM Péricardite aiguë Dissection Ao EP

Type/ constrictive irradiation constrictive basithorac.

irradiations en étau bras, mains, étau, irradtion unilatérale

mâchoire dorsale, pas

migratrice d’irradiation

Circonstances effort, froid TVP

de survenue spontanée, spontanée spontanée spontanée, thrombophilie

nocturne HTA familiale

Durée brève (effort) prolongée prolongée prolongée prolongée

(IDM  15’)  heures  heures  heures AI

Signes associés angoisse angoisse fièvre, sd HTA dyspnée

signes digestifs inflammatoire AVC cyanose

dyspnée syncope hémoptysie

choc, TVP

Évolution arrêt effort morphinique  respiration morphinique  respiration

NTG  toux  assis toux AINS  antalgiques

slide52

Dyspnée

IVG Pneumopathie Sd pleural BPCO EP

Type/

circonstances effort spontanée spontanée permanente spontanée

(NYHA) TVP

paroxystique

Signes associés OMI Sd fébrile douleur  resp toux douleur

cardiopathie sinusite irradiation épaule expectoration basithorac.

contexte contexte contexte unilatérale

TVP

thrombophilie

Évolution aggravation Tt ATB dépend de cause chronique amélioration

OAP surinfection de perfusion

IC globale IRA (Tt AC)

slide53

Palpitations

Tachycardie sinusale Tachycardie jonctionnelle

Début Progressif Brutal

Fin Progressive Brusque, Polyurie

Circonstances Émotions, stress Variables

Pression artérielle Fixe Fixe

BdC Fixes Fixes

Pulsations artérielles Régulières Régulières

Pulsations jugulaires Visibles Visibles

Argument Contexte Réduction par manœuvre

vagale

ECGP = QRS P = QRS

P devant QRS P derrière QRS

slide54

Palpitations

Fibrillation auriculaire Tachycardie ventriculaire

Début Progressif Brutal

Fin Progressive Variable

Circonstances Variables* Ischémie myocardique

IVG...

Pression artérielle Variable Variable

BdC Variables Variables

Pulsations artérielles Irrégulières Régulières

Pulsations jugulaires Absentes « en canon »

Argument Irrégulière Mal tolérée

vagale

ECGP > QRSQRS > P (dissociation A-V)

* possibilité de déclenchement au repos (vagal) ou à l ’effort (catécholergique)

slide55

Syncopes/lipothymies

Effort Stokes-Adams Vagales

Prodromes 0 0 malaise génal , nausées,

sueurs, vomissements

Horaire 0 0 post-prandiale

Circonstances effort 0 digestion, atmosphère

déclenchantes confinée, chaleur

Durée secondes secondes minutes

Reprise de conscience immédiate immédiate progressive

Signes associés angor, dyspnée perte des urines nausées, sueurs

morsure de langue vomissements, asthénie post-critique

Mécanisme obstacle à l’éjection BAV hypotension

aortique tachycardie rapide bradycardie

slide57

R

T

P

q

s

FA

Artère

OA

Ventricule

FM

v

a

OM

c

Oreillette

z

diastasis

x

y

B3

B4

B2

B1

Systole

Diastole

slide58

Hémodynamique intra-cardiaque, bruits du cœur et souffles

R

R

T

T

P

P

q

s

q

s

FA

Artère

Artère

OA

Ventricule

Ventricule

v

a

v

c

OM

a

FM

c

Oreillette

Oreillette

z

z

diastasis

diastasis

x

y

x

y

B1

B1

B3

B4

B3

B4

B2

B2

RA

IA

B4

COM

IM

RM

B3

slide59

Hémodynamique intra-cardiaque, bruits du cœur et souffles

R

R

T

T

P

P

q

s

q

s

FA

Artère

Artère

OA

v

Ventricule

Ventricule

v

a

c

OM

FM

Oreillette

Oreillette

z

diastasis

diastasis

x

y

y

B1

B1

B3

B4

B3

B4

B2

B2

RA

IA

B4

COM

IM

RM

B3

slide60

Modifications des souffles systoliques

CMO RA IM PVM

Valsalva   ou  Position debout  = 

Épreuve d'effort mineure  = 

Couché, jambes élevées  = = 

Exercice physique  = 

Nitrite d'amyle 

Isoprotérénol (Isuprel) 

slide61

Souffle cardiaque

Systolique

Diastolique ou continu

Grade I + II et méso

Grade  III ou holosystolique, ou télésystolique

Asymptomatique et isolé

Autres signes et Sm de cardiopathie

Consultation cardiologique

ECG et RxT Normaux

ECG anormal ou RxT anormal

Échocardiographie

STOP