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Diabète et grossesse. B. Betari, C. Stévenin. Cas clinique n°1.

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diab te et grossesse

Diabète et grossesse

B. Betari, C. Stévenin

cas clinique n 1
Cas clinique n°1
  • Mme R. âgée de 34 ans, diabétique de type2 traitée par Glucophage 850 x 2/j, Hemidaonil x3/j et Avandia 4mg/j est actuellement enceinte au terme de 7SA. Son HbA1c est de 7,2%. Elle a pratiqué récemment un bilan des complications qui s’est révélé négatif ( FO, micro albuminurie, ECG).
cas clinique n 11
Cas clinique n°1
  • Elle désire connaître les risques liés à la poursuite des anti diabétiques oraux en début de grossesse, que lui répondez-vous?
  • Quels sont les risques de complications fœtales chez cette patiente?
  • Quels sont les autres risques liés à la grossesse?
  • Quels conseils lui donnez- vous concernant une éventuelle grossesse ultérieure?
cas clinique n 1 metformine et grossesse
Cas clinique n°1 Metformine et grossesse
  • Recommandations actuelles: traitement par insuline des patientes diabétiques de type2 ou atteintes de DG quand l’équilibre glycémique n’est pas atteint grâce aux mesures hygiéno-diététiques
  • Mais: nombreuses études chez les femmes SOPK (méta-analyse: Jonathan M Lord. BMJ 2003)
    • Efficacité démontrée de la Metformine seule ou associée au Clomid sur la restauration de l’ovulation (Seule: 46% versus 24% pour le placebo; avec: Clomid: 76% avec Metformine versus 42% pour Clomid seul)
    • Effet bénéfiques de la Metformine sur les paramètres métaboliques: réduction de 10% du risque de DG, réduction du risque d’HTA gravidique
    • Médicament deClasse B: aucun effet tératogène sur des modèles animaux
    • Réduction du risque de FCS chez les patientes SOPK: 8,8%/41,9% (SOPK non traités)
    • Cependant, l’expérience de la Metformine en début de grossesse est limitée et bien qu’il n’y ait pas d’évidence de sa tératogénicité, son utilisation durant la grossesse n’est pas recommandée.
cas clinique n 1 glitazones et grossesse
Cas clinique n°1 Glitazones et grossesse
  • Glitazones: Médicament de classe B
    • Troglitazone:
      • restaure les cycles et l’ovulation dans les SOPK, seul ou en association avec le Clomid
      • Dans une étude comportant 300 patientes SOPK, 16 grossesses sous Troglitazone, pas d’effet tératogène
    • Rosiglitazone:
      • Restauration des cycles (22/23) (Fertil Steril.2004Mars;81(3):624-9)
      • Passage placentaire retrouvé au cours du 1er trimestre (Fertil Steril.2005 Apr;83(4):955-8)
      • Exposition durant le second trimestre rapportée dans la littérature: pas d’effet tératogène, PN: 4500g. (Reprod Toxicol.2005;19(4):563-4)
      • 2 Expositions rapportées en début de grossesse: pas d’effet tératogène (Reprod Toxicol.2004 Jun;18(4):619-21)
      • Parmi ces deux grossesses l’une est survenue chez une femme âgée de 46 ans atteinte de SOPK! (Diabetes care, 2005 Sep;28(9):2333-4)
cas clinique n 1 sulfamides et grossesse
Cas clinique n°1 Sulfamides et grossesse
  • Glibenclamide:
    • Résultats rétrospectifs: absence de tératogénicité
    • 1 seule étude randomisée prospective (NEJM 2000;oct 19:1134-1179)
      • 404 femmes DG entre 11 et 33 SA
      • Comparaison glyburide versus Insuline
      • Résultats identiques dans les 2 groupes en terme d’équilibre glycémique et de complication maternelles et néonatales
      • Absence de passage transplacentaire
cas clinique n 1 au total antidiab tiques oraux et grossesse
Cas clinique n°1 Au total: antidiabétiques oraux et grossesse
  • Le pronostic des grossesses (DG et diabète de type2) semble plus lié à l’équilibre glycémique qu’au type de traitement employé pour y parvenir
  • Il existe de plus en plus d’évidences de l’efficacité et de l’innocuité des ADO durant la grossesse, notamment les Biguanides et le Glibenclamide mais aucune recommandation de société savante n’inclut ces traitements comme une alternative possible à l’insulinothérapie
  • La prescription se fera donc hors AMM
  • Des études prospectives sont nécessaires…
cas clinique n 1 quels sont les risques de complications f tales chez cette patiente
Cas clinique n°1Quels sont les risques de complications fœtales chez cette patiente?

