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Neurologie et grossesse. Sonia Alamowitch, Hôpital Tenon Gilles Fénelon, Hôpital Henri Mondor sonia.alamowitch@tnn.aphp.fr. Apparition de troubles neurologiques Favorisés/déclenchés par la grossesse Spécifique ou non Accidents vasculaires cérébraux Atteintes nerveuses périphériques

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neurologie et grossesse

Neurologie et grossesse

Sonia Alamowitch, Hôpital Tenon

Gilles Fénelon, Hôpital Henri Mondor

sonia.alamowitch@tnn.aphp.fr

grossesse et troubles neurologiques
Apparition de troubles neurologiques

Favorisés/déclenchés par la grossesse

Spécifique ou non

Accidents vasculaires cérébraux

Atteintes nerveuses périphériques

Complications anesthésie péridurale / rachianesthésie

Affection neurologique

pré-existante

(F jeune)

Interactions grossesse

Epilepsie

Sclérose en plaques

Migraine

Myasthénie

(…)

Grossesse et troubles neurologiques
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Accidents Vasculaires cérébraux (1) : Risque lié à la grossesse8. 011 852 femmes- semaine (USA) Kittner et al., NEJM 1996

4 à 11% des causes de décès maternel

accidents vasculaires c r braux 2 causes
Spécifiques

Eclampsie

Angiopathie cérébrale du post-partum

Embolie amniotique

Choriocarcinome

Cardiomyopathie gravido-puerpérale

Non spécifiques

(rôle de la grossesse ?)

AIC du sujet jeune

Cardiopathies emboligènes

Dissection artérielle

Affections hématologiques…

Thromboses veineuses cérébrales

Hémorragies cérébrales: anévrysme,MAV, cavernomes…

Accidents Vasculaires cérébraux (2) Causes

Cause non retrouvée : 20-25%

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Eclampsie

  • Rare <2 grossesse/1.000 (Occident)
  • Principale cause d’ ”AVC”
  • 24%(USA) à 47%(France) des Infarctus cérébraux
  • 14% (USA) à 44% (France) des Hémorragies cérébrales
  • (Kittner, NEJM France:Scharschar et coll, Stroke 1995)
  • Fin de grossesse (20SA) jusqu’à 2 semaines du post partum
  • Contexte: HTA, protéinurie, oèdemes
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EclampsieLeucoencéphalopathie postérieure réversible (encéphalopathie hypertensive)

    • Céphalées,
    • Crises d’épilepsie,
    • Signes visuels: rétiniens ou occipital (cécité corticale)
    • Confusion, troubles de la vigilance
  • IRM cérébrale
  • Atteinte surtout pariéto-occipitale
  • Hypersignaux FLAIR T2
  • (oedème vasogénique)
  • Parfois zones d’hémorragies ou
  • d’ischémie
  • Evolution favorable
  • si traitement pécoce
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Angiopathie cérébrale du post partum

  • Angiopathie cérébrale aigue réversible: rétécissements artériels segmentaires multiples et réversibles des artères
  • cérébrales de moyen et petit calibre
  • Plus fréquente dans la première semaine
  • Association:
  • Eclampsie,
  • Dérives ergot de seigle
  • bromocriptine
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Angiopathie du post partum

  • Céphalée constante, parfois isolée
  • - généralement brutale, sévère, ± pulsatile
  • - parfois en “coup de tonnerre”, unique ou répétée
  • Autres signes (en quelques heures ou jours)
  • - nausées, vomissements, phonophotophobie…
  • - rougeur du visage, sueurs profuses, HTA
  • - crises d’épilepsie,
  • - infarctus et hémorragies cérébrales rares
  • LCR le plus souvent normal
  • - parfois pléiocytose, hyperproteinorachie, HSA
  • Diagnostic (IRM-ARM, AngioTDM, Artériographie, DTC): imagerie parenchyme, artérielle
  • Traitement - antalgiques, nimodipine
  • au cas par cas : antiépileptiques,hypotenseurs
  • Evolution favorable en 2 semaines à 4 mois
  • « bénigne »
  • - rares cas avec séquelles, voire mortels
quel risque de r cidive apr s un aic
Quel risque de récidive après un AIC ?
  • Le risque de récidive lié à une grossesse après un 1er AIC est faible
  • n = 441 femmes (15-40 ans) ayant fait un AIC (85% artériels, 15% veineux), suivi moyen de 5 ans
  • 13 récidives dont 2 pendant grossesse

