diab te et grossesse l.
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Diabète et Grossesse. N Chabbert-Buffet , Endocrinologue Hôpital Tenon . DIABETE GESTATIONNEL. Physiopathologie du DG. Majoration de l  ’insulino résistance physiologique

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Presentation Transcript
diab te et grossesse
Diabète et Grossesse
  • N Chabbert-Buffet ,

Endocrinologue

Hôpital Tenon

physiopathologie du dg
Physiopathologie du DG
  • Majoration de l ’insulino résistance physiologique
  • Défaut d ’insulinosécrétion notamment post pic de glucose précoce : diminution d ’amplitude et retard du pic d ’insuline
insulino r sistance et grossesse

Insulino résistance et grossesse

Début de grossesse : augmentation de la sensibilité à l’insuline, et de la réponse insulinique au GLC : ANABOLISME MATERNEL

2ème et 3ème Trimestre : diminution de 50% de la sensibilité musculaire à l’Insuline et de 33% de la sensibilité périphérique à l’insuline

insulinor sistance facteurs hormonaux
Insulinorésistance : facteurs hormonaux
  • Rôle respectif mal connu des stéroïdes sexuels, de la GH, du cortisol, de l ’HPL.
  • Action anti-insuline ?
insulinor sistance facteurs mol culaires
Insulinorésistance : facteurs moléculaires
  • Voies de transduction de l ’insuline
  • TNF alpha
insulinop nie
Insulinopénie
  • Diminution de maturation de la proinsuline?
pourquoi depister
POURQUOI DEPISTER ?

Plus de 50% des femmes ayant présenté un DG développeront un diabète permanent dans les 10 ans (Sibai, 1994)

slide9

DEVENIR DE LA MERE APRES LA GROSSESSE DIABETIQUE

  • DIABETE GESTATIONNEL= FACTEUR PREDICTIF DE DNID

O’Sullivan et al Diabetes 1991;2:131

615 femmes

slide10

AVENIR DE L'ENFANT NE DE MERE DIABETIQUE

Etude Chez 1049 indiennes PIMA

(PETTIT D et al/ Diabetes 1985 ;34 (suppl.2):119 )

offsprings of:

known diabetics

220

Mean 2-h

post load

glucose

(mg/dl)

women with G  140 mg/dl

women with G < 140 mg/dl

200

180

160

140

120

100

80

Age (years)

5-9

10-14

15-19

slide11

AVENIR DE L'ENFANT NE DE MERE DIABETIQUE

Etude Chez 1049 indiennes PIMA

(PETTIT D et al/ Diabetes 1985 ;34 (suppl.2):119 )

offsprings of:

known diabetics

220

Mean 2-h

post load

glucose

(mg/dl)

women with G  140 mg/dl

women with G < 140 mg/dl

200

180

160

140

120

100

80

Age (years)

5-9

10-14

15-19

slide12

AVENIR DE L'ENFANT NE DE MERE DIABETIQUE

DIABETE A L'AGE ADULTE

1) Le DNID est une maladie à transmission essentiellement

maternelle : mères impliquées 2 fois plus souvent que les pères

(CODIAB Study, Diabetes 1994;43:63)

2) Indiens PIMA: % de DNID entre 20 et 25 ans:

- mère diabétique durant la gestation = 37%

- mère diabétique après la gestation = 8,6%

- père seul diabétique = 5%

(PETTIT et al. Diabetes 1988;37:622)

slide18

1999, EN FRANCE

  • 1 500 000 DIABETIQUES TRAITES (PAR INSULINE OU ADO)
  • 400 000 DIABETIQUES SOUS REGIME SEUL
  • 500 000 DIABETIQUES MECONNUS
diabete gestationnel une formidable opportunit de d pistage pr coce du dnid

Diabete gestationnel : une formidable opportunité de dépistage précoce du DNID

ne pas la gacher

pourquoi depister20
POURQUOI DEPISTER ?