malformations congénitales

  • I. Les principaux facteurs tératogènes :

- glucose

- bêtahydroxybutyrate

- les AA à chaîne branchée et la déplétion au myonositol

  • II. La fréquence : 4 à 11%, responsable de 50 à 60% de morts périnatales
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Cas clinique n°1Quels sont les risques de complications fœtales chez cette patiente?Rappel de l’embryogénèse
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Cas clinique n°1

Quels sont les risques de malformations chez cette patiente

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Il existe un continuum entre les malformations fœtales et le niveau d’HbA1c pré conceptionnelle
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Cas clinique n°1

Quels sont les autres risques liés à la grossesse

  • I. MFIU :
  • prévalence 3,5%
  • physiopathologie
  • FDR :
    • Mauvais contrôle glycémique
    • Néphrotoxicité
    • Tabagisme
    • Statut social faible
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Cas clinique n°1

Quels sont les autres risques liés à la grossesse

  • II. Prématurité :
  • définition inférieure à 37SA
  • Fréquences 23 à 46% suivant les études
  • Causes :
      • Mauvais contrôles glycémiques
      • Multiparités
      • Prééclampsie
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Cas clinique n°1

Quels sont les autres risques liés à la grossesse

  • III. Macrosomie :
  • fréquence : 10 à 45%
  • Définition : PN : 4000-4500
  • PN>90ème percentile
  • IP : poids (g) x 100 / T (cm3)
  • Spécificité : répartition tronculaire
  • Risque dystocie de l’épaule
  • Physiopathologie hyperinsulinisme fœtale
  • Prévention : glycémie moyenne <0,95g/l
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Cas clinique n°1

Quels sont les autres risques liés à la grossesse

  • IV. Autres complications:
    • césarienne : 60%
    • hypoglycémie chez l’enfant à la naissance : 25%.
    • détresse respiratoire
    • polyglobulie
    • hyperbilirubinémie
    • hypocalcémie
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Cas clinique n°1