Lamy et al., Neurology, 2000

aic prise en charge diagnostique et th rapeutique particularit s pour la femme enceinte
AIC: Prise en charge diagnostique et thérapeutique Particularités pour la femme enceinte
  • Rapport bénéfice/risque de chaque examen
  • Première intention IRM (parenchyme, TOF polygone de Willis)

EDTSA-TC....

  • Si impératif et urgent (sinon après l’accouchement):
    • injection d’iode (angioTDM, artériographie),

prévention dysthyroidie foetale

(>12SA) pédiatre

    • Gadolinium
  • Traitement phase aigue identique (thrombolyse: expérience limitée qqs cas)
thromboses veineuses c r brales 1
Thromboses veineuses cérébrales (1)
  • Épidémiologie: difficile
  • 10 à 20 p. 100.000 accouchements dans les pays occidentaux
  • Pays en voie de développement: inde (200-500/105), mexique (60% des TVC) /infection, diete hydrique...
  • 5 à 20% du total des TVC
  • 4% de décès à la phase aiguë/pronostic bon si ttmt précoce
  • Chronologie
  • post partum : 2ème ou 3ème semaine
  • Rôle: stase sanguine, hypercoagulabilité, lésions parois veineuses lors des efforts d’expulsion
  • Rechercher d'autres facteurs favorisants

déficit en protéines anticoagulantes (à recontrôler à distance)., …

thromboses veineuses c r brales 2
Thromboses veineuses cérébrales (2)
  • Le diagnostic repose
  • sur l'imagerie
  • IRM-ARM veineuse
  • AngioTDM veineux
  • Clinique
  • céphalées (85%)
  • épilepsie (40%)
  • syndrome focal (50-80%)
  • encéphalopathie subaiguë (10-20%)
  • Installation subaiguë
thromboses veineuses c r brales 3
Thromboses veineuses cérébrales (3)
  • Traitement
  • héparine puis relais par AVK (6 mois)
  • Et après ?
  • taux de récidive ~ 12% ?
  • pas de récidive dans une série de 22 grossesses / 14 F

Mehraein et al., 2003

  • pas de contre-indication à une grossesse ultérieure

- si thrombophilie /maladie thrombosante : héparine pendant toute la grossesse

- autres cas : HBPM préventive pendant le post-partum

h morragies m ning es par rupture d an vrysme
Hémorragies méningéespar rupture d'anévrysme
  • Épidémiologie
  • 20 /100.000 grossesses, risque x 5 (?)
  • 5 à 10% de la mortalité maternelle (3ème cause de DC de causes non obstétricales)
  • Chronologie: rupture anévrysme
  • pendant la grossesse (90%): 30-34SA
  • rare pendant travail (2%) post partum (8%)
  • Conduite à tenir
  • traitement : en fonction des critères neuro.
  • mode d'accouchement : en fonction des critères obstétricaux

Hémorragies parenchymateusespar rupture de MAV, cavernome, HTA...

femmes porteuses de malformations vasculaires asymptomatiques
Femmes porteuses de malformations vasculaires asymptomatiques
  • Traitement de la malformation en fonction des critères neurologiques
  • Pas d’indication à une césarienne systématique (critères obstétricaux)
  • Accouchement par voies naturelles: Anesthésie péridurale, éviter les efforts du travail, extraction forceps
atteintes nerveuses p riph riques
Syndrome du canal carpien (n. médian)

Méralgie paresthésique (n. fémoro-cutané)

Paralysie faciale a frigore

Lombo-sciatiques

Neuropathie crurale, obturatrice (complication de l'accouchement)