Le DG augmente le risque de macrosomie fœtale

pourquoi depister21

GJ<5,5 et GPC<7,8

GJ>5,5 ou GPC>7,8

Effectifs

173 / 2809

22 / 228

6,2%

9,6%

Pourcentages

POURQUOI DEPISTER ?

Le BIA est plus souvent élevé en cas de DG.

BIA > 140 mm, Saint - Antoine 1995-96

pourquoi depister22
POURQUOI DEPISTER ?

Le DG augmente la morbidité foetale et maternelle au cours de la grossesse

pourquoi depister23
POURQUOI DEPISTER ?

Le DG pourrait augmenter la mortalité périnatale

Beischer, Melbourne, 79.000 grossesses dépistées :

(4595 enfants < mère avec DG ):

­ risque de mortalité périnatale

OR 1,53 (1,13-2,06)

achois australian carbohydrate intolerance study in pregnant women
ACHOIS (Australian Carbohydrate Intolerance study in pregnant women)
  • 1000 femmes
  • 24-34 SA
  • HGPO 75g Glycémie 2h après entre 7.8 et 11 mmol/l (1,40 et 2 g/l)
  • Groupe 1 : (n=490)

prise en charge diet, ASG 4 fois/j ,

GAL <5,5 mmol/l, GPP < 7mmoml/l,

insuline si besoin

  • Groupe 2 : (n=510)

aucun suivi spécifique

Crowther CA et al NEJM 2005;352:2477

achois devenir n nonatal

G1

G2

RR

p

Complications sévères (Décès, dystocie, Fracture, Lésion neurologique périphérique)

Tranfert en néonatologie

1%

71%

4%

61%

0,33

1,13

<0,01

<0,001

ACHOIS : «devenir » nénonatal

Baisse du poids de naissance (-145 g)

et de la macrosomie (-53%)

Crowther CA et al NEJM 2005;352:2477

achois devenir maternel

G1

G2

RR

p

Déclenchement

Césarienne

Prééclampsie

Dépression PP

39%

31%

12%

8%

29%

32%

18%

17%

1,36

0,70

0,46

<0,001

NS

<0,02

<0,001

ACHOIS : « devenir » maternel

Questionnaire qualité de vie pendant la grossesse

et en post partum meilleur dans le groupe 1

Crowther CA et al NEJM 2005;352:2477

qui d pister comment recommandations actuelles

Metzger et al.

systématique

1h après 50g > 7,8 mM

24-28 SA

Cousins et al.

systématique

1h après 50g > 7,2 mM

24-28 SA

Kappy

systématique

1h après 50g > 7,8 mM

24-28 SA

WHO

systématique

G au hasard > 8 mM ou GJ >6mM ou G2p75g>7,8 mM

Début du 3ème trim

Briese et al.

Si FDR

GJ>4,4 ou G1p50>7,5 mM

Non spécifié

ACOG

Atcd DG

1h après 50g > 7,2 mM

24-28 SA

ALFEDIAM

Si FDR

1h après 50g > 7,2 mM

24-28 SA

ADA

Si FDR

1h après 50g > 7,8 mM

24-28 SA

Qui dépister ?Comment?Recommandations actuelles
qui d pister recommandations actuelles
Qui dépister ?Recommandations actuelles
  • Pour l’ALFEDIAM, dépistage si BMI>27, glycosurie, atcd de DG ou MFIU ou macrosomie, atcd famx
  • Pour l’ADA, dépistage si BMI>27, âge>25 ans, atcd famx de diabète, origine asiatique, africaine, hispanique ou du Pacifique
  • Pour l’US et la Canadian Task Force, pas de recommandations car données insuffisantes

Vogel et al. EJOG 2000

qui d pister en pratique a change quoi

Age > 25 ans

82,2%

BMI > 27

22,4%

Origine à risque

7,4%

Antécédents familiaux

7,7%

Au moins un élément

90,1%

Qui dépister ?En pratique, ça change quoi ?