Quels sont les autres risques liés à la grossesse

cas clinique n 1 quels conseils lui donnez vous concernant une ventuelle grossesse ult rieure
Cas clinique n°1Quels conseils lui donnez- vous concernant une éventuelle grossesse ultérieure?
  • Objectifs de Saint Vincent (1989) :le taux de complications de la grossesse chez les femmes diabétiques doit rejoindre celui des non diabétiques dans les cinq prochaines années
  • 10 ans après: The Diabetes and Pregnancy Group étudie les complications de la grossesse chez 435 femmes diabétiques (Diabetes Care 2003;26:2990-2993)
    • 289 type1 (66,4%), 146 type2 (33,6%)
    • Mortalité périnatale: 4,4% (taux national:0,7%)
    • Malformations congénitales sévères: 4,1% (taux national:2,2%)
    • Accouchements prématurés:38,2% (taux national:4,7%)
    • Prise en charge préconceptionnelle réalisée chez 48,5% des diabétiques de type1 et chez 24% des diabétiques de type2
    • Les femmes ayant HbA1c>8% ont un taux plus important de mortalité périnatale (9,2 vs 2,5%), de malformations congénitales majeures (8,3 vs 2,5%) et d’accouchement prématuré (57,6 vs 24,8%) que les femmes ayant une HbA1c<8%
    • Au total: résultats identiques à ceux rapportés 10 ans plus tôt !
cas clinique n 1 quels conseils lui donnez vous concernant une ventuelle grossesse ult rieure1
Cas clinique n°1Quels conseils lui donnez- vous concernant une éventuelle grossesse ultérieure?
  • 25 ans après: The Diabetes and Pregnancy groupétudie les obstacles à la prise en charge préconceptionnelle(Diabetes Metab. 2005Nov;31(5):443-447)
    • 138 femmes diabétiques de type1 en âge de procréer
    • 85% déclarent avoir reçu des informations sur la prise en charge préconceptionnelle
    • 48% ne sont pas au courant des risques de malformations
    • 41% craignent un diabète néonatal
    • Mais:82% pensent qu’il faut avoir une HbA1c<7% pour débuter une grossesse
    • Facteurs associés à une meilleure connaissance: début du diabète avant l’âge de 15 ans, utilisation d’une contraception, haut niveau d’éducation
    • Conclusion: défauts de connaissances des femmes diabétiques de type1 concernant la pris en charge préconceptionnelle
cas clinique n 1 quels conseils lui donnez vous concernant une ventuelle grossesse ult rieure2
Cas clinique n°1Quels conseils lui donnez- vous concernant une éventuelle grossesse ultérieure?
  • Efforts importants encore nécessaires sur la programmation des grossesses en France
  • Informer les patientes dès l’âge de la puberté sur les risques de malformations fœtales et la nécessité d’un équilibre glycémique strict en période pré conceptionnelle
  • Contraception obligatoire poursuivie jusqu’à l’obtention du bon contrôle glycémique:
    • HbA1c<7%
    • GAJ<0,95g/l
    • GPP<1,20g/l
cas clinique n 2
Cas clinique n°2
  • Mme B. âgée de 24 ans est diabétique de type 1 depuis 2 ans, sans complications. Elle désire une grossesse. Elle est actuellement traitée par Lantus une injection par jour et Humalog une injection à chaque repas. Sa dernière HbA1c est à 6,6%.
cas clinique n 21
Cas clinique n°2
  • Allez-vous modifier son traitement?
  • Elle vous pose la question de l’intérêt d’une pompe sous cutanée, que lui répondez-vous?
cas clinique n 2 allez vous modifier son traitement
Cas clinique n°2 Allez-vous modifier son traitement?
  • Absence de passage placentaire de la lispro
  • Etude rétrospective chez 496 femmes diabétiques traitées par Insuline Lispro 1 mois avant la grossesse et pendant toute la grossesse. La fréquence des malformations est la même sous Lispro que celle décrite dans la littérature avec les autres Insulines.(J.W.Wyatt. Diabétic médecine 2005 : 22(6) 803-807)
  • Etude de 60 femmes séparées en 2 groupes :
    • GA n : 25 sous Lispro
    • GB n : 46 sous Insuline ordinaire.
    • Pas de différence significative entre les 2 groupes.(Katarzyna-Cypryk Med Sci Monit 2004;10(2):29-32)
cas clinique n 2 allez vous modifier son traitement1
Cas clinique n°2 Allez-vous modifier son traitement?

Risques juridiques d’une prescription hors AMM

  • I. Principe de la liberté de prescription
  • II. Dans quel cas peut-on prescrire hors AMM : article 40 du code de déontologie médicale
  • III. Responsabilité civile de la prescription hors AMM :
    • contrat de soin : le médecin est tenu de donner les soins
    • Il convient au patient de prouver la faute et le dommage
  • IV. La responsabilité pénale :

Infraction pénale en cas :

  • homicides involontaires
  • Mise en danger
  • Infraction particulière du code de la santé publique.
  • V. Responsabilité disciplinaire :