Plexopathies lombo-sacrées inférieures (S2-S4) Ismael et al, 2000

/ Compression (travail délivrance): tete, forceps, césarienne, positionnement

Atteintes nerveuses périphériques
atteintes nerveuses p riph riques syndrome du canal carpien
Atteintes nerveuses périphériquesSyndrome du canal carpien
  • jusqu'à 40 % des femmes enceintes !?
  • 3ème trimestre
  • lien avec l'œdème
  • régression spontanée dans les 2 semaines après l'accouchement
  • peut persister à un an (associé à début plus précoce) Padua et al, 2002
complications de l anesth sie r gionale 1
Complications de l'anesthésie régionale (1)
  • Fréquence ? Auroy et al., Anesthesiology 1997
  • n = 103 730 anesth. régionales
  • 0,9 p. 1000 (1/3 arrêts cardiaques, 2/3 neurologiques)
  • Nature des complications
  • liées au geste : méningite, abcès,

hématome épidural , radiculopathie

  • liées au produit :

- épilepsie ++

- infarctus médullaire

- polyradiculopathie, s. de la queue de cheval

complications de l anesth sie r gionale 2
Complications de l'anesthésie régionale (2)
  • un cas particulier : les céphalées
  • liées à une fuite de LCR
  • céphalées posturales +++
  • isolées sur le plan neurologique
  • cèdent spontanément, plus ou moins rapidement
  • si nécessaire blood-patch (60-90% de succès)
  • si atypies, discuter autres causes (TVC,…)

Stocks et al., Br J Anaesth 2000

grossesse et pilepsie 5 000 grossesses an en france chez des femmes pileptiques
Grossesse et épilepsie5.000 grossesses/an en France chez des femmes épileptiques

… l'épilepsie

sur la grossesse ?

- les anti-épileptiques

- les crises

Retentissement de …

… la grossesse

sur l'épilepsie ?

les anti pileptiques ae
"Classiques"

phénobarbital (Gardénal®)

valproate (Dépakine ®)

carbamazépine (Tégrétol ®)

phénytoïne (Dihydan ®)

ethosuccimide (Zarontin ®)

"Nouveaux"

lamotrigine (Lamictal ®)

gabapentine (Neurontin ®)

topiramate (Epitomax ®)

oxcarbazépine (Trileptal ®)

vigabatrin (Sabril ®)

tiagabine (Gabitril ®)

lévétiracétam (Keppra ®)

… l'épilepsie

sur la grossesse ?

Les antiépileptiques (AE)
retentissement des ae sur la grossesse
Retentissement des AE sur la grossesse
  • Les anti-épileptiques inducteurs enzymatiques réduisent l'efficacité de la contraception orale
  • Peu/pas d'incidence sur la fertilité

H >F, facteurs socio-économiques

  • Risque h de complications obstétricales (~ x 2)
  • retard de croissance IU (petit poids de naissance)
  • mort fœtale + périnatale
anti pileptiques ae et malformations 1
Anti-épileptiques (AE) et malformations (1)
  • Evaluation difficile

Intérêt des registres - EURAP

eurapinternational.org

  • Avec les AE classiques, risque x 2 (2-3% a6% à 8%)
  • Le risque augmente avec :

- association d'AE (1 AE : 3% a3 AE : 10%)

- la dose (Dépakine ®)

- les antécédents familiaux de malformation

d'après Kaneko et al., 1999

d'après Samren et al., 1999

anti pileptiques ae et malformations 2
Anti-épileptiques (AE) et malformations (2)

AE classiques

Type de malformations

  • Faciales (fentes labio-palatines)
  • Cardiaques

Gardenal® Dihydan®

  • Spina bifida

Dépakine® (x4) Tégrétol® (x 2)

  • Uro-génitales, digestives (hernie inguinale, hypospadias…)
  • Dysmorphies "mineures" cranio-faciales, squelettiques

spina bifida aperta, 17 sa

H. Leguern, Univ Rennes 1

anti pileptiques ae et malformations 3
Anti-épileptiques (AE) et malformations (3)
  • Risque moindre avec la lamotrigine (Lamictal ®) ?
  • Tx global de malformations congénitales majeures
  • Fente labio-palatine (8,9/1000)