Si on applique les critères de l’ADA à cette population, on laisse passer 3% des DG mais on dépiste 90% des patientes.

comment d pister
Comment dépister ?
  • Test de O’Sullivan : 50 g de glucose à jeun ou non, glycémie H 1
  • Confirmation du test par HGPO : 100 g de glucose à jeun glycémies HO H1 H2 H3

OU

  • HGPO 75 g à jeun glycémie H0 et H2
performances du o sullivan
Performances du O’Sullivan

DIAGEST, dépistage systématique par O’Sullivan (1995-1996)

  • 64% de dépistage effectif
  • 27,5% G après 50g > 7,2 mM
  • HGPO : 14% non faite

39% positive (9,7% de DG !)

47% négative

performances du o sullivan32
Performances du O’Sullivan

Jimenez-Moleon, Acta OG Scand, 2000

Etude rétrospective sur 2574 grossesses

  • 76% dépistage effectif
  • 15% G 1h après 50g > 7,8 mM
  • 22% confirmés par HGPO (3,3 % de DG)
  • VPP du test à 50g augmente si FDR
description du test 75g
Description du test à 75g

Définitions OMS, basées sur une glycémie à jeun (GJ) et 2 h après 75 g de glucose (GPC):

1985 :

Diabète : GJ ³7,7 mM et/ou GPC ³11 mM

Intol au G : GJ <7,7 mM et 7,7 <GPC <11 mM

1998 :

Diabète gestationnel GJ³7 mM ou GPC³7,7 mM

description du test 75g34
Description du test à 75g
  • Corrélé à la morbidité fœtale
  • Corrélé aux résultats de l’HGPO à 100g
  • Permet le dépistage et le diagnostic en un temps
  • Mieux toléré qu’une HGPO à 100g mais,… moins qu’une glycémie unique après 50g
choix d une valeur seuil pour 75g
Choix d’une valeur seuil pour 75g

HAPO study (Hyperglycemia and Adverse Perinatal Outcome)

  • Etude d’observation sur 16 centres dans 10 pays (25 000 grossesses sur 5 ans)
  • Dépistage systématique à 24-32 SA par 50g puis HGPO ou GJ et G2ap75g. Résultats non communiqués sauf si GJ>5,8 ou GPC>11
  • Prélèvement systématique à 37 SA, communiqués seulement si diabète sévère
  • Si signes d’appel de DG, dépistage pendant la grossesse et résultats donnés si GPC>8,9
  • Suivi obstétrical non protocolé
choix d une valeur seuil pour 75g36
Choix d’une valeur seuil pour 75g

Critères d’évaluation :

  • taux de césariennes
  • taux de macrosomie
  • insuline fœtale et peptide C au cordon
  • hypoglycémie néonatale (dextros sytématiques)
  • autre morbidité

Y a-t-il un continum ou une valeur seuil ?

Inclusions 2000-2002, résultats 2003-2004

crit res de diagnostique du diab te gestationnel

ADA/

ALFEDIAM

ADA

OMS

G0

mg/dl

95

95

126

G1h mg/dl

G2h mg/dl

180

155

180

155

-

140

G 3h

140

-

-

Critères de diagnostique du Diabète gestationnel
conclusions
Conclusions
  • Dépistage systématique du DG entre 24 et 28 SA
  • test à 50 g
  • si glycémie post charge >1.30 g/l (7.2 mmol/l
  • HGPO 100 g

à jeun 1h 2h 3h

> 0,95 > 1,80 > 1,55 > 1,40

DIABETE

diabete gestationnel39
Diabete gestationnel

après le dépistage:

  • CS diabétologique en urgence
  • CS diététicienne le même jour
  • éducation à l'ASG le même jour, 6/j, prêt lecteur

réévaluation à 3-5 j

délai dépistage décision insuline : 7j

consultation diab tologique
Consultation diabétologique
  • Complications au cours de la grossesse
  • Devenir à long terme
  • Notion de physiopathologie, intérêt du régime fractionné, et des horaires réguliers
consultation di t tique
Consultation diététique
  • Notions de physiopathologie
  • Régime fractionné : 3 repas, 3 collations
  • Adapté aux habitudes
  • Index glycémique
slide42

Classification des aliments selon leur index glycémique (d'après Jenkins et coll.)