Cumulée à la responsabilité civile et pénale

  • VI. Responsabilité administrative
  • VII. Conséquence de la prescription hors AMM : impact financier.
cas clinique n 2 int r t d une pompe sous cutan e
Cas clinique n°2 intérêt d’une pompe sous cutanée
  • Étude récente du CHU de Montpellier (Pr. E. Renard):
    • 100 grossesses
    • diminution du risque de malformations fœtales +++ sous pompes comparativement aux multi injections (OR=0,116) même en analyse multivariée
    • Ce résultat pourrait s’expliquer par la moindre variabilité glycémique sous pompe
  • Autre étude comparant pompe sous cutanée et multi injections réalisée au CHU de Nice (Gynecol Obstet Fertil. 2005 Jun;33(6):389-94):
    • 33 pompes/23 Multi injections
    • Résultats comparables dans les deux groupes concernant HbA1c, malformations, césariennes
cas clinique n 3
Cas clinique n°3
  • Mme C. âgée de 28 ans a un diabète de type1 depuis l’âge de 15 ans compliqué de RDNP débutante et d’une néphropathie sans insuffisance rénale. Le dernier bilan des complications remonte à plus d’un an. Elle désire une grossesse. Sa dernière HbA1c ets à 8,8%.
cas clinique n 31
Cas clinique n° 3
  • Vous lui faites pratiquer un bilan des complications. Que lui prescrivez-vous comme examens complémentaires?
  • Quelles constatations vous feraient contre indiquer la grossesse?
  • Une fois la grossesse débutée, quelle surveillance instituez-vous pour la RD?
  • Quelles précautions vous ferait prendre une micro albuminurie positive?
  • Quel protocole proposez-vous à l’anesthésiste durant le travail?
cas clinique n 3 bilan des complications avant la grossesse
Cas clinique n°3 bilan des complications avant la grossesse
  • Dépistage systématique de la RD: FO +/- angiographie rétinienne
  • Dépistage systématique de la néphropathie: micro albuminurie des 24h, clairance de la créatinine
  • Dépistage de la coronaropathie: ECG systématique chez les femmes présentant une microangiopathie et/ou âgées de + de 45 ans et/ou ayant plus de 25 ans de diabète
  • Dépistage de l’IMS par EE, scintigraphie voire coronarographie, si:
    • Âge>45 ans et/ou
    • Durée du diabète supérieure à 25 ans et/ou
    • Anomalie du segment ST sur ECG de base
  • à noter:
    • Bon pronostic de la grossesse après pontage coronarien
    • Particulière gravité de l’IDM chez la femme diabétique enceinte: jusqu’à 50% de décès maternel dans certaines séries
cas clinique n 3 quelles constatations vous feraient contre indiquer la grossesse
Cas clinique n°3Quelles constatations vous feraient contre indiquer la grossesse?
  • Contre indications de la grossesse:
    • Coronaropathie
    • RD pré proliférante ou proliférante non contrôlée ou oedéme maculaire
    • Néphropathie avancée avec insuffisance rénale: clairance de la créatinine<50ml/min, protéinurie massive (>2g/l) et/ou HTA mal contrôlée (>140/90 mmHg)
    • Gastroparésie avec vomissements et diarrhée chronique
cas clinique n 3 quelle surveillance instituez vous pour la rd
Cas clinique n°3 Quelle surveillance instituez-vous pour la RD?

Suivi et prise en charge de la RD durant la grossesse

Complication fréquente dans DT1. Après 5 à 15 ans d’évolution 60% des DT1 ont une RD.

  • I. FDR de progression :
  • Ancienneté du diabète
  • Grossesse elle-même
  • Sévérité de RD initiale
  • HTA
  • L’importance du déséquilibre en début de grossesse
  • L’importance de la chute glycémique en début de grossesse provoquée par l’intensification du traitement.
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Cas clinique n°3

Quelle surveillance instituez-vous pour la RD?

  • II. Les mécanismes de progression de la RD :

- modification du flux sanguin rétinien

- facteurs humoraux : IGF1-VEGF élevées pendant la grossesse.

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Cas clinique n°3 Quelle surveillance instituez-vous pour la RD?

Progression de la RD au cours de la grossesse.

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Cas clinique n°3 Quelle surveillance instituez-vous pour la RD?
  • III. Recommandation de la surveillance de la RD au cours de la grossesse
cas clinique n 3 n phropathie et grossesse
Cas clinique n°3 néphropathie et grossesse
  • Risque augmenté de complications périnatales en cas de néphropathie:
cas clinique n 3 n phropathie et grossesse1
Cas clinique n°3 néphropathie et grossesse
  • Risque augmenté de pré éclampsie principalement corrélé à l’équilibre tensionnel
    • Contre indication des IEC
    • Inhibiteurs calciques à partir du 2ème trimestre
    • Anti hypertenseurs qui peuvent être utilisés: alpha méthyl dopa, clonidine et bêta bloquants
  • Pas d’influence de la parité sur l’histoire naturelle de la néphropathie (EURODIAB Study. Diabet. Med. 2005 Nov.;22(11):1503-9)
  • Pas d’influence de la grossesse sur la survie d’un greffon rénal