Meador et al., 2006

retentissement des crises sur la grossesse
Retentissement des crises sur la grossesse
  • Crise (généralisée) isolée: risque surtout traumatique
  • État de mal : risque de mort foetale (hypoxie + acidose)
retentissement de la grossesse sur l pilepsie
Retentissement de la grossesse sur l'épilepsie
  • Modification de la fréquence des crises
  • augmentation : ~ 25% (surtout 1er trimestre, travail, 1er jour du post-partum)
  • réduction : ~ 25%
  • pas de modif. : ~ 50%
  • Causes possibles d'augmentation de fréquence
  • baisse taux plasmatiques des AE
  • rôle favorisant des oestrogènes
  • +++ facteurs non spécifiques : mauvaise observance, vomissements, troubles du sommeil
pilepsie et grossesse conduite pratique 1
Épilepsie et grossesse Conduite pratique (1)
  • Avant la grossesse
  • information
  • réduction du traitement si possible (monothérapie…), dose minimale efficace (VPA<1000mg/jr…)
  • choix du ttmt: nouveaux AE /ancien AE
    • Attention switch Lamictal (/Valproate)
  • Spéciafoldine® (5 mg/j, au moins 1 mois avant la conception)
pilepsie et grossesse conduite pratique 2
Épilepsie et grossesseConduite pratique (2)
  • Pendant la grossesse
  • prévention des crises (observance, sommeil)
  • Ne toucher à rien si ca va !
  • adaptation des doses en cas de crise
  • Spéciafoldine® (5 mg/j) les 3 premiers mois
  • dépistage des malformations (échographie, aFP,...)
  • vitamine K1 (20 mg/j) le dernier mois:
    • prévention de la maladie hémorragique du nouveau-né (J2-7)
    • AE inducteurs enzymatiques a déficit en facteurs de la coag. vit. K dépendants (mais risque des AE non démontré Kaaja et al, Neurology, 2002)
pilepsie et grossesse conduite pratique 3
Épilepsie et grossesseConduite pratique (3)
  • Travail et accouchement
  • pas de contre-indicationà l'anesthésie péridurale
  • Dans le post-partum
  • veiller à la poursuite du traitement AE
  • les taux d'AE peuvent remonter
  • allaitement maternel :

- non si polythérapie ou AE récent ?

- oui si monothérapie par AE ancien

  • précautions (vis-à-vis du bébé) si crises fréquentes
grossesse et scl rose en plaques
Grossesse et sclérose en plaques
  • La SEP en bref
  • prévalence ≈ 0,6 p. 1000 ; F/M ≈ 2/1 ; début entre 20 et 40 ans dans 70% des cas
  • poussées - progression
  • perte marche autonome ≈ 50% à 15 ans
  • Retentissement de la grossesse sur la SEP
  • ne modifie pas la fréquence globale des poussées
  • n'aggrave pas le pronostic fonctionnel à long terme
  • pas de retentissement de l'anesthésie péridurale
  • pas de données sur les formes progressives
grossesse et scl rose en plaques confavreux et al nejm 1998
Grossesse et sclérose en plaquesConfavreux et al., NEJM, 1998

Fréquence des poussées au cours de 227 grossesses menées à terme

grossesse et scl rose en plaques en pratique
Grossesse et sclérose en plaquesEn pratique
  • pas d'interaction déterminante entre SEP et grossesse
  • décisions en fonction :

- du risque d'invalidité à long terme

- de la qualité de l'environnement

- de l'indication d'un traitement par l'interféron βou par immunosuppresseur

Arrêt des ttmts immunosuppresseurs 3 mois avant la grossesse

  • pas de contre-indication à la péridurale
grossesse et migraine
Grossesse et migraine

La migraine en bref :

prévalence ≈ 12% ; F/M ≈ 3 à 4 ; rôle du cycle

  • Amélioration de la migraine dans la majorité des cas (70%)

- surtout 1er et 2ème trimestre

- surtout si crises liées aux règles

  • Parfois début en cours de grossesse (1er trimestre)
  • Rechutes fréquentes dans le post-partum
  • Diagnostic avec autres céphalées (thrombose veineuse cérébrale ++)
grossesse et migraine recommandations fda
Grossesse et migraine - Recommandations FDA

A : Aucun risque, études humaines contrôlées – B : pas de risque connu C : risque non exclu – D : risque existant (études humaines ou animal) X : contre-indication d'après Silbersein, 1997