référence : pain de mie blanc= 100

objectif
Objectif
  • A JEUN < 0,95 g/l
  • Post prandial (2h) <1,20 g/l
diabete gestationnel46
diabete gestationnel
  • régime seul, cycles glycémiques parfaits, alléger +/- l'auto surveillance
  • sinon mise à l'insuline (en milieu H)
  • contrôles glycémies veineuses et capillaires simultanées régulièrement
  • CS diabéto tous les mois en alternance avec CS gynéco (soit 1/15j)
nouvelles insulines autoris es pendant la grossesse
Nouvelles insulines autorisées pendant la grossesse
  • Jusque là Actrapid = insuline « native » 6h
  • NPH = insuline associée à de la Protamine Neutre selon le procédé de M Hagedorn 12h
  • Actuellement les insulines sont modifiées génétiquement pour modifier leur cinétique de résorption cutanée notamment
nouvelles insulines autoris es pendant la grossesse50
Nouvelles insulines autorisées pendant la grossesse
  • Insuline ultrarapide 2h action immédiate
  • Novorapid®
  • Novomix 30 (50, 70)
  • Insuline semi lente (12 à 24h)
  • Lantus®
accouchement
Accouchement
  • Sous insuline IVSE : euglycémie foetale
  • Arrêt dès la délivrance
diabete gestationnel cs post natale
Diabete gestationnel CS post natale
  • charge orale de 75g
  • (GAJ<1,26gl, 2h post charge < 2 g/l)
  • DG = FDR DNID
  • prévention
  • dépistage annuel
  • prochaine grossesse
  • poids de l'enfant, risque DNID à long terme
slide55

PERIODE CRITIQUE DU DEVELOPPEMENT

maturation du pancréas

développement staturo pondéral

Organogénèse

Développement SNC

ANOMALIES POSSIBLES LIEES AU DIABETE MATERNEL

macrosomie

diabète et obésité

à l'age adulte

malformations congénitales

anomalies neuro psychiques

DID OU DNID

DIABETE GESTATIONNEL

début

milieu

fin

(d'après FREINKEL, courtoisie du Pr F Duron)

avant la grossesse
Avantla grossesse
  • Programmation
  • HbA1C<6.5% (soit 2 mois d’équilibre)
  • Bilan complications
  • DNID sous ADO : mise à l ’insuline
  • DID : optimisation du schéma
  • Autosurveillance : 6/j
slide57

Avantla grossesse

ancienneté du diabète?

  • FO
  • microalbuminurie des 24 h, créatinine
  • ECG +/- explorations
  • TA (14/8)
  • neuropathie (hypo TA tachycardie)
n phropathie et grossesse mauvaise adaptation
Néphropathie et grossesse: mauvaise adaptation
  • augmentation du DFG de 50% pendant la grossesse normale
  • augmentation dans 1/3 des G avec nephropathie
  • stable 1/3
  • diminuée 1/3
n phropathie et grossesse complications
Néphropathie et grossesse: complications

Kitzmiller Obst Gynecol Clin North Am 1996;23:173

n phropathie et grossesse
Néphropathie et grossesse
  • IRC préterminale : dialyse et/ou transplantation avant grossesse
  • HTA non controlée : avertir du faible taux de grossesse à terme
  • traitement : TA 13/8.5
  • retinopathie
grossesse et r tinopathie
Grossesse et rétinopathie
  • 20 à 27% des diabétiques jeunes
  • > 50% de RD bas stade après 15 ans de Db
  • 1ere cause de cécité en F (6000/an)
  • stades de gravité

background (anevrysmes)

préproliférante (ischémie)

proliférante (néovaisseaux)

r tinopathie et grossesse
Rétinopathie et grossesse
  • Moloney et al Am J Oph 1982

15% d'apparition pendant grossesse

29% d'aggravation

regression post partum

  • Chang et al DIEP study Diabetes 1985

6,7% aggravation si peu sévère

30% si modérée

  • normalisation rapide Gly, HTA

!

rd prolif rante complications obst tricales
RD proliférante: complications obstétricales
  • Reece et al J Reprod Med 1994

20 grossesse RD ++,10% FCS, 5% MFIU

12% macrosomes, 24% hypotrophes

18% malformations, 23% hypoG

laser 45% av, 60% pdt, 65% ap

  • Klein et al J Diab Compl 1988:

28 grossesses, 13% complications foetales si RD peu sévère vs 43% si sévère (p<0,001) (tabac HTA age etc =O)

slide64

Rétinopathie et grossesse

  • bilan avant Grossesse +++

FO et angio si besoin

photocoagulation

  • pendant la grossesse

FO/3 mois au moins, angio (toxicité?)

laser si besoin

  • accouchement ?
  • bilan post partum +++
coronaropathie neuropathie

CORONAROPATHIENEUROPATHIE

Neuropathie végétative : gastroparésie

sch ma th rapeutique et surveillance
Schéma thérapeutique et surveillance
  • Insulinothérapie optimisée
  • Alimentation fractionnée : au minimum colllation soir (limite la cétose de jeune)
  • 6 glycémies capillaires au moins + glycémie veineuse/mois + BU au réveil
  • HbA1C
  • FO 6 mois
  • TA Protéinurie
risques de l insulinotherapie optimis e
Risques de l ’insulinotherapie optimisée
  • HYPOGLYCEMIE
  • ACIDOCETOSE (panne de pompe)
pompe a insuline
POMPE A INSULINE ?

Groupe 1 : DID Pompe < 15 SA (n = 36)

Groupe 2 : DID Pompe >15 SA ou insuline x3/j (n=45)

Biais :Groupe 1 : diabètes plus sévères, 1ère CS plus précoce

Aucune différence de complications maternelles ou fœtales entre G1 et G2

Allouche et al. J Gyn Obst Biol Reprod 1994

pompe a insuline73
POMPE A INSULINE ?

Groupe 1: DID, pompe .

Groupe 2: DID, insuline conventionnelle

Biais: G1 secteur privé, meilleur équilibre en début d ’étude, groupes non appariés.

Pas de différence / équilibre glycémique, durée d’hospitalisation périnatale, morbidité périnatale.

Leveno et al. Diab Res Clin Pract 1988.

pompe vs insuline discontinue
Pompe VS Insuline discontinue
  • Diabètiques type 1, 1990-2000.
  • pompe sous cutanée (n=25)
  • insuline discontinue (n=68)
  • équilibre glycémique(GAJ, GPP 1h, HbA1C)
  • terme et voie d ’accouchement
  • complications maternelles
  • complications foetales

Lapolla et al Acta Diabetol 2003

pompe vs insuline discontinue75
Pompe VS Insuline discontinue
  • Patientes sous pompe: fréquence de rétinopathie et de neuropathie clinique plus élevée.
  • Pas de différence significative des éléments évalués entre les deux groupes, corrélés au niveau d ’équilibre.
  • « pompe utile chez les patientes posant des problèmes d ’équilibre »

Lapolla et al Acta Diabetol 2003

map et did
MAP et DID

Effet hyperglycémiant des bêta-mimétiques démontré

Van Lierde, JGOBR 1982

7 patientes DID traitées par ritodrine IV (31-36 SA)

Glycémie moyenne : 1,40 +/- 0,34 2,12 +/-0,56 g/l

Malgré une augmentation de 50% des doses d’insuline

  • 2 cas de cétonurie modérée
  • 2 cas d’acidocétose avec anomalies transitoires du RCF
map et did77
MAP et DID

Préférer les inhibiteurs calciques :

  • Agissent directement sur la cellule musculaire lisse en inhibant la contraction
  • Efficacité au moins équivalente à celle des bêta-mimétiques
  • Absence d ’effets secondaires cardiaques
  • Absence de troubles de la glycorégulation
map et did78
MAP et DID

Maturation pulmonaire fœtale

L’insuline inhibe la synthèse du surfactant en:

  • Diminuant l’incorporation des AG précurseurs de la phosphatidylcholine
  • Inhibant la production de SPA et SPB par les pneumocytes fœtaux

Abaissement des taux de corticoïdes et hormones thyroïdiennes dans le plasma et le LA des fœtus de mère diabétique (rat)

map et did79
MAP et DID
  • Insuline et cortisol = facteurs transcriptionnels sur les gènes de protéines du surfactant (interaction probable)
  • Pas d’indication à une corticothérapie systématique pour contrebalancer le risque lié à l’hyperinsulinisme
  • Si diabète bien équilibré, pas plus de MMH
  • Traiter uniquement si risque de grande prématurité
did mode d accouchement
DID – Mode d’accouchement
  • L’accouchement doit être le plus proche possible du terme.
  • Il doit survenir si possible dans une période d’équilibre glycémique
  • La prise en charge néonatale immédiate est nécessaire pour prévenir les hypoglycémies et dépister les hypocalcémies.
did mode d accouchement81
DID – Mode d’accouchement
  • 85% des dystocies des épaules surviennent chez des enfants de plus de 4250g (Kjos 93)
  • Mais chez la femme non diabétique, en cas d’EPF>4250g, il faut 4000 césariennes systématiques pour éviter 1 plexus brachial
  • Chez la diabétique, en terme de coût, il faut césariser si EPF > 4500g, sûrement pas si EPF<4000g. Entre les 2 ??
apr s la grossesse
Après la grossesse
  • traitement
  • allaitement
  • contraception
  • bilan post natal diabétologique complet
slide84

Traitements du diabète de type 2

insulinosécréteurs

b

Insuline

hépatocyte

myocyte

adipocyte

GLC

Inh a glucosidase

insulinosensibilisants

antidiab tiques oraux et grossesse rcp
Antidiabétiques oraux et grossesse : RCP
  • Biguanides : contre indication relative
  • Diones: contre indication absolue
  • Sulfamides : contre indication absolue
  • Glinides : contre indication absolue
biguanides
Biguanides
  • Pas de tératogénicité animale ou humaine (pharmacovigilance)
  • études de cohorte ou rétrospectives sur le SOPK: pas de tératogénicité,

FCS

DG

Jakubovicz DJ et al JCEM 2002,

Nestler JE Fertil Steril 2002,

Glueck CJ Fertil Steril 2002, Glueck CJ Fertil Steril 2001

biguanides88
Biguanides

Risque d ’acidose lactique

  • favorisé par insuffisance respiratoire, cardiaque ou rénale
  • mortalité 50%
biguanides89
Biguanides
  • Etude rétrospective

Hellmuth E Diabet Med 2000

sulfamides
Sulfamides
  • Tératogènes
  • risque d ’hypoglycémie

composés de première génération à forte dose, fort passage placentaire

composés actuels plus faible dosage,

passage placentaire faible

sulfamides91
Sulfamides
  • Augmentation de la production d ’insuline +20% à 30% en moyenne

SUR1

Ca++

ATP

K+

Insuline

sulfamides vs insuline
Sulfamides vs insuline
  • 11 à 33 SA
  • prospective randomisée, stratification < ou > 20 SA
  • pas de différence /
  • macrosomie,
  • anomalie fœtale,
  • hospitalisation en réanimation NN, pathologie respiratoire NN, hypoglycémie NN

Langer NEJM 2000

biguanides93
Biguanides
  • Etude rétrospective

Hellmuth E Diabet Med 2000

en pratique aujourd hui
En pratique aujourd ’hui
  • Grossesse débutée sous ADO (sulfamides ou biguanides) : pas d ’indication ITG en absence d ’anomalie fœtale échographique
en pratique aujourd hui95
En pratique aujourd ’hui

Diabétique de type 2 avant la grossesse, quand faut il mettre sous insuline ?

  • patiente sous biguanides seuls avant la grossesse +équilibre parfait : mettre sous insuline en début de grossesse
  • autres cas : insuline préconceptionnelle
pour l avenir
Pour l ’avenir
  • Biguanides la première moitié de la grossesse?
  • Sulfamides en deuxième moitié de grossesse?
  • Études complémentaires
  • validation par les autorités de santé